Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2021

Психические расстройства – это сложные состояния с неопределенным этиопатогенезом. Хотя генетическая предрасположенность очевидна (например, при психотических ^1,2,3 , биполярном ^4,5 , депрессивных и тревожных расстройствах ^6,7 ), даже генетические оценки риска сами по себе объясняют лишь небольшую часть фенотипической дисперсии ^8,9,10 . Существуют убедительные доказательства того, что факторы окружающей среды лежат в основе большей части разнообразия клинических и нейробиологических фенотипов психических расстройств и их исходов ¹¹ , и есть предположения о динамическом трехмерном взаимодействии между генами, средой и временем.
Знания об этиопатогенезе в психиатрии часто страдают от научного пессимизма. Тем не менее в последнее время наблюдается колоссальный рост количества исследований, и выявлены многочисленные негенетические факторы риска психических расстройств. Время их воздействия включает пренатальный или перинатальный период, детство, а также более поздние (подростковый возраст/ юность) или преморбидный (незадолго до начала заболевания) периоды.
Количество отдельных исследований по изучению факторов риска или протективных факторов при психических расстройствах выросло за последние десятилетия, опубликовано несколько метаанализов. С недавних пор ¹²  методы зонтичного обзора (т.е. систематические обзоры метаанализов13) позволили проводить сравнение различных метаанализов, суммируя результаты с помощью единого подхода для всех факторов риска/протективных факторов, включая ожидаемую изменчивость качества, фокус интереса и несколько типов систематических ошибок в метаанализах ^14,15,16 .
Зонтичные обзоры также позволяют применять надежные критерии классификации ¹⁷  для ранжирования достоверности доказательств, одновременно контролируя несколько систематических ошибок ^18,19,20,21 , что помогает преодолеть противоречивые метааналитические выводы по сложным темам ¹³ . Таким образом, зонтичные обзоры с классификацией достоверности доказательств могут использоваться с целью обобщить имеющиеся литературные данные, чтобы указывать направления совершенствования как клинической помощи, так и политики общественного здравоохранения. Суммируя вышесказанное, зонтичные обзоры находятся на вершине иерархии оценки доказательности ^16,22 .
В то время как в нескольких последних зонтичных обзорах проводилась оценка взаимосвязей и значение факторов риска и протективных факторов для конкретных психических расстройств, систематический синтез пока не позволил провести коллективную оценку данных по всем существующим психическим расстройствам. Таким образом, в настоящее время неизвестна степень, в которой эти факторы влияют на развитие конкретных расстройства или расстройств в целом.
Мы представляем первый систематический синтез зонтичных обзоров негенетических факторов риска и протективных факторов психических расстройств. Этот подход получил название «метазонтик» («meta-umbrella») и предлагает всеобъемлющий обзор данной области для всесторонней оценки заявленной темы ²³ . Наша цель состояла в том, чтобы предоставить сравнительный атлас взаимосвязей и значимости негенетических факторов риска и протективных факторов психических расстройств, основанный на доказательных данных, и сформулировать рекомендации для следующего поколения этиопатогенетических исследований и профилактической психиатрии.

МЕТОДЫ

Стратегия поиска и критерии выбора исследований

Нами проведен метазонтичный систематический обзор зонтичных обзоров ²³ . Стратегия поиска соответствовала рекомендациям руководства PRISMA ²⁴ . Независимые исследователи провели многоступенчатый систематический поиск литературы для изучения баз данных Web of Science (Clarivate Analytics) (включая Web of Science Core Collection, BIOSIS Citation Index, MEDLINE, KCI – Korean Journal Database, SciELO Citation Index и Russian Science Citation Index), PubMed, the Cochrane Central Register of Reviews и базы данных Ovid/PsycINFO с момента создания до 1 января 2021 г.
Применены следующие общие поисковые запросы: «зонтичный обзор» и («риск» ИЛИ «защита*»). Найденные статьи были первоначально проверены на основе названия и чтения аннотаций. После исключения тех, которые не имели отношения к теме исследования, полные тексты остальных статей были дополнительно оценены на предмет возможности включения. Ссылки в зонтичных обзорах, включенных в окончательный набор данных, также были изучены на предмет дополнительных подходящих статей.
Выбранные исследования включали: а) зонтичные обзоры, определяемые как систематический сбор и анализ множественных систематических обзоров и/или метаанализов, опубликованных по заданной теме исследования ^14,15 , б) отчет о количественных данных из отдельных наблюдательных исследований (например, случай-контроль, когортные, перекрестные или экологические исследования) негенетических факторов риска и/или протективных факторов психических расстройств на основе установленных критериев для классификации достоверности доказательств ^18,19,20,21  (см. ниже), и в) первичное исследование связей между этими факторами риска и/или протективными факторами и психическими расстройствами по МКБ (любая версия) или DSM (любая версия).
Психические расстройства были стратифицированы с использованием соответствующих диагностических блоков МКБ-10: органические, в том числе симптоматические, психические расстройства; психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ; шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства; расстройства настроения (аффективные расстройства); невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства; поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами; расстройства личности и поведения в зрелом возрасте; умственная отсталость; расстройства психологического развития; а также эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.
Исключены следующие исследования: а) систематические обзоры или метаанализы, отличные от зонтичных обзоров, отдельные исследования (в том числе исследования с менделевской рандомизацией и рандомизированные контролируемые исследования), клинические случаи, материалы конференций и протоколы исследований; б) зонтичные обзоры, не содержащие количественных данных; c) зонтичные обзоры, касающиеся исходов, отличных от развития установленного психического расстройства (например, связанные с клиническими исходами, такими как рецидив, ремиссия или ответ на лечение ^15,23 , или биомаркерами); d) зонтичные обзоры с использованием других подходов к классификации, таких как GRADE ²⁵ , поскольку они в основном касаются интервенционных эффектов, а не этиологии ²⁶ .



