Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2021

Hayes и Hofmann ¹  представляют обширную историю поведенческих подходов к клинической практике, от прикладного поведенческого анализа через когнитивный бихевиоризм до современных подходов «третьей волны». Анализ их истории, с моей точки зрения как клинициста, заинтересованного научного сотрудника и психолога, вызывает различные реакции – две весьма положительные и еще одну скептическую.
Как клиницист и бывший супервизор, я приветствую точку зрения, более «ориентированную на процесс», мнение, представленное «третьей волной», которое выражает уважение к различным взглядам и ценностям и имеет большую гибкость касательно направлений лечения. Как прикладной поведенческий анализ, так и когнитивно-поведенческие подходы (первые «две волны» бихевиоризма, описанные авторами) традиционно ориентировались на результат лечения – применение методов и вмешательств для достижения заранее определенных целей изменения поведения и вовлечения терапевта, используя такие виды деятельности, как обучение, тренировка, формирование и вознаграждение.
Такие подходы, ориентированные на результат, часто предполагают или выбирают для мотивации или «готовности» к изменениям, так что пациенты могут «провалить терапию» ² . В отличие от этого, подходы, ориентированные на процесс, концептуализируют как мотивацию, так и сопротивление как часть процесса изменения, и в центре внимания находятся опыт и желание клиента относительно изменений. Психотерапевты, ориентированные на процесс, делают упор на выслушивание, размышление, сочувствие и содействие. Это воодушевляющая, автономная и поддерживающая отношения деятельность.
Другая важная и похвальная черта в описании Hayes и Hofmann «третьей волны» относительно предшествующих поведенческих изменений – это акцент не только на изменении поведения, но и на «развитии и использовании внутренних ресурсов» для продолжающейся адаптивной саморегуляции. Особое внимание уделяют отношению человека к событиям, познанию и эмоциям, а также развитию чувства осознанности, ценности и воли при реагировании на них. Акцент внимания на содействии таким ресурсам саморегулирования выдвигает на первый план новые предположения относительно внутренних способностей и механизмов действия, которые не
признавались предыдущими волнами поведенческой теории, но которые
(с точки зрения этого клинициста) необходимы для поддержания изменений и улучшения адаптивного функционирования среди постоянно меняющихся условий, с которыми сталкиваются люди.
Как исследователь, я особенно поражен конвергенцией этих идей «третьей волны» – особенно тех, которые встроены в терапию принятия и ответственности (ТПО) и когнитивную терапию, основанную на осознанности, – с исследованиями, выполненными в рамках теории самоопределения (SDT) ³ . Исследования SDT, например, показали, что более самостоятельные или автономные мотивации надежно ассоциируются с большей вовлеченностью, поведенческой устойчивостью, а также с более позитивным опытом ⁴ .
Клинические и прикладные исследования, проводимые в рамках SDT, также показали, что создание благоприятных условий для принятия и самостоятельности поддержки усиливает мотивацию, вовлеченность и успех лечения ⁵ , предлагая многообещающий интерфейс для применения методов и концепций исследования SDT, в частности, к вмешательствам ТПО. Такая теоретическая итерация была проиллюстрирована работой по применению SDT к мотивационному интервью ⁶ . Более того, модели изменения SDT также предполагают, что осознанность способствует большей автономии в функционировании и, в свою очередь, улучшению самочувствия. Действительно, недавний метаанализ поддерживает нюансированное предположение SDT о дифференцированных ассоциациях между осознанностью и более внутренними и самостоятельными формами мотивации ⁷ , предполагая, что осознание является основой для улучшения саморегуляции.
Параллельно с этим мы рассматриваем концепцию «психологической гибкости» ТПО как подразумевающую и осознанность, и самостоятельность, конструкции, которые были хорошо исследованы в рамках традиции SDT. Аналогично ТПО очевидно совпадает с SDT в продвижении интегративных форм регуляции эмоций, в которых люди подходят к пониманию значения эмоциональных реакций, а не сосредотачиваются только на подавлении или переосмыслении негативного опыта ⁸ .
Какими бы позитивными ни были мои реакции как клинициста и исследователя, я немного более скептически отношусь к заявлениям Hayes и Hofmann относительно философской целостности или концепции преемственности теоретических конструкций «третьей волны» с предшествующими поведенческими моделями, как если бы они представляли собой логический следующий шаг, а не скачок на новый фундамент. Поиск пути от позитивизма Скиннера к методам лечения, развивающим осознанность, выбор и внутренние ресурсы, напоминает старую шутку о том, как получить указания от сельского фермера, который заявляет: «Отсюда вам не добраться».
