Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2021

Hayes и Hofmann ¹  обсуждают невнимание к процессу в психотерапии, к тому, что мы можем извлечь полезного из исследований, проводимых в контексте «третьей волны» когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Они критикуют понятие психиатрических синдромов и утверждают, что их следует рассматривать в аспекте идеографического подхода, основанного на процессе функционального анализа.
Хотя я и согласен с некоторыми аргументами, выдвигаемыми авторами, но по некоторым вопросам мои взгляды отличаются. Что касается критики модели латентных заболеваний в психиатрии, авторы не обсуждают прогресс, достигнутый в последнее время с помощью сетевого подхода к психопатологии, который предполагает концептуализацию психических расстройств как причинно-следственную систему взаимно подкрепляемых симптомов ² . Такая модель использовалась последние 10 лет для оценки психиатрической коморбидности и психопатологии развития, и применима к большому спектру психических недугов – тревожных расстройств, аутизма, депрессии, посттравматического стрессового расстройства, расстройств пищевого поведения, психозов и психопатий.
Hayes и Hofmann говорят, что в 1980-е – золотой век «психотерапевтических протоколов терапии синдромов» –игнорировался сам терапевтический процесс, воспринимавшийся как часть протоколов КПТ. Это наблюдение может быть частично верным, но важно отметить, что движение КПТ всегда акцентировало внимание на роли теории и исследований, подкрепляющих ее ³ . Тем не менее основная парадигма, и правда, фокусировалась на доказательных базах лечения. Комитеты экспертов предоставляли рекомендации терапии на основании парадигмы доказательной медицины, таким образом «сертифицируя» каждый способ лечения для каждой популяции, основываясь на его доказанной эффективности для этого конкретного психического расстройства, полученной в ходе рандомизированных контролируемых исследований (РКИ).
Необходимо отметить, что такой подход привел к возникновению большого числа доказательных КПТ-терапий для множества психических расстройств. В то же время около 30–40% пациентов не получали пользы от лечения по имеющимся протоколам КПТ, включая КПТ «третьей волны» – терапии принятия и вовлеченности (acceptance and commitment therapy, ACT), сострадательной терапии, когнитивной терапии основанной на осознанности (mindfulness-based cognitive therapy, MCBT), метакогнитивной терапии и функциональной психоаналитической терапии. Хотя все методы терапии «третьей волны» более экспериментальны и «могут приводить к позитивным исходам у обучающихся и практиков» ¹ , нет всеобъемлющей доказательной базы их эффективности по сравнению с результатами классической КПТ или КПТ «второй волны» ^5,6 .
Один из важных способов исследования механизмов изменений – медиация, несколько возможных вариантов которой для депрессии предложены в публикациях. Когнитивная теория постулирует, что депрессия вызывается сохраняющимися дисфункциональными умозаключениями и дезадаптивными стратегиями обработки информации, а выраженность депрессии может быть снижена изменением содержания, структуры или функции когниций, связанных с негативным аффектом, как это делается в КПТ. Изменение содержания при этом – факультативный метод в ACT, где считается, что дистанцирование от собственных мыслей – более продуктивный способ снижения влияния мыслей на поведение, которое достигается путем диффузии и децентрирования.
В одном РКИ ⁷  классическая КПТ сравнивалась с ACT, и пациенты в обоих случаях сообщали о значительном и выраженном снижении депрессивных симптомов при повышении качества жизни на протяжении 12 мес после лечения. Интересно, что дисфункциональные состояния были медиаторами эффекта лечения депрессивных симптомов не только в КПТ, но и в ACT. С другой стороны, децентрирование было медиатором эффектов лечения и в ACT, и в КПТ. Таким образом, оба способа лечения работают через изменения дисфункциональных убеждений и их децентрирование, при значительных отличиях самих методов терапии.
Другой интересный вопрос для дальнейших исследований – роль терапевтического альянса в классической КПТ и методах терапии «третьей волны».
В одном РКИ ⁸  изучалась связь «альянс-исход» при сравнении КПТ и MCBT у пациентов с диабетом и симптомами депрессии. Поскольку и в КПТ, и в MCBT терапевты стремятся создать терапевтический альянс с помощью открытого, эмпатичного, принимающего и неосуждающего отношения к пациентам, выдвинуто предположение, что терапевтическая связь способна предсказывать исходы в обоих способах лечения. Однако результаты показали, что оценка пациентом терапевтического альянса предсказывала улучшение депрессивных симптомов в КПТ, но не в MCBT. Имеется явная необходимость в дальнейших исследованиях роли терапевтического альянса методов терапии «третьей волны».
Хотя большинство исследователей и практиков КПТ все еще пользуются эмпирически поддерживаемым подходом к лечению, растущее меньшинство выступает за необходимость большего внимания к накоплению данных на примере отдельных случаев, основываясь на эмпирически проверенной теории в каждом наблюдении вместо унифицированных протоколов лечения. Hayes и Hofmann предлагают исследовать процесс лечения в терапии с помощью идеографического анализа номотеитических целей и лечить пациента «понимая процессуальную сложность его/ее проблемы и применяя адаптированные стратегии вмешательства» ¹ . Но где доказательства большей эффективности индивидуализированного, основанного на функциональном анализе, лечения по сравнению со стандартизированными протоколами?
Hayes и Hofmann цитируют два исследования в поддержку представления о большей эффективности модулей лечения, нацеленный на специфичные для личности дезадаптивные процессы по сравнению с унифицированными протоколами. В одном из таких исследований ⁹  индивидуализированный подход оказался более эффективен по сравнению со стандартным лечением детей с поведенческими проблемами, при этом в данной работе есть указания на то, что около половины детей контрольной группы обращались за помощью к поведенческим сервисам. То есть для проверки рассматриваемой гипотезы индивидуализированный подход стоит сравнивать с доказательным лечением поведенческих проблем.
На самом деле, нет четких свидетельств большей эффективности лечения, основанного на функциональном анализе по сравнению с вручную подобранной доказательной терапией ² . Хотя у индивидуализированного подхода, если будет показана его эффективность, есть явные преимущества, но у него есть и недостатки. Прежде всего, успех терапии во многом зависит от изобретательности терапевта. Более того, индивидуализированному подходу гораздо труднее обучить и практиковать его, по сравнению с основанным на руководствах, стандартизированным, доказательным вмешательством.

Перевод: Скугаревская Т.О. (г. Минск)
Редактура: к.м.н. Захарова Н.В. (г. Москва)

Emmelkamp P. Do we really need a process-based approach to psychotherapy? World Psychiatry. 2021;20(3):381-382.

DOI: 10.1002/wps.20889