Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2021

Чтобы некая сфера развивалась в долгосрочной перспективе, она должна четко отличать свои цели от своих стратегий, так чтобы новые стратегии могли быть приняты, когда прогресс застопорится в важных областях. Такова текущая ситуация в современной науке и практике в области психического здоровья. Практически по всем показателям заболеваемость и распространенность проблем психического здоровья растет во всем мире, а наши подходы по достижению улучшения ставятся под сомнение. Депрессия сегодня является основной причиной инвалидности во всем мире ¹ , а показатели распространенных психических расстройств стремительно растут, особенно среди молодежи ² .
В то же время биомедицинские методы лечения становятся более общими, но не более специфичными, а улучшения размера эффекта как для психосоциальных, так и для биомедицинских вмешательств минимальны или отсутствуют ³ . Беспокойство по поводу побочных эффектов и нарушения физиологических процессов стимулируются за счет длительного и частого использования общих классов психоактивных препаратов ⁴ . Полное геномное картирование сотен тысяч человек не подтверждает ведущую роль генов в этиологии большинства психических расстройств ⁵ .
В контексте данных вызовов для этой области будет разумно переориентироваться на свою цель. Если это произойдет, то в настоящее время имеется большой объем работы для ориентации нового стратегического подхода.
Наука о вмешательствах в психиатрии давно стремится к пониманию человеческого страдания, основанному на определении функционально важных процессов этиологии, развития, поддержания и изменений, чтобы потом помочь отдельным клиентам достичь своих целей с помощью целенаправленных и эмпирических проверенных методов, учитывающих особенности человека. Эта долгосрочная цель научного анализа подразумевалась во всей области психического здоровья на протяжении десятилетий, но стратегии для достижения этой цели различались в разных дисциплинах и эпохах. Временами эти стратегии скрывали эту конечную цель настолько выраженно, что исследователи и поставщики услуг практически забыли, почему существуют общепринятые практики.
В этой статье мы кратко рассмотрим историю исследований и практической программы когнитивной и поведенческой терапии (КПТ). Как когнитивное, так и поведенческое направление КПТ начинали с ориентации на конкретного человека, ориентации на процесс, которая вновь стала центральной, поскольку идея о том, что психические расстройства могут быть классифицированы на отдельные, дискретные категории, была в значительной степени опровергнута. Этому переходу способствовала так называемая "третья волна" КПТ, которая затронула ряд новых лежащих в основе процессов изменений.
Область, вероятно, готова к переходу к личностно ориентированным, основанным на доказательствах моделям лечения, которые нацелены на основные процессы изменения, базирующиеся на поддающихся проверке теориях вместо латентных признаков болезни, которые передаются доказательными протоколами. Альтернативная аналитическая повестка может помочь нашей области решить свою главную задачу более эффективно.

МОДЕЛЬ ЛАТЕНТНОГО РАССТРОЙСТВА В ПСИХИАТРИИ

В традиционной психиатрической нозологии высказываемые переживания и наблюдаемые характеристики индивидуума организуются в "синдромы", которые определяют его/ее ментальное расстройство. Синдром – это набор специфических и не специфических признаков и симптомов, которые имеют тенденцию к совместному проявлению. Совокупно они рассматриваются как проявление латентного расстройства. Предполагается, что люди имеют один и тот же синдром, потому что эти наборы признаков и симптомов вызваны одними и теми же основными этиологическими причинами, выражающимися в характерном последовательном течении, которое может быть изменено известными способами. Это отражено в нашем повседневном языке. Например, мы часто говорим, что у человека "депрессия" или что он "страдает от тревожного расстройства", так же, как кто-то "болен гриппом" или "страдает диабетом".
Синдромальная стратегия является топографической в том смысле, что она максимально нацелена на имеющиеся различия, но при этом ее цель функциональная. Есть надежда, что сосредоточенность на признаках и симптомах в конечном итоге приведет к полезным полноценным категориям, которые "рассекут природу по ее шву" (фраза, приписываемая Платону), раскрывая механизмы возникновения, развития, поддержания и изменения заболеваний. Если эти процессы будут выявлены, то лечение может быть направлено на лежащие в основе болезни, более эффективным образом.
«Клиническая полезность» диагностических категорий – это прагматический принцип, который оправдывает всю концепцию нозологических классификаций. В DSM-5 четко сформулирована конечная цель: «Диагноз психических расстройств должен иметь клиническую полезность: он должен помогать врачам определять прогноз, планы лечения и потенциальные результаты лечения своих пациентов» ⁶ . Предположение, на котором основана эта стратегия, заключается в том, что совокупность признаков и симптомов отражают сходные скрытые процессы заболевания. Если такие процессы существуют, но могут приводить к множеству форм, или множество процессов могут привести к сходным формам, то синдромальная стратегия не будет клинически полезной, потому что в таких случаях топография плохо связана с лежащими в основе процессами. Если процессы изменения нормальные, то они так же не могут адекватно объяснить болезнь. Старение, например, само по себе не признается болезнью, хотя многие процессы старения известны.
Более ранние версии DSM преследовали модели латентных процессов болезни более целенаправленно, принимая теории и принципы, которые были популярны в то время, и затем связывая категоризацию с этими идеями. Первые два издания DSM были в значительной степени основаны на психоаналитической теории. До DSM-III предполагалось, что психические рас стройства коренятся в глубоко устоявшихся конфликтах, которые необходимо выявить и разрешить. На метатеоретическом уровне эта точка зрения полностью соответствует латентной модели болезни.
В последнее время психодинамически ориентированные клиницисты попытались воскресить эту стратегию с представлением о том, что расстройства личности лежат в основе всех психических расстройств. Чтобы дополнить DSM, психодинамически ориентированные клиницисты разработали Психодинамическое диагностическое руководство (ПДР-2) ⁷ . Его цель – описать людей относительно их личностных характеристик, адекватности их психического функционирования, и паттернов формирования симптомов, которые они могут демонстрировать, с особым вниманием к тому, как они переживают эти симптомы.
В ПДР-2 предполагается, что расстройства заложены в структуре личности клиента и проявляются способами, которые варьируют в зависимости от функциональных возможностей каждого человека. Это также полностью соответствует латентной модели болезни.

