Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2021

Мы высоко ценим задающую тон и заставляющую задуматься статью Hayes и Hofmann ¹ , в том числе их вдохновляющее описание заслуг тех ученых-психотерапевтов, на чьих плечах стоим мы все. Направления, на которых они заострили внимание, важны для любого человека, работающего в сфере психического здоровья. Теперь сфокусируемся же на том, чем предложенные ими методы могут быть применимы в психотерапии молодых, а также с точки зрения идеографического подхода в клинике психических расстройств детей и подростков.
Психотерапия молодежи и людей более зрелого возраста имеют очевидные признаки сходства, однако, по мнению Hayes и Hofmann, они существенно различаются, так, например: а) вовлеченность опекунов в терапевтический процесс их подопечных подчеркивает важность родительской поддержки, а также особых «стилей семейного функционирования», которые Hayes и Hofmann определяют как «посредники успеха терапии»; б) молодежь, в отличие от взрослых, часто начинает лечение по указанию своих воспитателей и учителей, а не по внутренним причинам, и это указывает нам на крайнюю важность мотивирования для успеха в терапии молодых людей; в) особенности личностного онтогенеза подростка могут делать некоторые терапевтические методики более эффективными или, наоборот, труднодоступными (рекурсивные рассуждения о собственных когнициях; регуляция внимания и эмоций через осознанность и чувство самости, характерные для некоторых методик "третьей волны").
Несмотря на эти оговорки, большая часть описанного авторами относится непосредственно к терапии молодежи. К примеру, они подчеркивают, что, хотя терапевтические протоколы часто превосходят условия сравнения, прогресс в эффективности на сегодняшний день "сдерживается". Это прекрасно описывает ситуацию с литературой по детской и подростковой психотерапии. В недавнем метаанализе ²  мы обобщили результаты 453 рандомизированных контролируемых исследований на тему психотерапии молодого возраста, за последние 5 десятилетий. За все время средний эффект изменился не сильно для терапии тревожных расстройств и расстройства дефицита внимания с гиперактивностью (РДВГ), однако значимо снизился в области терапевтических вмешательств при депрессии и поведенческих нарушениях.
Эти весьма тревожные находки мы смогли уравновесить обзором потенциальных способов улучшить настоящее положение дел в психотерапии детей и подростков ³ . С помощью байесовской копулы в метаанализе мы смогли объединить 502 исследования и предсказать зависимость успеха психотерапии молодежи в зависимости от качества терапии. Наши результаты показали, что доступная в настоящее время терапия "идеального качества" имела бы предсказательную силу, равную g=0,83 (по критерию Хеджеса).
В таком случае с поправкой на гипотезу лингвистической относительности эффективность составила 63% шанс – только на 13% лучше, чем при подбрасывании монетки, – что среднее состояние молодого человека, прошедшего терапию, улучшится больше, чем среднее состояние молодого человека из контрольной группы. Это позволяет предположить, по мнению Hayes и Hofmann, что для действительно значимого повышения эффективности психотерапии могут потребоваться фундаментальные изменения в наших терапевтических подходах.
Но разве каждый год не появляются все новые и новые терапевтические методики? Да, но основная задача – создать новые терапевтические методики, которые не были бы скевоморфными – новыми в некоторых отношениях, но сохраняющими ненужные и потенциально контрпродуктивные особенности своих предшественников ⁴ . Улучшение терапевтических подходов требует одновременно и опоры на фундаментальные принципы, и создания принципиально новых форм. Hayes и Hofmann мудро отмечают ценность использования сильных сторон существующих методов лечения при внедрении инноваций, работая в сторону эволюции, а не революции методик. В этом мы с ними абсолютно согласны. Сложность может заключаться в том, чтобы найти тонкий баланс между использованием накопленных десятилетиями данных о том, что работает, и отказом от структур, основанных на традициях или привычках, а не на реальных фактах.
Достижение идеального баланса может включать, как предлагают авторы, сосредоточение на процессах изменения и придание лечению более идиографического, менее стандартизированного характера. Отталкиваясь от этого утверждения, они предлагают "перейти от лечения психиатрических классификаций к лечению отдельного человека через понимание процессуальной сложности его/ее проблем и применения индивидуальных стратегий вмешательства". Наши усилия и усилия наших коллег по применению такого подхода в молодежной психотерапии привели к созданию модульных, трансдиагностических и персонализированных методов лечения, основанных на дименсиональной модели психических заболеваний. В одном из источников, MATCH ^5,6 , 33 компонента (т.н. "модуля") научно обоснованных методов лечения тревоги, депрессии, травмы и поведенческих нарушений – полученных в ходе многолетних исследований наших предшественников – организованы в систему взаимосвязанных и взаимозаменяемых блоков. Клиницисты используют эту систему для идиографической разработки лечения, руководствуясь инструментами принятия решений и индивидуальной панелью, показывающей реакцию на лечение каждого молодого человека, которая обновляется еженедельно. Хотя содержание программы MATCH основывается на результатах десятилетий исследований, она отходит от таких традиций, как лечение только одного психического расстройства и использование стандартной последовательности сеансов. Потенциально эти качества скевоморфны, но, как минимум, для благоприятного течения терапии они не так важны, согласно результатам исследований.
