Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2021

Hayes и Hofmann ¹  настаивают на значимости когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) «третьей волны», с чем я от всей души согласен, и призывают к обновленному взгляду на целенаправленное расширение диапазона процесса изменений. Они выделяют 5 преимуществ терапии «третьей волны»: а) сосредоточенность на контексте и функции; b) несколько новых моделей и методов, которые стоит выстроить, опираясь на другие виды КПТ; c) направленность на широкий и гибкий репертуар; d) применение методик самими клиницистами; e) расширение в сторону более сложных тем, которые исторически были в юрисдикции гуманистического, экзистенциального и динамического подходов. Мы всегда были заинтересованы в разнообразии, и если мы что-то и поняли за последнее столетие, так это то, что «всех не причесать под одну гребенку». Мы сделали поразительные шаги в практике (вдвое увеличилась эффективность лечения депрессий с 1970-х гг.), однако мы лишь на полпути к нашей цели. На втором году моей интернатуры в Университете Пенсильвании, в 1976 г., меня вызвали в офис заместителя директора по учебной программе и сказали: «Стив, есть проблема». Когда я спросил, в чем она заключается, мне сообщили, что я слишком быстро выписываю пациентов. Когда я сказал, что я выписываю их, когда они чувствуют себя лучше, мне ответили, что это «мнимое благополучие» и что я рискую подтолкнуть их к декомпенсации психозов, если буду настаивать на лечении их симптоматики. Теперь мы знаем, что некоторые виды психотерапии так же эффективны при депрессии, как антидепрессанты, а также что и когнитивная терапия («вторая волна»), и вероятно поведенческая активация («третья волна») имеют более стойкие результаты, в отличие от лекарств. Нет совершенных методов и «чем больше разных стрел в нашем колчане», тем лучше для всех. В настоящее время в нашем распоряжении есть инструменты, которые могут подсказать что будет лучше работать для определенного пациента, и ранние показатели того, что пациент «среагирует» на один вид лечения или «не среагирует» на другой ² . Hayes и Hofmann критикуют применение готовых лечебных планов для диагностических категорий, и я присоединяюсь к их мнению. Как было сказано, две трети пациентов, подходящих по критериям большого депрессивного расстройства в исследованиях, которые я провожу, также соответствуют критериям других расстройств по Оси I, а половина соответствует как минимум одному расстройству по Оси II. Я же с вниманием отношусь к содержанию убеждений моих пациентов (больше, чем к контексту) и часто вдохновляю их использовать их собственное поведение для проверки точности убеждений. Таким образом, то, что я делаю, и то, как я делаю это, варьирует от пациента к пациенту. Большинство пациентов представляют себя нелюбимыми или неспособными, но как именно они пришли к этой мысли и какие проверки они сочтут убедительными, очень варьирует. Если Hayes и Hofmann могут помочь разложить это по полочкам, я весь внимание. Я огромный фанат D. Clark и его коллег из Оксфорда и недавно я написал работу, в которой рассуждаю о том, как им удалось разработать такие успешные подходы ³ . Clark высокоэффективно лечит паническое расстройство, а недавний сетевой метаанализ выявил, что его подход к индивидуальной когнитивной терапии является самым эффективным в лечении социальной тревоги ⁴ . Помимо этого, он нашел время для переработки системы психического здоровья в Великобритании для повышения доступности к эмпирически подтвержденным методам лечения ⁵ . Его партнер, A. Ehlers, создал «более нежный» когнитивный подход для лечения пост-травматического стрессового расстройства, который так же эффективен, как и длительная экспозиция, при заметно меньшем истощении.
P. Salkovskis знает о лечении компульсивно-обсессивного расстройства больше, чем кто-либо из мне известных, и я бы обращался именно к нему со сложными случаями, в которых не могу разобраться. C. Fairburn привел к сокрушительному поражению других видов терапии в литературе, когда его 20-недельный курс КПТ для расстройств пищевого поведения оказался более чем вдвое эффективнее, чем двухлетняя терапия в психодинамическом подходе ⁶ . D. Freeman проводит действительно инновационную работу о виртуальной реальности для лечения идей преследования при шизофрении ⁷ . Насколько я понимаю, суть работы упомянутых коллег в том, чтобы в процессе беседы с пациентом выявить специфические дисфункциональные убеждения, которые обуславливают их проблемное поведение, и какой именно опыт потребуется для толчка к изменениям. Подход, который они, видимо, разделяют, подразумевает переход от бесед с открытым концом для определения возможных механизмов, которые пациент использует, к разработке интервенционных стратегий, которые они сначала тестируют в аналоговых исследованиях, а в дальнейшем в клинических испытаниях ⁸ . Этот процесс не является формальностью и крайне успешно используется. Если Hayes и Hofmann смогут улучшить этот результат хотя бы немного, я буду только рад и не буду с этим спорить. Как авторы утверждают – «вторая волна» (когнитивная) стояла на плечах «первой волны» (поведенческой), а значит, справедливым будет и утверждение о том, что «третья волна» должна поступить так же. Я полностью согласен, что мы хотим следовать принципам, а не протоколам, и что вещи, которые создают и поддерживают проблемы наших пациентов, укажут нам путь. Я влюбился в эволюционные перспективы в последние годы, и я понимаю из наших обсуждений, что авторы разделяют мои чувства.
Я размышлял о самых распространенных и низконаследуемых психических «расстройствах», которые вращаются вокруг негативного аффекта (например, депрессии и тревоги), как об адаптационных механизмах, которые развивались для выполнения определенных функций у наших древних предков ⁹ . Слово «расстройства» я взял в кавычки, потому что эти механизмы не являются ни болезнью (ничего не «ломается» в мозге), ни «расстройством». Скорее, они координируют интегрированный, но дифференцированный массив сигналов со всего тела для разнообразных испытаний внешней среды, что повысило способность к размножению у наших предков. Эти развившиеся механизмы подвергаются психологическому воздействию, которое стимулирует те функции, для которых эти механизмы формировались, как минимум так же хорошо, как подвергаются фармакотерапии. И заметно чаще психологические методы имеют более продолжительный эффект, чего не хватает лекарствам. Расстройства с низкой распространенностью, но высокой степенью наследования, такие как шизофрения или психотическое биполярное расстройство, вероятно, и являются «настоящими» заболеваниями, в классическом понимании этого слова, и их стоит лечить с помощью медикаментов.
Не все, что приходит к нам из прошлого, обязательно неверно, однако я не думаю, что любая «хорошая мысль» может зайти слишком далеко. Все становится гвоздем, если у тебя есть молоток. Изменения, отбор и сохранение – основа эволюции. Мутации приводят к изменениям, некоторые из изменений проходят отбор и, показывая лучшие результаты, они сохраняются в генах. Этот процесс разделяет и улучшает виды, а значит, может сделать то же самое и для лечебных вмешательств. Следует поблагодарить авторов за мышление, вышедшее за рамки (предоставляя разнообразие). Если они смогут показать лучшие результаты, «третья волна» будет процветать и сохраняться.

Перевод: Северцев В.В. (г. Москва)
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (г. Санкт-Петербург)

Hollon SD. Variation, selection and retention: the evolution of process of change. World Psychiatry. 2021;20(3):377-378.

DOI:10.1002/wps.20886