ЭРА ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

В то время, когда DSM только зарождалась, альтернативная модель оказала значительное влияние. Первое поколение (или "волна") поведенческой терапии было направлено на решение психологических проблем на основе идиографического применения поведенческих принципов к конкретным случаям. Соглашаясь с тем, что частные события являются законными объектами научного анализа, скиннеровский бихевиоризм подчеркивал, что на наблюдаемых и поддающихся количественному измерению моделях поведения их роли в изменении окружающей среды, частично основываются на убеждении, что открытое поведение, мысли и чувства являются отражением одних и тех же наборов явных случайных событий. Например, утверждалось, что один и тот же аверсивный опыт может привести к страху, мыслям об этой болезненной ситуации, или к открытым попыткам избежать ее ⁸ . Все эти психологические действия считались проявлением одних и тех же механизмов, и, хотя все они утверждались научно легитимными ⁸ , не требовалось проводить более сложную работу по рассмотрению частных переживаний для анализа поведения. Метафорически, Скиннер открыл дверь для научного анализа мыслей и чувств, но не дал никаких оснований для того, чтобы войти в нее.
Такой принцип функционального анализа, как «прямая контингентность», все еще существует в прикладном анализе поведения, который используется в основном у детей с нарушениями развития. Ранние поведенческие терапевты добавили необихевиоральные принципы, взятые из ассоциативного и социального обучения к скиннеровским оперантным принципам в попытке понять человеческие проблемы ^8-15 .
Для обоих этих направлений поведенческой терапии и прикладного анализа поведения, традиционные диагностические категории были абстрактными понятиями с малоизвестной практической целью. Вместо этого ранние поведенческие терапевты считали, что диагноз должен быть связан с индивидуальным применением научно обоснованных принципов обучения, что приводит к выбору прикладных методов, которые были четко определены и эмпирически проверенны. Эта двойная приверженность показана в знаменитом определении поведенческой терапии Franks и Wilson как терапия, состоящая из вмешательств, связанных с «операционально определенной теорией обучения и соответствием хорошо установленным экспериментальным парадигмам» ¹³ .
Разделения, существовавшие между поведенческой терапией и анализом поведения, были нивелированы их общим разочарованием – избытком психоаналитического мышления и диагностических стратегий, основанных на нем. Eysenck и Rachman выразили это следующим образом: «Нет невроза, лежащего в основе симптома, а есть просто симптом сам по себе. Избавьтесь от симптома, и вы избавитесь от невроза» ¹⁴ . Поведенческие терапевты всех направлений серьезно относились к изменению целевого поведения, а не сомнительных конструктов болезни ¹⁵ . Опасения психоаналитиков по поводу повторного появления симптомов из-за лежащих в основе конфликтов ¹⁴  в основном не оправдались ^16,17 .
Многие из принципов обучения были выявлены в ходе интенсивных лабораторных исследований небольшого числа людей или животных. Такое происхождение дела позволило специалистам поведенческой терапии сохранить фокус на естественной для клиницистов аналитической программе: применении знаний к конкретным людям с целью анализа и лечения, которые улучшат их результаты. Ранняя поведенческая терапия всегда была в значительной степени ориентирована на человека. Рассмотрим формулировку G.L. Paul’ом одного из наиболее широко обсуждаемых вопросов, которым руководствуются исследователи психологических вмешательств: «Какое лечение является наиболее эффективным для данного человека с этой конкретной проблемой, при каких обстоятельствах, и как это происходит?» ¹⁸ .
Этот вопрос побудил клинических исследователей принять новый научный подход к терапевтическому вмешательству. В частности, вопрос Paul был направлен на эмпирическое обоснование лечения в конкретных областях психологии, которые соответствуют потребностям индивидуума на основе известных процессов развития, поддержания и изменения. В отличие от традиционной психиатрической нозологии, не предполагается наличие латентных заболеваний – вовлеченные процессы могут быть относительно нормальными, и только их сочетание или контекстуальная чувствительность могут быть патологическими. Несмотря на эти различия в предположениях, не следует упускать из виду, что на более глубоком уровне существует общий интерес к определению клинически полезных процессов, которые объясняют происхождение, развитие, поддержание и изменения при заболевании.
Определение, данное Franks и Wilson, показывает, насколько сильно ранняя поведенческая терапия опиралась на принципы обучения, особенно взятые из исследований животных ¹³ . Это утверждение содержит стратегическое предположение, что поведенческие принципы, которые применимы к животным, представляют собой относительно адекватный начальный набор принципов, из которого можно построить функциональный анализ, объясняющий человеческое поведение и переживания.
Развитые теории человеческого познания и эмоций только формировались, но к концу 1970-х годов ограничения, связанные с прямым контингентным подходом, заставили обратить на них внимание. В то время как поведенческая терапия начала открываться для более широкого спектра процессов, которые могут объяснить психопатологию, система DSM-III и поток финансирования, который она высвободила, начали привлекать внимание исследователей КПТ и разработчиков лечения. Это оказало значительное влияние на стратегическое видение традиции.

ВТОРАЯ ВОЛНА КПТ

Из всех подходов к психологическому лечению, КПТ наиболее тесно связана с психиатрической нозологией по систематике DSM/МКБ, хотя традиция, из которой она произошла была идиографической и ориентированной на процесс, и все равно предполагала наличие латентных заболеваний. Эта диалектика до сих пор является источником значительных споров в рамках КПТ.
Основное положение второй эры (или "второй волны") КПТ, пионерами которой были A.T. Beck и A. Ellis, заключается в том, что дезадаптивные когниции способствуют поддержанию эмоционального дистресса и поведенческих проблем ^19,20 . Согласно модели Beck, эти дезадаптивные когниции включают общие убеждения, или схемы, о мире, себе и будущем, порождающие конкретные и автоматические мысли в конкретных ситуациях ¹⁹ . Базовая модель предполагает, что терапевтические стратегии, направленные на изменение этих дезадаптивных когниций, приводят к изменениям в эмоциональном дистрессе и проблемном поведении.
Когнитивный подход позволил создать альтернативные интерпретации биологических моделей, но сильной стороной в эпоху DSM стало то, что они могли быть согласованы с медицинской моделью болезни. КПТ последовала за психиатрией, разрабатывая конкретные протоколы для синдромов с возможностью их проверки в рандомизированных контролируемых испытаниях. Исследование механизмов и процессов стало в некоторой степени второстепенным. Протоколы КПТ становились все более конкретными, направленными на определенные синдромы DSM в соответствии с моделью латентного заболевания.
В качестве примера можно привести историю о паническом расстройстве. Первоначальная концептуализация этого диагноза была основана на медицинской модели болезни, предполагающей существование отдельных и взаимоисключающих синдромов с присущей им органической этиологией и специфическими показаниями к лечению ^21,22 . D.M. Clark представил свою когнитивную модель, ссылаясь на биологические исследования, когда он писал: «Парадоксально, но когнитивную модель панических атак легче всего представить при обсуждении работ сфокусированных на нейрохимических и фармакологических подходах к пониманию паники» ²³ .
Модель Clark объясняет панические атаки как следствие «катастрофической», неправильной интерпретации определенных телесных ощущений, таких как учащенное сердцебиение и одышка ²³ . Примером такого катастрофического мышления может служить случай неправильной интерпретации, когда здоровый человек воспринимает учащенное сердцебиение как свидетельство приближающегося сердечного приступа. Порочный круг когнитивной модели предполагает, что различные внешние (например, поход в супермаркет) или внутренние (например, ощущения тела или мысли) стимулы вызывают состояние страха, если они воспринимаются как угрожающие: «Например, если человек считает, что с его сердцем что-то не так, он вряд ли будет воспринимать сердцебиение, которое провоцирует приступ, как нечто отличное от самого приступа. Вместо этого он, скорее всего, будет рассматривать и то, и другое как аспекты сердечного приступа или близкого к нему заболевания» ²³ .
Данная модель предполагала, что биологические переменные могут провоцировать приступ, вызывая физиологические изменения или усиливая пугающие телесные ощущения. Поэтому фармакологическое лечение может быть эффективным в снижении частоты панических атак, если оно уменьшает частоту телесных ощущений, которые могут вызвать панику, или если они блокируют телесные ощущения, которые сопровождают тревогу. Однако, если склонность пациента интерпретировать телесные ощущения не изменится, прекращение медикаментозного лечения будет связано с высокой частотой рецидива.
Эта модель имеет эмпирическую поддержку, и когнитивное содержание достоверно влияет на синдромальные признаки и симптомы ²⁴ . Например, пациенты с паническими расстройствами, которые были проинформированы об эффектах вдыхания CO ₂ , сообщили о меньшей тревоге и меньшей частоте катастрофических мыслей, чем неинформированные люди ²⁵ . Более того, пациенты с паническими симптомами, которые считали, что они контролируют количество вдыхаемого ими CO ₂  путем выключения, были менее склонны к панике, чем люди, которые знали, что у них нет контроля над этим ²⁶ . Когнитивный протокол, который был развернут для лечения панического расстройства, основанный на этих когнитивных идеях, легко поддается стандартизации, и было относительно меньше необходимости связывать конкретные компоненты лечения с конкретным индивидуальным функциональным анализом.
Более подробные и методологически адекватные исследования того, как именно происходят изменения, были отложены, в результате протоколы КПТ стали более сфокусированы на синдромах, а не на процессах. Из-за уменьшения потребности в точности понимания процессов было меньше усилий по отсеиванию неясных, непоследовательных и даже противоречивых теоретических и философских позиций. Началась золотая эра "протоколов для синдромов" с огромным ростом исследований в области КПТ и финансированием лабораторий КПТС.
Почти 300 метааналитических исследований изучали КПТ для решения широкого спектра проблем, определяемых DSM. Наиболее эффективна КПТ оказалась для тревожных расстройств, соматоформных расстройств, булимии, проблем с контролем гнева, и общего стресса ²⁷ . Эффективность КПТ доказана во многих рандомизированных контролируемых испытаниях, часто в сравнении с наиболее эффективными лекарствами. КПТ помогла бесчисленному количеству людей и спасла множество жизней. Это привело к внедрению экономически эффективной политики здравоохранения во многих развитых странах по всему миру.
В настоящее время на переднем крае находится инициатива Великобритании под названием "Улучшение доступа к психологической терапии (IAPT) ²⁸ . Эта программа оказалась весьма успешной: примерно каждый второй из людей, использующих программу IAPT для лечения депрессии, тревоги или других психических расстройств, выздоравливает, а двое из трех демонстрируют значительные улучшения ²⁹ . В то же время относительная сила доказательств позволяет предположить, что роль когнитивного и эмоционального содержания является определяющей в психопатологии, что позволяет охватить вопросы о процессах изменения, лежащих в основе стратегий КПТ. Учитывая относительный успех и совокупность доказательств в пользу КПТ, эти открытые вопросы кажутся разрешимыми.
В связи с повсеместной распространенностью синдромальной диагностики, все более узконаправленные интервенционные протоколы были собраны в рамках КПТ. Это способствовало все большему дроблению областей знаний и опыта и трудности целостного рассмотрения.