Теоретики классического поведения активно избегали и часто пренебрегали такими понятиями, как сознательность, волеизъявление и самостоятельность. И хотя теоретики когнитивно-поведенческой теории признали реальность наличия внутренних посредников между обстановкой и поведенческими результатами, их внимание по-прежнему было сосредоточено на использовании этих посредников для изменения поведения, сохраняя акцент на результатах ² . Например, Bandura открыто отверг такие концепции, как самостоятельность и основные психологические потребности, как несовместимые с его взглядами ⁹ .
Hayes и Hofmann действительно устанавливают некоторые формы преемственности в том, что, подобно прикладному анализу поведения и когнитивно-поведенческим теориям, новая волна остается: а) основанной на доказательствах; б) сфокусированной на контекстах; и c) несовместимой с медицинской моделью. Но ни один из этих общих атрибутов не является уникальным для бихевиоризма и, что более важно, ни один из них не устанавливает глубокую теоретическую или философскую согласованность конструкций новой волны с этими старыми метатеоретическими основами. Это не означает, что связи не могут быть установлены, но вопрос в том, действительно ли эти идеи и практики хорошо вписываются в такое прокрустово ложе. Основные концепции, лежащие в основе терапии новой волны, включают подлинное вовлечение клиентов, понимание их взглядов и помощь им в создании или получении доступа к внутренним ресурсам и способностям для рефлексивного, основанного на ценностях выбора, концепции и практики, которые не могут быть получены из более ранних поведенческих мировоззрений.
Хотя я сомневаюсь в совместимости многих концепций «третьей волны» с классическими или когнитивно-поведенческими теориями, я оптимистично настроен в отношении того, что процессы и модели «третьей волны» могут быть как подробно теоретически описаны, так и плодотворно изучены в рамках организменных перспектив, таких как SDT. Потому что ориентированные на процесс вопросы осознания ⁷ , интегративной регуляции эмоций ⁸ , мотивации самостоятельного лечения ⁵ , основных психологических потребностей ³  и других конструкций, относящихся к поведенческим вмешательствам новой волны, уже занимают согласованное место в системе концепций, определенных в SDT. Исследования, использующие эту теоретическую основу в качестве основного или дополнительного руководства для оценки, могут помочь осветить «активные ингредиенты» в методах «третьей волны».
Возможно, не менее важно то, что органическая метатеория, лежащая в основе SDT, несет с собой ориентированную на человека чувствительность и философию, которые сами по себе важны для эффективного внедрения клинических практик новой волны или, если на то пошло, любого действительно ориентированного на процесс подхода. Ориентированные на процесс подходы к терапии – это не просто набор техник, они также предполагают ориентацию на перспективу, содействие и уважение к самостоятельности. Отчасти роль теории состоит в том, чтобы направлять врачей-клиницистов в разработке, совершенствовании и внедрении таких ориентиров в их взаимоотношениях с клиентами. Психологические принципы и ценности, продвигаемые в рамках SDT, кажутся в этом отношении хорошо согласованными со многими из чувств и ценностей «третьей волны», выраженных Hayes и Hofmann, и объединенными в концептуальную основу, непосредственно связанную с инновациями этого нового движения.
Со времен классического бихевиоризма в эмпирических моделях человеческой мотивации произошел «поворот Коперника» – движение от моделей людей как пешек к внешним непредвиденным обстоятельствам, к сосредоточению внимания на развитии и поддержке внутренних способностей людей к действию. С этой точки зрения приятно видеть этот поворот в рамках бихевиоризма от предположений, которые Hayes и Hofmann описывают как «слишком узкие», к точке зрения, более ориентированной на человека.
Учитывая прошлые столкновения SDT с бихевиористами, эта открытость «третьей волны» для истинно ориентированной на процесс перспективы открывает новые возможности для обмена методами, открытиями и практиками и, в конечном счете, более конвергентной клинической наукой.

Перевод: Лукьянова А.В. (г. Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (г. Санкт-Петербург)

Ryan RM. A question of continuity: a self-determination theory perspective on "third-wave" behavioral theories and practices. World Psychiatry.2021;20(3):376-377.

DOI:10.1002/wps.20885