Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2021

Hayes и Hofmann ¹  описывают, как контекст, окружавший когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) и имевший успех на протяжении многих лет, сейчас может сдерживать прогресс ¹ . Авторы говорят, что сейчас настало врем я нового стратегического подхода. По их словам, фокусировка на синдромах, диагностических категориях, и создании протоколов лечения, основанных на исследованиях групповых данных, слишком долго доминировал в области психического здоровья. Новые находки в КПТ позволяют сместить внимание на уникальные проблемы, с которым сталкиваются отдельные люди, и на подобранные для конкретных пациентов методы, нацеленные на эмпирически обоснованные процессы изменений, вместо пакетов методов, предписанных протоколом. Эволюция КПТ к более персонализированной и процесс-ориентированной терапии дает возможность изменить систему оказания психиатрической помощи. Наверняка это применимо и к физическому здоровью.
Хотя слова авторов о том, что депрессия – одна из самых распространенных причин инвалидности в мире, неопровержимы, необходимо отметить, что первый десяток факторов глобального удельного веса болезней у взрослых включают боли в нижней части спины, головные боли, ишемическую болезнь сердца и инсульт ² . На самом деле, каждый из этих факторов превосходит долю депрессии у людей 25–49 лет и, за исключением головных болей, среди людей 50–74 лет.
Важно то, что в каждом из этих состояний есть существенная роль потенциально-модифицируемых когнитивных и поведенческих процессов.
В каждом случае факторы риска, приводящие к развитию и сохранению подобных состояний, и процессы, переводящие опыт подобных расстройств на ежедневное функционирование, и годы жизни с инвалидностью могут быть значительно изменены с помощью КПТ. Терапия в этом случае включает новые формы, т.н. «третью волну» ^напр.3,4 .
Суть в том, что, даже учитывая высокую потребность в глобальном улучшении психического здоровья в мире, нам не стоит забывать о необходимости разрушения предполагаемой границы между психическим и физическим здоровьем, и рассматривать здоровье в целом. Мы называем такую границу «предполагаемой», поскольку так называемые психические и физические расстройства в значительной степени коморбидны, точно имеют общие факторы риска. Они ухудшаются под влиянием сходных воздействий и улучшаются при похожих методах лечения. Поведение индивида – действительно мощное генеральное направление к общему хорошему здоровью и самочувствию, а также предсказатель исхода подобных состояний, и это выражено гораздо сильнее, чем можно предположить.
В некотором смысле контекст соматического здоровья предоставляет более легкий доступ к личностно-ориентированным и процесс-ориентированным подходам. Эта дверь уже немного открыта. Когда у человека есть, например, хроническая боль, головная боль, болезнь сердца, рак или диабет, у них уже есть диагноз, и цель пациента, как и клинициста, в том, чтобы уменьшить влияние этих состояний. Учитывая это, нет необходимости устанавливать новый, психиатрический, диагноз. Кроме того, фокус на множественных целевых исходах, таких как: здоровое поведение, хорошее функционирование и самочувствие, а не только на уменьшении выраженности симптомов, уже является базовой частью клинической психологии или поведенческой медицины, фактически, домена, где КПТ влияет на физическое здоровье. Это особенно важно в контексте хронических заболеваний.
На пути улучшения соматического здоровья через применение новых методов КПТ нельзя избежать потенциальных препятствий. Например, при работе с хронической болью, особенно в специализированных центрах, КПТ традиционно проводится в группах. Также, в большинстве медицинских исследований, выводы делаются на основе групповых данных, обычно собранных в относительно редкие интервалы, перед лечением, сразу после лечения, и в процессе дальнейшего наблюдения. Такой фокус на группы приводит к значительным трудностям, если наша цель – высокоиндивидуализированное лечение. Работа в группах и фокус на групповых переменных вряд ли предоставят нам необходимые данные, если важнее всего узнать, как сделать компоненты помощи более подходящими для индивидуальных потребностей человека и конкретных процессов изменений ⁵ . Редкая оценка исходов, заранее подразумевающиеся их усредненные показатели, вряд ли позволяют заметить сложные, мультивариантные, бинаправленные и в высоко индивидуальные процессы изменений ⁶ .
В будущем, нам надо чаще внедрять дизайны единичных экспериментальных проектов и модели с интенсивным лонгитудинальным сбором и анализом данных. Такие данные будут скорее всего собираться с помощью «умных» устройств и гаджетов, позволяющих использовать новые способы измерения исходов и процесса, что позволит данным быть краткими, релевантными для отдельных людей и чувствительными к изменениям. Анализ таких данных в будущем позволит изучать индивидуальные процессы изменений, а их метаанализ, в свою очередь, позволит развивать новые общие принципы, что приведет к появлению полностью персонализированной терапии как научной дисциплины ⁶ .
Другое возможное препятствие использованию КПТ для соматических проблем заключается преимущественно в междисциплинарном характере подобных работ. Работая в междисциплинарных командах, важно, чтобы все члены понимали, что и зачем делают остальные. С появлением новых подходов некоторые исследователи могут чувствовать себя потерянными, поэтому надо опять учиться доверять коллегам. Хотя такая потерянность понятна, произойдут изменения, подходы эволюционируют. И это не перерыв в предыдущем обучении, но его продолжение. Более того, альтернатива – оставаться неизменными – и нежелательна, и глобально недостижима.
Уже сейчас совершаются важные шаги. Внедрение терапий «третьей волны», хорошо подходящей для оказания процессуальной помощи, расширяется в соматической медицине, что показано в опубликованном рандомизированном контролируемом исследовании синдрома раздраженного кишечника, рака, хронической боли, диализа, диабета, эпилепсии, физических упражнений, головной боли, ВИЧ, рассеянного склероза, сна, курения, шума в ушах и потери веса ⁷ . Больше внимания уделяется предикторам и медиаторам исходов ^напр.,8 . И в более широком поле КПТ сейчас все больше исследований, включающих единичные экспериментальные проекты. Такие исследования теперь способны определить процессы терапевтического изменения, используя методы ежедневного ручного сбора данных, включая экологическую одномоментную оценку. Они также могут включать методы анализа процесса и исходов, позволяющие направлять терапию на индивидуальные процессы изменений, включая факторный анализ и сетевой анализ индивидуальных данных ⁹ .
Хотя прогресс имеется, осталось сделать еще очень много, чтобы описанный процесс продолжался. Нам необходимо получать новые данные, новые способы применения имеющихся технологий, и мы должны образовываться и тренироваться. Возможно, малыми шагами, процесс-ориентированные методы терапии, разработанные под специфичные нужды отдельных людей, для улучшения и психического, и физического здоровья, станут реальностью.

Перевод: Скугаревская Т.О. (г. Минск)
Редактура: к.м.н. Северова Е.А. (г. Смоленск)

McCracken L. Cognitive behavioral therapy, process-based approaches, and evolution in the context of physical health. World Psychiatry.2021;20(3):383-385.

DOI: 10.1002/wps.20891