ТРЕТЬЯ ВОЛНА КПТ

Под поверхностью скрывается комплекс опасений, накопившихся в конце 1990-х и начале 2000-х гг., которые начали проливать свет на необходимость теоретического и философского развития в рамках поведенческой и когнитивной традиций. К ним относятся эмпирические вопросы, такие как неожиданный относительный успех более узконаправленных и откровенно поведенческих методов по сравнению с полноценными протоколами КПТ, такими как современные формы поведенческой активации в лечении депрессии ³⁰ ; неожиданные результаты многофакторного анализа исследований КПТ ^31,32 , в которых когнитивные компоненты не были признаны ключевыми для достижения результатов; и необъяснимый ответ на протоколы КПТ на ранних сессиях, до того, как предположительно критические элементы модели были представлены ³³ . Данные вопросы также включали непоследовательные свидетельства процессов изменения с использованием показателей, полученных из традиционных теоретических моделей ^34,35 . Во всех этих областях существуют контраргументы ³⁶ , которые отвечают на вопросы, считавшиеся устоявшимися в рамках КПТ и теперь неожиданно оказавшиеся под пристальным вниманием.
В то же время доминирование элементарных реалистических (или "механистических") предположений было оспорено известными исследователями КПT, которые заняли более функциональную и контекстуальную философскую позицию ^37,38 . Большинство традиционных моделей КПТ предполагали, что психопатология и ее лечение могут рассматриваться как результат множества частей, отношений и сил, которые онтологически предшествуют и, следовательно, нуждаются в моделировании подобно тому, как машина может быть смоделирована с помощью чертежа. В отличие от этого, некоторые исследователи КПТ начали принимать конструктивистские предположения – более описательную форму философского контекстуализма ^38,39 , в которой сама основа или значение событий могут быть оценены только в их историческом и ситуационном контексте, а также в свете целей самого научного анализа.
Постепенно стало ясно, что некоторые различия внутри семейства интервенций КПТ отражают различия в априорных предположениях и философии науки в таких областях, как единицы анализа или критерии истины ³⁷ . Для контекстуалиста абстрагирование психологического действия требует понимания и оценки его истории и цели, поскольку единицей анализа всегда является "действие в контексте". Для элементарного реалиста действие и его природа, казалось бы, могут быть оценены отдельно, подобно тому, как деталь, взятая из разобранной машины, может быть рассмотрена за кухонным столом. Например, для реалиста "беспокойство" можно рассматривать как негативную эмоцию, основанную на ее форме, частоте или интенсивности; для контекстуалиста, в широком диапазоне форм, частоты или интенсивности, можно сказать, что тревога функционирует негативно или позитивно в зависимости от контекста ее возникновения ⁴⁰ .
Эти различные фундаментальные предположения в методах "третьей волны" КПТ проникли в созданные ими клинические методы и привели к быстрому росту новых процессов изменений, которые фокусировались на функции познания и эмоциях, а не на их форме как таковой. Например, вместо того, чтобы изменить форму, частоту или ситуационную чувствительность так называемых "негативных" эмоций или мыслей, как это может быть сделано в традиционном КПТ, методы "третьей волны" чаще направлены на отношение клиента к его/ее собственному опыту. A разнообразные процессуально-ориентированные модели и наборы методов возникли в рамках "третьей волны" КПТ, включая диалектическую поведенческую терапию (ДПТ) ⁴¹ , когнитивную терапию, основанную на осознанности (КТНОО) ⁴² , метакогнитивную терапию (MКT) ⁴³ , функционально-аналитическую психотерапию (ФАП) ⁴⁴ , терапию принятия и ответственности (ТПО) ⁴⁵ , современные формы поведенческой активации ⁴⁶ , и некоторые другие ⁴⁷ .
Первоначальный шок от "третьей волны" уже прошел ^37,47 . В настоящее время КПТ является более широким зонтичным термином, который включает в себя различные философские предположения, целевые процессы, подходы к вмешательству и философии, существующие бок о бок. Более традиционные поведенчески-ориентированные методы лечения уделяют больше внимания истории и контексту, поскольку они непосредственно влияют на открытые действия. Более когнитивно ориентированные методы лечения разделяют основную предпосылку о том, что психические расстройства и психологический дистресс поддерживаются когнитивным содержанием. Методы "третьей волны" происходят из обеих этих областей, но все они сосредоточены на отношении человека к его/ее собственному опыту.
Объем исследований "третьей волны", доступный в настоящее время, настолько обширен, что не представляется возможным адекватно охарактеризовать его ни через отдельные исследования, ни даже через отдельные метаанализы. Только в области ТПО в настоящее время насчитывается более 420 рандомизированных контролируемых исследований ⁴⁸  и около 80 метаанализов ⁴⁹ , охватывающих широкий спектр тем, от психического здоровья до физического здоровья, спорта, социальных изменений и высокой производительности.
Некоторые из методов "третьей волны" не уступают “золотому стандарту” традиционной КПТ, но исследования показали, что такая формулировка некорректна, потому что разные переменные обуславливают разные результаты. Точно так же, как нельзя фокусироваться на основных эффектах статистически, когда обнаружена значительная взаимосвязь, так нельзя и сравнивать протоколы в общей манере, когда регулярно присутствуют сторонние переменные.
Рассмотрим, например, серию исследований из лаборатории M. Craske в Университете Калифорнии, Лос-Анджелес (UCLA), сравнивающую традиционную КПТ с ТПО у людей с тревожными расстройствами. В исследовании, посвященном воздействию на основе КПТ по сравнению с воздействием, основанным на ТПО ⁵⁰ , был сделан фокус на том, "какой протокол лучше" – первоначально предполагалось, что ТПО превосходит КПТ на основе ослепленных клинических оценок после лечения до последующего наблюдения. Однако вскоре последовали исследования, показавшие, что это выводит в заблуждение, поскольку анализ переменных показал более сложную картину. Например, те, у которых были только тревожные проблемы, лучше справлялись при традиционной КПТ, в то время как пациенты с проблемами тревоги и депрессии лучше справились при ТПО ⁵¹ . Несколько дополнительных исследований, проведенных той же группой ученых, выявили другие значимые переменные: например, в группе со смешанными тревожными расстройствами ТПО был лучше для тех, у кого изначально был высокий уровень поведенческого избегания ⁵² , в то время как КПТ была лучше для лиц с социальной фобией, если они имели очень высокие уровни исходной психологической ригидности ⁵³ .
