Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2021

Наука о психотерапевтических интервенциях ставит перед собой благородную цель. Как нам уменьшить проблемы в психическом здоровье, увеличить количество счастливых людей и помочь людям участвовать в деятельности, которая эффективна и учитывает их лучшие интересы? Научное сообщество уже потратило сотни миллионов долларов и десятилетия в попытках ответить на этот вопрос. Хорошие новости заключаются в том, что мы заметно продвинулись. метаанализы предполагают, что широкий спектр психотерапевтических интервенций эффективен для снижения выраженности психических расстройств ¹ , улучшения самочувствия ² , продвижения популярности темы психического здоровья ³  и улучшения работоспособности ⁴ .
Несмотря на успех, Hayes и Hofmann ⁵  считают, что доминирующий в настоящее время подход к изучению психотерапевтических интервенций больше не подходит. Метааналитические исследования поддерживают эту точку зрения. Размеры эффекта для психотерапии средние (около 0,30) по сравнению с плацебо или обычным лечением ⁶ . Возможно, наиболее неоднозначно то, что, видимо, размеры эффекта остановились в росте ⁷ . Авторы предполагают, что недостаток прогресса происходит не из-за недостатка усилий. Напротив, они определяют несколько важных проблем в парадигме «протоколов-для-расстройств», которая нацелена на определение эффективных клинических протоколов для лечения потенциальных расстройств.
Десятилетия исследований не помогли вычленить психологические расстройства, существующие независимо от так называемых симптомов. Мы диагностируем депрессию у лиц из-за их сообщений о чувстве крайней грусти и апатии, а затем говорим, что они апатичны, потому что в депрессии. В медицине соматическая болезнь может существовать независимо от симптомов: у человека может быть рак с симптомами усталости и тошноты или без них. Если мы отринем предположение, что латентная болезнь вызывает депрессию, мы освободим практикующих специалистов от медицинской модели и всех вытекающих из нее представлений о проблемах, вызываемых внутренней аномалией.
При изучении контекста мы можем увидеть, что у людей проявляются паттерны депрессивных симптомов, которые могут быть вызваны разными путями. Например, два клиента получили диагноз депрессии. Владея этой информацией, клиницист может применить к обоим из них одинаковый протокол лечения. А что, если мы предположим, что у них не одинаковая болезнь? Вместо этого посмотрим на структуру симптомов и как они взаимосвязаны в контексте. Представьте, что одна из клиенток только что потеряла своего партнера, что приводит к сильной грусти, вызывающей социальное отстранение. Вторая клиентка подвергается нападкам на работе, что приводит к социальной тревоге, в свою очередь вызывающей социальную отстраненность и сильную грусть. Хотя мы поставили им обоим диагноз депрессии, мы, скорее всего, не будем применять у них одинаковые психотерапевтические интервенции.
Подход «протокол-для-расстройства» не учитывает роль контекстуальных факторов в терапевтическом исходе ⁵ . Терапевтические процедуры неэффективны для всех людей во всех обстоятельствах. Некоторым клиентам может нравиться структурированная практика осознанности, тогда как у других они могут вызывать тревогу и поэтому не помогать ⁸ . Более того, подход «протоколов-для-расстройства» излишне сфокусирован на пакетах, а не на процессах, основанных на фактических данных. Он также неспособен отмечать общие между несколькими протоколами эффективные процессы. Протокол не существует изолированно, как 50 мг пенициллина в вакуумной упаковке. Некоторые процессы применимы для конкретного человека, некоторые нет.
Hayes и Hofmann предлагают новый радикальный план на будущее, который, если окажется верным, приведет к революции в науке о психотерапевтических интервенциях. Вместо фокусирования на «протоколах-для-расстройства», они будут фокусироваться на индивидуализированных процессах изменений для продвижения широкого и гибкого поведенческого репертуара. Такая общая модель позволяет людям какой угодно терапевтической модальности иметь общий процессуальный язык, сфокусированный на мышлении, аффекте, внимании, самооценке, мотивации и избегающем поведении.
Важно, что модель показывает, как подбирать психотерапевтические интервенции под конкретных людей, в конкретном контексте. Вместо предположения, что процесс, например, эмоциональной открытости, имеет одинаковые преимущества для всех, модель стремится определить, как работают разные процессы, или как они приводят к хорошему самочувствию у разных людей. Специалист определяет, с помощью функционального анализа, какие из процессов помогают клиенту, а какие будут инертными или вредными, и указывает эффективные. Это означает, что некоторые аспекты протокола, основанного на фактических данных, могут не потребоваться, по крайней мере для конкретного клиента.
Hayes и Hofmann пытаются полностью изменить правила игры. Переход к их процессуальной парадигме будет непростым. Улучшения будут медленными, так же как переход от системы Птолемея к системе Коперника не привел незамедлительно к улучшению прогнозирования ⁹ . Нам стоит ожидать нулевых результатов и ошибочных шагов по пути. К тому же нынешняя академическая обстановка не способствует революции. Академия стимулирует ученых публиковаться быстро и эффективно в важнейших журналах, и часто это подразумевает оставаться в общепринятой и безопасной парадигме, такой как оценка протоколов, ориентированных на расстройства. Альтернативный путь неточен и может быть неэффективен, по крайне мере сначала. Но он может привести к чему-то новому и потенциально неожиданному.
Научное сообщество должно решить, потратить ли еще 20 лет на доказательство того, что стандартизированные протоколы работают лучше плацебо, но не лучше, чем другие протоколы. Или принять риски, сделать определенное число ошибок, и посмотреть, можно ли создать персонализированные психотерапевтические интервенции, которые помогут каждому реализовать свой потенциал.

Перевод: Скугаревская Т. О. (г. Минск)
Редактура: к.м.н. Северова Е.А. (г. Смоленск)

Ciarrochi J. The coming revolution in intervention science: from standardized protocols to personalized processes. World Psychiatry.2021;20(3):385-386.

DOI: 10.1002/wps.20892