Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2021

Статья Hayes и Hofmann ¹  крайне популярна. Согласно авторам, есть необходимость в переоценке практик осмотра и лечения, которые основаны исключительно на психиатрических диагнозах. Такие диагнозы не отражают индивидуальных различий, и для начала психологического вмешательства часто требуется дополнительная информация. В одном из наших клинических исследований, нацеленном на снижение симптомов депрессии ² , пациенты с диагнозом депрессивного эпизода из МКБ-10 сообщали о 5–15 дополнительных психологических проблемах.
Некоторые значительные психологические проблемы могут быть незамечены и недолечены, если те, кто оказывает помощь, фокусируются только на одной или двух категориях симптомов. Диагностические категории могут использоваться, например, при принятии решений о финансовой поддержке в случае выдачи больничного листа. Однако следует использовать модели альтернативной поведенческой оценки при принятии решений о необходимых методах терапевтического вмешательства.
При заполнении индивидуального поведенческого осмотра, например при использовании модели формулировки случая, оказывается, что несколько факторов вносят вклад в симптомы депрессии. Из этого следует, что есть несколько способов лечить депрессию, и что лечение может фокусироваться на нескольких поддерживающих факторах. Однако в области поведенческих наук прогресс обеспечивается не увеличением числа моделей поведенческого лечения, а скорее связан с определением важнейших процессов, объясняющих позитивные изменения, происходящие из-за психологических вмешательств.
Как отмечают Hayes и Hofmann ¹ , мы наблюдаем сильное увеличение числа исследований психологических процессов, опосредующих изменения при когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Таким образом, фокус подобных исследований сместился к вопросу, почему они эффективны, вместо изучения того, эффективны ли они. Однако психологические процессы изменений крайне сложны. Несколько из них могут объяснять эффективность лечения конкретных симптомов, и могут быть несколько комбинаций процессов, важных для лечения симптома Х по сравнению с симптомом Y.
В исследовании Five Facet Mindfullness Questionnaire (FFMQ) ³  о том, какие из сторон осознанности (наблюдение, описание, действие с осознанностью, не-суждение, не-реагирование) являются медиаторами эффекта вмешательств, основанном на осознанности, принятии и ценностях, относительно трех доменов выгорания (усталость, цинизм и сниженная профессиональная эффективность), мы обнаружили, что большой спектр сторон осознанности был медиатором изменений по всем направлениям ⁴ . Но только улучшение в навыках не-суждения обеспечивало улучшение по всем аспектам выгорания при последующем наблюдении. Таким образом, идентификация психологических процессов, которые опосредуют изменения в симптомах не только во время вмешательства, но и после него, может помочь нам увеличить успех такого вмешательства и более эффективно распределять ресурсы.
Более новые формы КПТ должны включать индивидуальную оценку поведения как части психологических процессов. Такая процедура гораздо более сложная, чем навешивание ярлыков (или названий) согласно диагностическим категориям. Как отмечают Hayes и Hofmann, поле исследований должно двигаться к основанному на процессе функциональному анализу.
Авторы также подмечают, что недавние находки потребуют значительного сдвига в навыках, необходимых для работы в КПТ. Сейчас связь между терапевтической компетентностью и исходом психотерапии ограничена ^5,6 . Фокус скорее обращен на группы вмешательств для синдромов, сложность измерения компетентности и понимания процессов изменения, и это повлияло на подобные результаты. Учитывая проявляющийся консенсус эмпирически установленных процессуальных механизмов изменений, нам необходимы методы для оценки того, были ли необходимые навыки получены во время обучения: например, способны ли терапевты определять и нацеливаться на ключевые процессы изменений. Также необходимо разработать процедуры оценки способности профессионалов предоставлять процессуальное лечение.
Hayes и Hofmann обозревают большое количество исследований, установивших процессы изменения. Они предполагают, что может быть полезно организовать большое число психологических процессов в дименсии, и они выделяют 6 из них. Однако странно ограничиваться таким малым количеством. Вот примеры возможных препятствий. Дименсия «когниции» предполагает включать процесс не-реактивности. Это несколько проблематично, т.к. в FFMQ ³  подкласс не-реактивности также включает разделы с эмоциями (например, «я ощущаю мои чувства и эмоции без необходимости на них реагировать»). Дименсия «аффект» должна включать толерантность к аффекту. Однако она также считает поведенческой мерой избегания ⁷ . Таким образом, еще не известно, могут ли эмпирически установленные процессы изменений быть организованы в названные 6 дименсий.
В целом Hayes и Hofmann говорят, что поле исследований готово к переходу к более персонализированной доказательной модели помощи. Поэтому нужно больше внимания уделять ответу на вопрос: почему мы делаем то, что делаем? Такая эволюция включает некоторые возможности (в том числе возможность тренировки психологических навыков в профилактических целях на уровне школы), но вместе с тем и некоторые препятствия.

Перевод: Скугаревская Т.О. (г. Минск)
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В.(г. Санкт-Петербург)

Lappalainen R. Challenges in the evolution toward process-based interventions. World Psychiatry. 2021;20(3):382-383.

DOI: 10.1002/wps.20890