В контексте регулярных протоколов и строгого контроля переменных вопрос "что лучше" между "второй волной" и "третьей волной" КПТ является научно и клинически бессмысленным. Скорее, результаты свидетельствуют о том, что терапевтам необходимо знать об обоих типах моделей и методов.
После основных выводов о сопоставимости между различными методами КПТ в разные эпохи и "волны", была выполнена серия исследований, показывающих, что функционально важные процессы изменения и идентифицированные посредством медиационного анализа иногда различаются, а иногда и нет. Более того, сами результаты медиационного анализа не всегда совпадают.
Приведем в пример серию исследований, проведенных в Калифорнийском университете, чтобы прояснить этот момент. В исследовании по лечению социального тревожного расстройства с помощью либо ТПО, либо традиционной КПТ быстрое снижение негативных когниций в начале лечения отмечалось в обеих программах, но быстрое уменьшение "избегания переживаний" (тенденция избегать сложных личных переживаний) было механизмом изменения, характерным для ТПО ⁵⁴ . Когнитивное расцепление (т.е. способность переживать мысли и чувства, дистанцироваться от них, чтобы уменьшить их автоматическое воздействие на поведение) снижало беспокойство, поведенческое избегание и улучшало качество жизни в обоих методах, но более достоверные результаты были при использовании КПТ, чем при использовании ТПО ⁵⁵ .
Такая же картина различий и совпадений была показана в нескольких исследованиях, которые изучали функционально важные пути изменений в КПТ в разные эпохи и "волны". Например, когнитивное расцепление, по-видимому, снижает депрессию в ПТО в большей степени, чем в КПТ ⁵⁶ , в то время как результаты традиционного КПТ для хронической боли опосредованы принятием боли, несмотря на то, что это не является целью протоколов КПТ ⁵⁷ . В многодисциплинарной, многокомпонентной, групповой программе КПТ для взрослых с хронической болью, до начала лечения измерялась психологическая гибкость (основная мишень ТПО), которая достоверно влияла на конечные результаты, изменения в каждом из аспектов психологической гибкости, измеренной в ходе исследования (принятие, когнитивная разрядка, когнитивная расцепление), которые по отдельности опосредовали конечные результаты ⁵⁸ .
Подобные результаты вызвали значительное движение в сторону повышения компетентности лечения и процессов изменения в КПТ. Имеет мало практического смысла сосредотачиваться на протоколах лечения синдромов, если фактическая последовательность психологических изменений, которые функционально важны для результатов, не обязательно предполагает механизмы, находящиеся в предпочтении разработчиков протоколов. Разработчики традиционной КПТ могут быть немного удивлены, увидев, что принятие боли опосредует результаты лечения хронической боли, несмотря на тот факт, что оно никогда не было явно направлено на это в разработанной ими терапии ^57,58 . Аналогично разработчик ТПО может быть озадачен, что при очень высоком начальном уровне избегания переживаний у людей с тревожными расстройствами может быть предпочтительнее использовать традиционную КПТ вместо ТПО, даже если это всегда было ключевой целью ТПО, но не традиционной КПТ ⁵³ .
Процесс достижения консенсуса, запущенный Ассоциацией поведенческой и когнитивной терапии, является ярким примером такого изменения фокуса внутри КПТ. Эта ассоциация объединила более десятка профессиональных сообществ для разработки руководящих принципов и для интегрированного образования, и обучения в когнитивной и поведенческой психологии ⁵⁹ . Среди их рекомендаций были следующие ключевые идеи, которые должна включать в себя современная КПТ: ясность в отношении философских предпосылок; понимание процессов изменения; способы адаптировать методы вмешательства к потребностям людей; и компетентность в предоставлении широкого спектра полезных инструментов в различных направлениях, эпохах и "волнах" КПТ.
Изменчивость "волн КПТ" происходит от сдвигов в организационных предположениях, в случае чрезмерной узости которых: "процессы изменения могут быть в значительной степени заимствованы у животных", однако затем следует тезис "нет, когнитивное содержание является ключевым для лечения пациента, но при этом не учитывается", а затем "отношения к опыту являются ключевыми, но остаются в стороне из-за сосредоточенности на содержании". Все эти предположения содержат определенную правду, но все они слишком ограничены для всей сферы психического здоровья и усилий, направленных на изменение траектории развития научно обоснованной помощи. Например, все эти стратегические предположения в поколениях ТОС недооценивают генетические, эпигенетические и нейробиологические процессы, или социокультурные процессы, которые влияют на человеческое функционирование.
Медленный прогресс развития доказательной медицины, при наличии гигантского количества пациентов ⁶⁰ , требует положить конец чрезмерно узким стратегическим положениям, которые заставляют область психического и поведенческого здоровья от одного чрезмерного упрощения переходить к другому. Хотя полезные знания возникали в каждую из этих эпох, настало время сосредоточиться на наборе организационных принципов, которые позволят выделить наиболее важные принципы и механизмы для использования всеми исследователями и клиницистами. Для того чтобы это произошло, нам необходимо пересмотреть, что такое доказательная медицинская помощь.
Начался интегративный цикл, который, как мы утверждаем, может нести не только КПТ, но и вся область доказательной медицины. Благодаря проблемам разного рода, поднятых методами "третьей волны", в современной КПТ в последнее время наблюдается огромный рост исследований, посвященных процессам изменений, особенно в форме исследований по модерации лечения и медиации. Взятые вместе, эти результаты закладывают основу для нового развития.

