Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2021

Статья Hayes и Hofmann ¹  предоставляет новый взгляд на концепцию психологической терапии как процессуального вмешательства. Авторы анализируют историю трех волн когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и формулируют ориентир на процесс как шаг вперед по отношению с предыдущими ориентирами на теорию. Они обозначают переход от протоколов лечения синдромов к идеографическому подходу с использованием процессуальных клинических стратегий для адаптации лечения к сложным проблемам каждого пациента.
Основная их идея – использовать знания, полученные в ходе эмпирических исследований физиологических изменений при КПТ, для подбора лечения каждого пациента и добавлять новые данные по мере их доступности. Следовательно, ориентированная на процесс терапия представляется как концепция, открытая новым, эмпирически выверенным данным, установленным в международных исследованиях, проведенных в парадигме доказательной психотерапии различных выборок.
В целом мы приветствуем развитие ориентированной на процесс психологической терапии в контексте больших транс-теоретических и интегративных трендов в клинической практике, тренингах и расширении теоретической базы. Однако отсутствие консенсуса относительно концептуализации психологической терапии приводит к значительным различиям этих методов во всем мире – от страны к стране. Более того, модели лечения часто интуитивно комбинируются в клинической практике. Задача исследований психотерапии – улучшить процесс принятия решений в клинических условиях на основе эмпирических данных ² .
Hayes и Hofmann отмечают, что, несмотря на многие теоретические открытия, практика психологической терапии не улучшилась заметно за последние 10 лет. Такой вывод из исследований исходов признается, к сожалению, и профессиональным сообществом ² . Поэтому неудивительно, что появляются все новые и новые модульные и интегрированные концепции. Идея в том, чтобы комбинировать элементы внутри и между различными направлениями терапии, основываясь на эмпирических данных, с целью подбора лечения для конкретных нужд и проблем пациента ^1-4 .
Такое транс-теоретическое лечение поддерживается недавними исследованиями в области трансдиагностической психопатологии – например, Research Domain Criteria, мультивариантной Иерархической Таксономии Психопатологии и сетевыми моделями. Психологические расстройства более не рассматриваются как категории, а воспринимаются, скорее, как элементы объемной трансдиагностической модели психопатологии.
В дополнение к Hayes и Hofmann, мы поддерживаем трансдиагностические подходы, допускаемые клинической практикой, доказательностью, исследованиями и надлежащим обучением, и фокусировку особенно на пациентах, не получающих помощь в виде психологической терапии. Здесь уместно упомянуть некоторые недавние лонгитюдные исследования ² . Они включают разработку улучшенных, стандартизированных, свободных по доступу и легко применимых способов измерения; новые попытки репликации; новые статистические методы (например, машинное обучение) для анализа больших кросс-секционных и крупных лонгитудинальных данных; улучшение исследований процессов и механизмов изменений; лучшее распространение и межкультурную адаптацию вмешательств, включая интернет-сервисы ⁵  и оптимизированное внедрение отслеживания исходов, клиническую навигацию для поддержки терапевтов или для определения и лечения пациентов с риском неэффективного лечения.
Мы видим возможность для психотерапии стать транс-теоретической, персонализированной, доказательной клинической практикой и научной областью. Здесь наиболее важно внедрять длительные многосторонние оценки каждодневной помощи и определять ухудшение на ранних стадиях. Учитывая ограниченность знаний о модераторах и медиаторах в нашем поле, любое лечение должно оцениваться по его реальному прогрессу для каждого отдельного пациента ² .
Такое изменение потенциально будет способствовать расширению поля деятельности и оптимизации клинического вмешательства. Целью может быть уход от концепций, основанных на усредненных различиях, и общих клинических операциональных предположений к более конкретным исходам и исследованиям подгрупп пациентов, не получающих пользы от лечения.
В недавние годы концепции детальной психиатрии в исследованиях и медицине помогли ее продвижению ^6,7 . Вместо выбора между протоколами лечения, целью является подбор лечения для конкретного пациента, учитывая имеющиеся данные. Доказательная персонализация в клинической практике может быть улучшена комбинацией предикции лечения и исследования отзывов, собираемых с помощью информационных технологий и внедрения систем принятия решений ⁸ .
На момент начала лечения терапевту предоставляется прогностически полезная информация, например, основанная на подходах машинного обучения, применяемых на больших объемах данных, для рекомендации оптимального лечения или терапевтической стратегии для конкретного пациента ⁶ . Во время лечения терапевт может получить сведения о риске неэффективности метода у пациентов группы риска, например, с аутодеструктивными наклонностями или некомплаентностью. Более того, терапевтам предоставляется обратная связь и средства клинического принятия решений для поддержки лечения таких пациентов.
На данный момент такие системы редко внедряются или подвергаются клинической оценке. Однако необходимые исследования уже проводятся. Например, более 10 лет исследовательской активности нашего департамента привели к созданию системы поддержки принятия решений и навигации под названием Trier Treatment Navigator (TTN). Эта система совмещает отслеживание исходов, детализацию и средства для назначений, предоставляет длительную обратную связь клиницистам и поддерживает их в применении нацеленных клинических стратегий в начале и на протяжении лечения.
Система онлайн-навигации состоит из двух частей специфичных для пациентов рекомендаций по лечению: а) рекомендации клинической стратегии лечения перед его началом; и б) адаптивные рекомендации и средства поддержки для пациентов с риском неудачи в лечении. Проспективная оценка 538 пациентов показала пользу относительно исходов, при размере эффекта 0,3, для пациентов, в лечении которых использовались рекомендованные стратегии на протяжении первых 10 сессий. Более того, ознакомление терапевта с симптомами, подходом и уверенное пользование системой были важными предикторами исхода, а оцениваемая терапевтами полезность такой обратной связи создала систему связь-исход ^2,8 .
Сходный подход – Leeds Risk Index (LRI) – разработан, основываясь на выборке 1347 пациентов, и прогностически протестирован на 282 пациентах в программе Improving Access to Psychological Therapies (IAPT), для рекомендации низко- или высокоинтенсивного лечения ⁷ . Результаты демонстрируют, что такая стратифицированная помощь улучшает эффективность, создавая сравнимые исходы с меньшим количеством лечебных сессий.
Цель таких подходов – своевременный переход данных исследований в клиническую практику. Конечно, необходимо гораздо больше проспективных исследований. Однако в будущем можно будет лучше операционализировать процесс изменений, и относительного того, как они ощущаются пациентами, и как терапевты их создают. Такие изменения могут быть базой транс-теоретического, процессуального, персонализированного и доказательного подхода к психологическому лечению, который включает и идиографическую (например, интенсивная лонгитудинальная оценка единичных случаев), и номотетическую (например, большие базы данных пациентов и терапевтов) стороны. Такие улучшения могут наконец изменить ситуацию для пациентов, которые раньше не получали пользы от психологических вмешательств.

Перевод: Скугаревская Т. О. (г. Минск)
Редактура: к.м.н. Захарова Н.В. (г. Москва)

Lutz W, Schwartz B. Trans-theoretical clinical models and the implementation of precision mental health care. World Psychiatry. 2021;20(3):380-381. 

DOI: 10.1002/wps.20888