На втором этапе идиографического дизайна мы организовали молодежную психотерапию вокруг эмпирически зарекомендовавших себя принципов изменения, отдавая должное идеям, ранее предложенным многими лидерами в этой области ⁷ . Полученный в результате протокол FIRST ^8,9  объединяет терапевтические методики вокруг пяти принципов: успокоение и саморегуляция, когнитивные изменения, решение задач, позитивное отклоняющееся поведение (например, экспозиция, поведенческая активация) и мотивация к изменениям. Такой принцип-ориентированный подход полагается на идею о том, что изучение конкретных процедур полезно, но, возможно, наиболее полезно для терапевтов, которые понимают, почему они используют определенные техники, – то есть в какие процессы необходимо привнести изменение для получения реальной пользы. В FIRST, так же, как и в MATCH, терапевтический процесс полностью идиографичен и является индивидуализированным вмешательством клинициста, принимающим решение на основе синтеза двух направлений: мастерства принятия клинических решений и умения оценивать динамику функционирования каждого молодого человека в ходе терапии.
Первые данные об этих идиографических подходах были как обнадеживающими, так и показательными, подчеркивая то, что, согласно исследованиям в области психотерапии подростков, может быть тремя ключевыми задачами, стоящими перед процесс-ориентированной психотерапией. Одна из задач – это формирование навыка принятия клинических решений. Поскольку методы психотерапии становятся менее стандартизированными и более идиографическими, клиницисты должны будут решать для каждого подростка, на какие процессы направить внимание, в каком порядке и в каких сочетаниях, а также с помощью каких конкретных методик, учитывая множество вариантов, подкрепленных доказательствами. Важнейшей долгосрочной задачей психотерапевтической науки будет разработка стратегий принятия таких решений и определение оптимального сплава суждений, основанных на строгой доказательной базе, с индивидуальным клиническим опытом врача.
С этой задачей тесно связана и другая – углубление и расширение метода клинической оценки глубинных процессов, воздействие на которые может стать основой терапевтического успеха. Наша область имеет долгую историю оценки, нацеленной на диагноз и симптомы, и приличный послужной список в некоторых процессуальных дименсиях, определенных Hayes и Hofman, – например, когнитивная переоценка, руминации, беспокойство и катастрофизация. Однако новые, более глубокие, контекстно-ориентированные процессы, выявленные авторами, – такие как когнитивная диффузия, гибкость, ирреактивность и "здоровое дистанцирование от мыслей" – вполне могут потребовать новой переоценки, возможно, что на основании совершенно других стандартов.
Третья задача – это определение конечных точек процесс-ориентрованной терапии для того, что многие считают святым Граалем науки об интервенциях: выявление механизмов изменений. В нашей области существует долгая история, хорошо задокументированная Hayes и Hofmann, попыток прояснить медиаторы терапевтических изменений. Документальная фиксация медиаторов – это статистический шаг на пути к выявлению механизмов, обуславливающих положительный эффект лечения, – своеобразных переключателей, делающих терапию успешной.
Исторически сложилось негласное предположение, что в конечном итоге мы откроем механизмы изменений (или, возможно, небольшое их количество) для лечения каждого психического расстройства. Процессуальный анализ переворачивает это мышление с ног на голову по крайней мере двумя способами: а) лечение фокусируется не на расстройствах, а на глубинных процессах, и б) лечение подбирается индивидуально для каждого человека, нацеливаясь на сложные глубинные процессы, имеющие значение для этого человека.
Продолжаем ли мы в этих условиях поиск механизмов изменений, и если да, то ищем ли мы "переключатели", столь же разнообразные и самобытные, как и люди, на поддержку которых направлены наши вмешательства? В целом ученые, занимающиеся вопросами интервенции, включая тех из нас, кто погружен в психотерапию молодых людей – World Psychiatry 20:3 – Октябрь 2021, могут многое почерпнуть из перспективы, предложенной Hayes и Hofmann. Очевидно, что перед процесс-ориентированной терапией стоят захватывающие задачи.

Перевод: Коврижных И.В.(г. Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В.(г. Санкт-Петербург)

Weisz JR, Fitzpatrick OM, Venturo-Conerly K, Cho E. Process-based and principle-guided approaches in youth psychotherapy. World Psychiatry. 2021;20(3):378-380.

DOI:10.1002/wps.20887