"ТРЕТЬЯ ВОЛНА" И ПРОЦЕССЫ ИЗМЕНЕНИЙ

Когда была предложена "третья волна" КПТ, это было признанием изменений, которые происходили во всех направлениях КПТ в то время ³⁵ . Были выделены 5 ключевых особенностей ⁶¹ . Во многом так же, как когнитивные методы были ассимилированы в поведенческую терапию как более широкое развитие традиции, так за последние 15 лет практически все эти изменения были ассимилированы в ядро КПТ в целом. Рассмотрим их, потому что они помогают сформировать фундамент для протоколов, основанных на процессе изменений.

Фокус на контексте и функции

Практически все более новые методы КТП сфокусированы на принципах изменения, которые в большей степени касаются контекста и функции психологических событий (например, мыслей, чувств и открытых действий), а не их содержания.
С когнитивной точки зрения примеры таких изменений включает МКT в отличие от КПТ, в МКТ мало внимания уделяется изменению содержания мыслей, скорее, акцент делается на изменении осознания и отношения к мыслям ⁶² , и MКT не пропагандирует оспаривание негативных автоматических мыслей или традиционных схем ⁶³ , потому что в то время как КПТ занимается проверкой обоснованности мыслей, MКT в первую очередь занимается изменением того, как мысли переживаются и регулируются" ⁶³ ).
В более рационализированных с точки зрения поведения методах примерами такого изменения может служить современная поведенческая активация (в которой "вмешательства направлены на функцию негативного или руминативного мышления, в отличие от когнитивной терапии, в которой акцент делается на содержание ³⁰ ), и ТПО (в которой модель указывает на контекст вербальной активности как на ключевой элемент терапии, а не ее содержание; иначе говоря, дело не в том, что люди думают о неправильных вещах, – проблема в том... как сообщество вербально поддерживает его чрезмерное регулятивное поведение ⁶⁴ ).

Обзор новых моделей и методов, строящихся на разных направлениях КПТ

Развитие области заключается в постепенном накоплении полезных инструментов. В случае с моделями "третьей волны" это было описано как основная тенденция к "трансформации этих более ранних фаз в новую, более широкую, более взаимосвязанную форму”. Таким образом, хотя последствия могут быть революционными, процессы, приводящие к этим изменениям, являются эволюционными ³⁷ .
Более новые методы КПТ приняли эту идею, и хорошо проверенные процессы и механизмы были включены в протоколы. Такие методы, как экспозиция, тренировка навыков, самоконтроль и поведенческие домашние задания, были почти повсеместно включены. Структура КПT изменилась по мере того, как эти процессы были ассимилированы. Например, экспозиция теперь больше связана с ценностно-ориентированным обучением, чем эмоциональное привыкание как таковое. Аналогично, вместо того чтобы использовать его для оспаривания и изменения конкретных мыслей, запись мыслей используется для децентрации или разрядки – фиксации мыслей, чтобы уменьшить их автоматическое воздействие. Аналогично когнитивная переоценка в настоящее время больше сосредоточена на когнитивной гибкости и полезности разнообразных доступных конструкций, а не на том, чтобы заметить и устранить большинство или все когнитивные ошибки.

Фокус на широкомьи гибком подходе в сравнении с синдромальным

Для более современных методов характерно то, что они были относительно широко сфокусированы. Это проявляется в сфере их применения и широте их процессов изменения. Гибкий и функциональный внимательный подход КПТ, работа с ценностями в ТПО, эмоциональная регуляция, навыки ДПТ, фокус на настоящем в МКТ могут быть применимы практически к любой жизненной ситуации, а не только к узко понимаемой клинической патологии.
Отчасти в результате этого фокус на конкретных синдромах быстро разрушился в последние 15 лет развития КПТ, и это, в свою очередь, создало основу для перехода, который, как мы предполагаем, происходит к процессной модели научно обоснованного вмешательства. КПТ быстро становится настолько "трансдиагностической", что даже этот термин больше не является адекватным. Действительно, "третья волна" КПТ, похоже, имеет особую близость к вопросам жизнестойкости и позитивного роста, а также к облегчению проблем ⁶⁵ .

Применение к клиницисту, а не только к клиенту

Почти все новейшие методы КПТ требуют времени, чтобы применить вмешательство к практикующему, а не только к клиенту. В ДБТ задача “состоит в том, чтобы применять терапию друг к другу, чтобы помочь каждому терапевту оставаться в рамках терапевтического протокола” ⁴¹ .
В МКТ «возможно, самым важным руководящим принципом является личная практика внимательности инструктора» ⁶⁶ . В ФАП «для того, чтобы наилучшим образом прислушиваться к опыту клиента, терапевты сначала должны быть в контакте со своим собственным» ⁶⁷ . В ТПО «не существует фундаментального различия между терапевтом и клиентом на уровне процессов, которым необходимо научиться» ⁶⁸ .
Отчасти это связано с тем, что данные методы, возможно, являются более эмпирическими, и есть вера в то, что вы не можете научить тому, чего вы не можете сами сделать. Другая часть картины в том, что эти методы больше основаны на том, как нормальные психологические процессы могут происходить способами, которые наносят психологический вред, и как эти процессы могут быть перестроены, чтобы привести человека к лучшему состоянию. Эмпирически эта идея была подтверждена доказательствами, что методы «третьей волны» приводят к положительным психологическим результатам для практиков и стажеров, а не только их клиентов ⁶⁹ .

Раскрытие более сложных вопросов

Новые формы когнитивно-поведенческой терапии, не колеблясь, пытаются решить самые разные большие и сложные вопросы, исторически характерные для человечества, гуманистического, экзистенциального, аналитического или системно-ориентированного подходов, в отличие от традиционного КПТ. Например, ТПО адресовано вопросам ценностей и создания смыслов, что чаще встречается в экзистенциальной терапии, или эмоциональной открытости и взглядов, которые могут иметь место в гуманистической или гештальт-терапии. ФАП же уделяет особое внимание качеству терапевтического альянса и как использовать его для создания более поддерживающих отношений, что и следовало ожидать в психологии подхода Rogerian. ДПТ делает упор на межличностную валидацию, насколько это возможно сделать в гуманистических подходах.
Действительно, хотя теоретические концепции и способы обсуждения этих явлений могут различаться, было бы трудно найти любой основной вопрос в более глубоком понимании клинической работы, которая все еще остается полностью вне традиции КПТ, в которую включены все ее поколения, эпохи и «волны». В некоторых случаях такая широта возникает из-за того, что современная КПТ – это просто заимствование методов, но в большинстве случаев это возникает из-за подходов «третьей волны», которые проникают в проблемы, ранее игнорируемые. ТПО, например, фокусируется на выбор ценностей, являясь при этом относительно уникальной техникой, которая, будучи глубоко резонансной личностно, в своем фокусе держит и различные традиции.

