Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2021

В настоящее время к психозу относят состояние, включающее глубокие нарушения самоощущений и собственной связи с миром ² , что перекликается с ранними определениями шизофрении, где ее характеризовали как фрагментацию мыслей, эмоций и желаний ¹ . Несмотря на эндемичность психоза ³ , все еще неясно, как операционализировать и оценить процессы, которые лежат в основе таких изменений самовосприятия и подпитывают их.
Одна из сложностей эмпирического изучения обусловлена тем, что ощущение самого себя, с учетом его интимности, непосредственности и неуловимости, измерить совсем непросто. Из обоснованных оценок, например, странностей и расстройств мышления, предвзятости в рассуждениях или неточности суждений, нельзя понять, насколько иначе люди в обострении психоза ощущают собственные цели, возможности и жизненные траектории ⁴ .
Тем не менее можно оценить процессы, составляющие основу субъективных нарушений, которые характеризуют психоз. Самоощущение каждого человека выстраивается путем интеграции опыта. Осознание себя как части мира создается из отдельных переживаний, которые активно складываются в более масштабное ощущение, где подпитывают друг друга смыслом ² .
В одном из исследовательских направлений предположили, что метапознание – это процесс, нарушение которого может привести к изменениям самоощущения при психозе ² . В разных дисциплинах под метапознанием понимают осознание собственных мышления и поведения, а также способность контролировать и модифицировать последнее ⁵ . Если рассматривать субъективные переживания во время психоза с точки зрения интегративной модели, метапознание будет представлять собой активности, варьирующие от осознания отдельных когнитивных, эмоциональных и телесных переживаний до синтеза этих переживаний в более масштабное осознание себя, других и собственного места в сообществе ⁴ .
В такой интегрированной модели метапознание выходит за рамки изолированных суждений и включает процессы, позволяющие осознавать и осмысливать опыт в контексте социальных и межличностных взаимодействий ⁶ . Это позволяет людям в конкретный момент времени осознавать себя, других и возникающие задачи, необходимые для адаптации и контакта с окружающими ² .
Из этой модели удалось вынести несколько аспектов, позволивших значительно продвинуться в понимании психоза. Во-первых, вместе с ней разрабатывали инструмент для оценки способности к метапознанию как непрерывной переменной: Шкалу оценки метапознания (сокращенную) – MAS-A ⁴ . Она позволяет дифференцировать метакогнитивные способности исходя из ориентации на собственную персону, других, свое сообщество и применение метакогнитивных знаний. Для каждого из этих четырех аспектов составлены субшкалы. Более высокие показатели в рамках той или иной субшкалы указывают на ощущение, выстроенное с учетом более интенсивной интеграции данных, тогда как более низкие результаты говорят о большей фрагментации переживаний ⁴ .
Благодаря психометрическим возможностям MAS-A у ученых по всему миру появилась возможность проводить количественные исследования субъективных переживаний ^2,4,6 . В сравнении со здоровыми членами контрольной группы относительно большие метакогнитивные дефициты наблюдали у взрослых с различными диагностированными фазами психоза, людей с соматическими нарушениями и остальных испытуемых с менее серьезными патологиями.
В упомянутых исследованиях освещается, как люди ощущают себя, пытаясь осмыслить, что с ними произошло и чего им хочется. Из этих работ можно узнать, например, что многие люди с психозом способны различать отдельные телесные, когнитивные и эмоциональные состояния, но с трудом составляют целостное самоощущение, где эти переживания тесно связаны друг с другом. Следовательно, нам выпал шанс дименсионально измерить опыт фрагментации, который может помешать человеку ощутить себя активным участником всего происходящего с целостными возможностями и целями.
Связь этих изменений с нарушениями в повседневной жизни подтверждается эмпирическими выводами о том, что в рамках психоза более глубокие метакогнитивные дефициты ассоциированы с параллельным потенциальным ухудшением психосоциального функционирования, включая поведение в социуме, негативные симптомы и связанную с ними внутреннюю мотивацию. Также исследования показали, что изменения метапознания сопровождаются нарушениями других сфер функционирования ² .
Эта работа позволит еще больше продвинуться в изучении нашей темы, так как она выходит за рамки простого признания новой переменной, влияющей на психосоциальное функционирование при психозе. Современные исследования подтвердили, что психоз зарождается под действием сложных комплексов социальных и биологических факторов и подпитывается ими ⁷ . Метапознание не только позволяет изучать психоз как многогранное явление, но и позволяет взглянуть на лежащий в его основе процесс, объединяющий социальные, биологические и психологические феномены в гибкую сеть с любым количеством возможных исходов.
Согласно недавнему сетевому анализу ⁸ , в сложном комплексе неоднородных нейрокогнитивных доменов и симптомов психоза маяком могут оказаться метакогнитивные способности. В подобной сети способности к метапознанию могут серьезно повлиять на исход, но не напрямую, а как активное связующее звено между различными биопсихосоциальными элементами. Таким образом, метапознание позволяет получить более детальную картину сил, формирующих психоз, от генетики и основных мозговых функций до социально-политических аспектов, феноменологии личного страдания, биографии и возможностей человека с диагнозом психоза.
Наконец, наверное, самое очевидное: если из-за нарушений метапознания человек теряет способность осознавать и обрабатывать переживания, которые сопровождают психоз, лечение, направленное на устранение таких дефицитов, может открыть уникальные пути к восстановлению. Здесь есть простор как для применения общих принципов лечения, ориентированного на выздоровление (концепция «recovery»), так и для разработки новых подходов к лечению.
Согласно исследованиям метапознания в контексте общих элементов recovery-концепции, чтобы пациент мог лучше осознать свое психотическое состояние и научиться справляться с ним, лечение скорее должно носить интерсубъективный характер и подчеркивать суммарное осмысление, а не ставить на первое место клинико-ориентированные подходы с облегчением симптомов и приобретением навыков ² .
Существует интервенция, разработанная на основе конкретно этой работы, – терапия метакогнитивного прозрения и инсайта (MERIT), представляющая собой интегративную методику, чувствительную к состоянию метакогнитивных способностей пациента и направленную на поощрение таких способностей с течением времени ⁶ . Пока эмпирические данные поддерживают эту операционализированную методику, которая служит примером инновационного подхода, направленного на индивидуальную работу с потерей самоощущения и поддерживающего самостоятельное восстановление.

Перевод: Василенко Е.Е. (г. Челябинск)
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (г. Санкт-Петербург)

Lysaker P, Hasson-Ohayon I. Metacognition in psychosis: a renewed path to understanding of core disturbances and recovery-oriented treatment. World Psychiatry. 2021;20(3):359-361.

DOI:10.1002/wps.20914