ПЕРЕВОД ОЩУЩЕНИЙ В РАБОЧУЮ ТАКТИКУ ПРОВЕДЕНИЯ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

По мере того как эти основные обязательства были опубликованы, появилось большое количество свидетельств о процессах изменений. Их можно определить как основанные на теории, динамичные, прогрессивные, контекстуально обусловленные, модифицируемые и многоуровневые механизмы, которые возникают в предсказуемых, эмпирически установленных последовательностях, ориентированных на желаемые результаты ⁷⁰ .
Эти процессы основаны на теории в том смысле, что они связаны с четкими научными заявлениями об отношениях между событиями, которые ведут к поддающимся проверке предсказаниям и методам воздействия; динамичных, потому что они могут включать контуры обратной связи и нелинейные изменения; прогрессивных, потому что они могут быть расположены в определенной последовательности для достижения целей лечения или профилактики; контекстуально привязанных и модифицируемых, так как они непосредственно предлагают ядра вмешательства в пределах досягаемости практиков; и многоуровневые, потому что некоторые процессы вытесняют или вложены в другие.
Литература о процессах изменений обширна. Большая часть из них представлена в форме анализа посредничества. Если рассматривать только исследования посредничества в рамках рандомизированных контролируемых испытаний, можно выявить более 1000 значимых результатов, охватывающих более 100 процессов изменения ⁷¹ . В то время как номотетическая, основанная на пара-вариативной, линейной и однонаправленной природе посредничества методика, в конечном итоге должна быть отброшена в пользу идиографического комплексного сетевого анализа ⁷² , эта литература обеспечивает эмпирическую основу для тех шагов, которые сейчас требуются в доказательной медицине.
Далее мы обобщаем литературу по психологическим процессам изменений в КПТ, уделяя основное внимание процессам с медиативными доказательствами. Наша основная мысль заключается в том, что, благодаря своей прогрессивной работе над процессами и процедурами, эпохи и "волны" КПТ создали фундамент, который теперь позволяет всей сфере психического здоровья выйти за рамки протоколов, которые сфокусированы на синдромальных образованиях, в новую, идиографическую форму основанного на процессах функционального анализа ⁷³ .
Как мы подчеркнем, этот шаг действительно был мощно продвинут методами и моделями "третьей волны", и стратегическими и предположительными функциями, которые мы уже рассмотрели, но в зрелом процессном подходе все эмпирически хорошо установленные процессы и основы вмешательства, которые приводят их в движение, должны быть включены в доказательную помощь независимо от происхождения.
С эмпирической точки зрения психологические процессы изменения могут быть грубо организованы в 6 измерений, которые мы рассмотрим по очереди.

Познание

Более новые формы КПТ добавили несколько процессов изменения в измерении познания, но все они сосредоточены на изменении отношений мыслителя к мыслям. Особенно хорошо поддерживаемые процессы изменения в новых формах КПТ включают когнитивную разрядку ⁷⁴  (которая представляет собой способность переживать мысли с чувством дистанции от них, чтобы уменьшить их автоматическое поведенческое воздействие) и нереактивность ^75,76  (позволяющая когнитивным или другим переживаниям приходить и уходить без реакции на них в попытке изменить их). Оба эти процесса изменяют воздействие человеческого познания путем изменения отношения человека к своим собственным мыслям, а не пытаясь изменить форму, частоту или ситуационную чувствительность самой мысли. Таким образом, это контекстуально, а не содержательно ориентированные процессы – ключевая особенность многих процессов "третьей волны".
Данные новые концепции также повлияли на наше понимание традиционных, более ориентированных на содержание, когнитивных конструктов КПТ, таких как когнитивная переоценка ⁷⁷ , руминация и беспокойство ⁷⁸ , катастрофизация ⁷⁹  и дисфункциональные мысли ⁸⁰ . Например, негативным считается не простое появление тревоги, а ее связанность с раздражителем. Аналогично переоценка – это не способ добраться до "правильной мысли" или избавиться от "неправильной мысли", а скорее то, что существует множество мыслей, способных направлять действия, и клиенту следует замечать и сохранять более функциональные из них. Похоже, складывается консенсус в отношении того, что наиболее необходимым является достаточная здоровая психологическая дистанция от мыслей, чтобы убеждения и когнитивные конструкции не были чрезмерно запутанными, либо через избегание и подавление, либо через привязанность и жесткое принятие ^81,82 . Кроме того, необходима достаточная когнитивная гибкость ⁸¹ , чтобы в данной ситуации был доступен целый ряд возможных полезных конструкций и чтобы человек мог научиться тому, что является наиболее полезным в данном контексте.

Аффект

В новых формах КПТ к тем процессам, на которые направлена традиционная КПТ, добавились разнообразные аффективные процессы. Все эти новые концепции сосредоточены на том, как человек относится к эмоциям, в таких областях, как открытость аффекту, готовность к углублению опыта и важность обучения на эмоциональном опыте ⁶² . Наиболее часто поддерживается принятие ^82,84,85  – готовность испытывать аффект без ненужного бегства, избегания или ограничения. Далекое от смирения, принятие подразумевает активное принятие опыта и извлечение уроков из содержания аффективных событий. Другие примеры более новых аффективных процессов тесно связаны с принятием, включая самосострадание или доброжелательность к себе ⁸⁶  и терпимость к дистрессу ⁸⁷ .
Более сфокусированные на содержании понятия, встречающиеся в традиционной КПТ, такие как позитивный и негативный аффект ⁸⁸ , одиночество ⁸⁹  и безнадежность ⁹⁰ , все еще являются важными клиническими ориентирами, особенно при чрезмерной частоте или интенсивности, но более новые процессы расширяют клиническое значение этих аффективных содержаний. Например, было показано, что негативный аффект наиболее вреден для поведения, когда он запускает процессы подавления и избегания ⁹¹ . Когда же этого не происходит, способность замечать и описывать негативные эмоциональные переживания может предсказывать позитивные клинические траектории даже при присутствии стрессовых эмоций, определяемых просто их формой ⁹² . Эти позитивные траектории могут в свою очередь уменьшать негативный аффект с течением времени, и, таким образом, традиционные процессы, ориентированные на содержание, в определенной степени также могут быть долгосрочными маркерами неправильного управления более контекстуальными стратегиями эмоциональной регуляции.

Внимание

Традиционная КПТ не имела богатого концептуального языка для регуляции внимания, за исключением малого числа концепций, таких как руминация и беспокойство, которые являются как аттенционными, так и когнитивными. В отличие от этого, работа над вниманием была гораздо сильнее выражена в более новых формах КПТ. Почти все методы "третьей волны" CBT включают формы вмешательства, основанные на инфлексии или созерцательной практике, и все эти методы, таким образом, включают обучение гибкому, подвижному и добровольному контролю над процессами внимания ^61,93 . Такая тренировка может происходить посредством созерцательных упражнений, целенаправленного обучения контролю внимания, управляемых образов или других средств. Способы сосредоточения на настоящем моменте: переключение или сохранение внимания, расширение или сужение внимания в зависимости от ситуации.
Вмешательства, связанные с внимательностью, влияют на широкий набор процессов изменения, которые выходят далеко за рамки процессов внимания как таковых ⁹⁴ , а "внимательность" как термин страдает от широкого разнообразия трактовок и перспектив, которые отражают его разнообразную историю происхождения. Тем не менее связь между вниманием и внимательностью настолько сильна, что иногда "внимательность" используется как виртуальный синоним внимательности. Центральное значение этого аспекта проявляется и в том, как эти процессы взаимодействуют. Например, переход от сосредоточения внимания на содержании мысли к самому процессу мышления (как при когнитивной дефлексии) отчасти является переключением внимания внутри когнитивной области. Аналогичные утверждения можно сделать и в отношении "третьей волны" процессов изменения аффекта, самоощущения или мотивации.

Я

Работа над саморегуляцией и самоменеджментом началась в эпоху поведенческой терапии ⁹⁵  и продолжилась в традиционном КПТ с такими понятиями, как самоэффективность ⁹⁶ . "Третья волна" привнесла более духовные смыслы самореализации в научно обоснованную помощь с помощью таких понятий, как наблюдающее "я" или "самоконтекст" ⁸⁴ , саморазвитие ⁹⁷ , самососредоточение ⁹⁸ , или чувство духовности ⁹⁹ .
Эти самоощущения не определяются оцениваемым содержания – более того, в подходах "третьей волны" концептуализированное и оцениваемое "я" обычно рассматривается как бесполезный психологический процесс ⁸⁴ . Скорее, они относятся к чувству чистого осознания или принятию перспективы, которое позволяет или включает в себя сознательный опыт, но не определяется его содержанием.
Из всех областей развития эта, пожалуй, самая сложная с эмпирической точки зрения, поскольку эти более глубокие чувства самости трудно измерить с помощью самоотчета. Самость, которая определяется чистым осознанием, является не столько объектом для размышлений, сколько маркером человеческого сознания ⁹⁹ . Человеческое сознание – слишком центральная тема в истории психологии и поведенческих наук, чтобы обойти ее стороной, но ее сложность трудно переоценить. Тем не менее исследования показали значимость этих процессов "третьей волны" для результата ¹⁰⁰ .

Мотивация

Мотивация занимала ключевое место в ранней поведенческой терапии, особенно в форме подкрепления и постановки целей. Эти процессы до сих пор имеют известное значение ¹⁰¹ , наряду с такими традиционными мотивационными концепциями, как намерения и ожидания ¹⁰² . Более новые формы КПТ, особенно ТПО, добавили акцент на выбранные ценности как ключевой медиатор изменений ^84,103 . Принятие выбора ценностей как мотивационного процесса необходимо рассматривать в контексте других измерений, добавленных исследованиями и теорией "третьей волны". Например, большая эмоциональная осведомленность и открытость сами по себе способствуют выбору ценностей, равно как и большая когнитивная гибкость и гибкость внимания.

Открытое поведение

В современной КПТ появился ряд таргетных навыков, но они часто направлены на другие процессы. Например, КПТ включает такие навыки, как самоконтроль, которые работают в области суицидальности ¹⁰⁴ . В ТПО акцент на приверженности к созданию моделей действий, основанных на ценностях, имеет определенную эмпирическую поддержку ¹⁰⁵ .
Однако большинство известных поведенческих целей уходит корнями в раннюю поведенческую терапию, например, ограничение безопасного поведения, активизация поведения, решение проблем, социальные навыки, планирование или снижение импульсивности ¹⁰⁶ .

Кросс-дименсиональные концепции

Некоторые из важных психологических процессов изменения сочетают в себе два или более вышеперечисленных развивающихся измерений. Саморегуляция включает в себя как открытое поведение, так и самоощущение. Осознанность включает в себя аффект, познание и внимание, а в некоторых моделях – трансцендентное чувство себя.
Возможно, ярким примером таких кластеризованных процессов является психологическая гибкость, которая сочетает в себе концепции "третьей волны" в каждом из шести вышеперечисленных измерений, включая эмоциональную, когнитивную и аттенционную гибкость, чувство собственного достоинства, ориентированное на перспективу, ценности как мотивацию и построение явных поведенческих моделей, основанных на ценностных привычках. Метаанализы показали, что психологическая гибкость является общим медиатором психологических изменений, особенно при вмешательствах "третьей волны", таких как ACT ^107,108 .

Процессы изменений на другом уровне анализа

Невозможно перейти к эпохе, основанной на процессах, оставаясь полностью на психологическом уровне. На биофизиологическом уровне, например, уже было показано, что изменения в связях мозга опосредуют воздействие некоторых когнитивных вмешательств. Также известно, что процессы изменения, такие как эмоциональное принятие, сами по себе опосредованы силой связи между областями мозга, которые, как известно, связаны со сложными эмоциональными реакциями ¹⁰⁹ . Известно, что в этой области также важны биологически релевантные изменения поведения, включая диету, физические упражнения и сон ^110,111 .
В мире, который становится все более разнообразным, нельзя забывать и о процессах на социокультурном уровне. Эмпирически известно, что социальные процессы, которые могут различаться между культурными группами, такие как формы социальной поддержки или стили функционирования семьи, опосредуют результаты ¹¹² . Социально ориентированные процессы из современной КПТ также важны, включая такие вопросы, как межличностное сострадание, принятие перспективы, просоциальность и эмпатия ⁸⁶ . Более спорным, но важным направлением является терапевтический альянс, который опосредует результаты различных психосоциальных вмешательств, но который также оказывает свое влияние отчасти потому, что способствует интернализации психологических процессов изменений, таких как принятие, неосуждение или поддержание ценностной ориентации ^113,114 .

АНАЛИЗ ПРОЦЕССОВ ИЗМЕНЕНИЯ

Процессы изменений необходимо изучать таким образом, чтобы они были сознательно "идиономичными", т.е. использовали идиографический анализ для номотетических целей ^72,115-117 . Этот подход побуждает врача исследовать функциональную связь между различными проблемами, которые испытывает клиент, и ситуациями, в которых они возникают, подчеркивая использование процессов изменения в развитии и поддержании трудностей клиента и ограничений его/ее роста.
Например, человек может реагировать на исторически возникшую социальную тревогу социальной замкнутостью, чтобы избежать чувства неадекватности. Когда мы поймем функциональные связи, мы можем попытаться изменить его/ее дезадаптивную сеть, установив большую эмоциональную открытость или увеличив вероятность сострадательной социальной связи. Другой человек с очень похожей исторически сложившейся социальной тревожностью может пытаться контролировать негативные социальные результаты путем повышения бдительности в отношении социальных угроз, а также усиления руминации и беспокойства. Этому человеку может потребоваться работа по усилению контроля внимания и обучение навыкам переоценки, чтобы подавить руминативные когнитивные привычки. В этих случаях выявляются соответствующие лечению функциональные аналитические паттерны, которые постепенно пополняют базу идиономических исследований в области комплексных сетевых анализов, управляемых процессами психологических проблем.
Идея перехода от лечения психиатрических ярлыков к лечению отдельного пациента путем понимания процессуальной сложности его/ее проблем и применения индивидуальных стратегий вмешательства не нова. Использование функционального анализа и формулирование случаев лежит в основе поведенческой традиции ^73,115 , но эмпирический комплексный сетевой подход, основанный на данных экологической моментальной оценки, взятых из последних 40 лет исследований, основанных на процессах, является существенным расширением, уточнением и дальнейшим развитием этой ранней традиции. Кроме того, он обеспечивает эвристически ценную модель для системы классификации (клинической), которая основана на процессах лечения.
Мы определили шаги, необходимые для такой основанной на процессе формы функционального анализа ⁷³ .
В отличие от классического функцио нального анализа, шаги начинаются с рассмотрения особенностей случая с точки зрения возможных сложных формулировок сети, идентификации возможных процессов изменения в сети и сбора более высоких временных плотностей продольных измерений для эмпирического построения сети. Затем соответствующие лечебные действия могут быть направлены на ключевые элементы эмпирической сети опыта, действий, биофизиологических, социокультурных и ситуационных особенностей клиента, которые указывают на ключевые процессы изменения идиографически во времени. Если процессы изменяются в ожидаемом направлении, лечение может быть продолжено, а результаты оценены – что, в случае успеха, позволяет идентифицировать идиографические паттерны и отсортировать их в номотетические группы, при условии, что индивидуальный паттерн не должен быть искажен для этого. Если целевые процессы не изменяются или ожидаемые результаты не происходят, цикл функционального анализа на основе процесса может быть перезапущен.
Исследования уже показали эмпирическое превосходство развертывания модулей или ядер лечения, основанных на доказательствах, направленных на конкретные дезадаптивные процессы изменения, над глобальными протоколами, направленными на глобальные синдромы ^118,119 . Со временем эта рекурсивная функциональная аналитическая стратегия, основанная на идиономических процессах, создаст множество эмпирических номотетических категорий с известной пользой для лечения ^120-122 . Область все еще должна систематизировать это растущее со временем количество результатов в клинически доступной форме, которая не была бы теоретически узкой. Это высокая задача, но она не кажется нам недостижимой. На самом деле, мы уже предложили такую систему, основанную на расширенном эволюционном описании ¹²³ .

ВЫВОДЫ

По мере того, как споры о "третьей волне" уходят в прошлое, современная КПТ становится более широкой, более гибкой, более философской, более ориентированной на процесс и более преданной идее приспосабливать методы лечения к потребностям людей. Все чаще появляются данные, которые раскрывают мудрость процессного подхода ⁶¹  в применении к пониманию традиционных и новейших методов КПТ.
Это не означает, что терапевты могут быть просто эклектичными, поскольку различные модели могут опираться на противоречивые философские предположения и теоретические концепции. Скорее, терапевты должны знать, как определить и направить центральные процессы изменения в соответствии с их основополагающими целями. Это может произойти только в том случае, если поле исследований в целом будет двигаться в направлении, основанном на процессах.
Все стратегические подходы к доказательным вмешательствам имеют конечной целью понимание процессов, которые объясняют возникновение, развитие, поддержание и изменение адаптивного или дезадаптивного функционирования человека. Предположение о том, что психические проблемы отражают проявление скрытого заболевания, доминирует в психиатрической нозологии, при этом различие заключается в тактике лечения, будь то использование психоаналитических принципов, как в первые годы существования DSM, или идентификация синдромов, или нейробиология развития, как в случае с «Критериями исследовательской области» ¹²⁴ .
Это предположение, по-видимому, препятствует эффективному поиску процессов изменений и в значительной степени изменило современную культуру опасным образом. Рассмотрим людей в США, которые обращались за лечением в связи с психологическими проблемами в период с 1998 по 2007 г. (самое последнее десятилетие, в котором проводились исследования с достоверным размером выборки). За это время число людей, использующих только методы психосоциального изменения для решения своих проблем, сократилось почти на 50%, в то время как число людей, использующих психологические подходы наряду с медикаментами, снизилось примерно на 30%. Что же выросло? Число людей, использующих только медикаменты. К 2007 г. более 60% лиц с психологическими заболеваниями использовали только медикаменты ¹²⁵ . Нет ни одного научного исследования, которое могло бы оправдать такой непредвиденный результат скрытым развитием болезни. Действительно, специалисты по глобальному здравоохранению отмечают, что, когда эта конструкция проникает в развивающейся мир, качество медицинской помощи может ухудшиться ¹²⁶ . Новый путь вперед необходим.
Наука об интервенциях, вероятно, достигла переломного момента, поскольку появляется новая, процессуально основанная парадигма ⁷⁰ . Эта парадигма ставит под сомнение биомедикализацию психологических страданий человека из-за ее слабой обоснованности и клинической полезности. Похоже, что область готова к переходу к личностно-ориентированным, основанным на доказательствах моделям лечения, которые нацелены на основные процессы изменения, основанные на проверяемых теориях, вместо латентных болезней, которые перемещаются с помощью научно обоснованных протоколов вмешательства.
Мы считаем, что процессный подход представляет собой смену парадигмы в науке об интервенции. Для них настало время сфокусироваться на новом основополагающем вопросе, который можно рассматривать как расширенную версию первоначального вопроса G.L. Paul: "Какие основные биопсихосоциальные процессы должны быть направлены на данного клиента, учитывая данную цель в данной ситуации, и как можно наиболее эффективно и действенно их изменить?" ¹⁸
Процессуально-ориентированная терапия (ПОТ) – это не название новой терапии, это название нового подхода к научно обоснованному вмешательству, который использует контекстуально специфические и доказательно обоснованные процессы для облегчения страданий и содействия процветанию людей. В отличие от подхода "протокол для синдромов", ПОТ нацелена на теоретически выведенные и эмпирически поддержанные процессы, которые, как известно, отвечают за позитивные изменения в лечении, что обеспечивает их полезность ¹²⁷ .
ПОТ знаменует собой более открытую, теоретически последовательную, философски ясную, широко ориентированную и идиографическую эру.
В некоторых отношениях это представляет собой возврат к более ранним временам в КПТ, но сейчас это происходит с новыми концепциями, мерами, эмпирическими подходами и аналитическими методами. Подобно подъему по винтовой лестнице, мы проходим прежний путь, но в более продвинутом варианте.
Многие из этих изменений были значительно усилены приходом "третьей волны" КП, но, ради долгосрочного прогресса, важно, чтобы область не оставалась на месте. Все "волны" и эпохи КПТ, психиатрии и доказательных вмешательств в целом, имеют свое место и свою роль в будущем, которое сейчас разворачивается. Выявление процессов изменений было неявной повесткой дня науки об интервенциях с самого начала – пришло время сделать ее центральным ядром нашей области.

Перевод: Кириллов И. В. (г. Санкт-Петербург) 
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (г. Санкт-Петербург)

Hayes SC, Hofmann SG. "Third-wave" cognitive and behavioral therapies and the emergence of a process-based approach to intervention in psychi-atry. World Psychiatry. 2021;20(3):363-375.

DOI:10.1002/wps.20884