Мы не включали исследования исключительно генетических факторов или биомаркеров, потому что генетическая/биомаркерная причинность проверяется с помощью других аналитических подходов (таких как исследования ассоциаций на уровне всего генома и мета/мегаанализов).
В случае если из одного центра поступало два или более зонтичных обзора, с авторами связывались, чтобы уточнить наличие совпадений. В случае если в двух документах были представлены перекрывающиеся наборы данных по одному и тому же фактору риска/протективному фактору для одного и того же расстройства, для анализа оставляли статью с самым большим набором данных. Разногласия при поиске и отборе разрешались путем обсуждения и консенсуса.

Измерение и извлечение данных

По меньшей мере два независимых исследователя извлекли заранее определенный набор переменных, характеризующих каждый зонтичный обзор: имя первого автора и год публикации, соответствующий диагностический блок(-и) МКБ-10, количество включенных метаанализов, среднее количество отдельных исследований, а также случаев (с межквартильным размахом) на ассоциацию, общее количество исследованных факторов риска/защиты и временной период, в течение которого проведены анализируемые исследования.
Дополнительные переменные были извлечены, чтобы охарактеризовать связь между каждым конкретным фактором риска/протективным фактором и каждым психическим расстройством. Мы записывали каждый фактор риска/протективный фактор (если было указано время воздействия, об этом сообщалось дополнительно, например, детство, средний возраст, старость). В соответствии с прагматическим подходом использовалось оригинальное определение фактора риска/протективного фактора, заявленное в каждом отдельном исследовании, повторной операционализации не выполнялось, кроме случаев крайней необходимости для повышения ясности отчетности. Поскольку каждый фактор (например, курение) может быть связан с несколькими исходами (например, раком легких и поджелудочной железы), общее количество связей, протестированных в зонтичных обзорах, обычно превышало количество факторов ²⁷ .
Мы выделяли конкретное психическое расстройство, которое было в центре внимания каждого зонтичного обзора, и сопоставляли его с соответствующим диагностическим блоком МКБ-10. Кроме того, мы отмечали количество отдельных исследований и случаев, проанализированных для каждой связи, ее силу и величину измерения – отношение шансов (OR), отношение рисков (RR), коэффициент заболеваемости (IRR), отношение рисков в момент времени (HR), g Хеджеса, d Коэна и r – с соответствующими 95% доверительными интервалами (CI). Значение OR, RR, IRR или HR и его 95% доверительный интервал выше 1 или значение g Хеджеса, d Коэна или r выше 0 указывает на наличие связи с повышенной вероятностью развития психического расстройства (т.е. фактор риска). Значение OR, RR, IRR или HR и его 95% доверительный интервал ниже 1 или значение g Хеджеса, d Коэна или r ниже 0 указывает на связь со сниженной вероятностью развития психического расстройства (т.е. протективный фактор). Мы также представили эквивалентное OR (eOR) для всех показателей: eOR выше 1 указывает на связь с повышенной вероятностью развития психического расстройства (т.е. фактор риска), в то время как eOR ниже 1 указывает на связь с пониженной вероятностью развития психического расстройства (т.е., протективный фактор) ¹⁵ . Наконец, мы извлекли общий класс доказательств для каждой связи, и класс доказательств для каждой связи по результатам проспективных исследований (см. ниже).




Стратегия синтеза данных

Результаты были систематически стратифицированы по соответствующим диагностическим блокам МКБ-10 и описаны в трех разделах: a) доказательства связи между факторами риска/протективными факторами и конкретными психическими расстройствами, б) доказательства трансдиагностических ассоциаций факторов риска/протективных факторов, в) доказательства наличия факторов, которые являются как факторами риска, так и протективными факторами для различных психических расстройств.
В рамках первого анализа мы представили классификацию достоверности доказательств включенных зонтичных обзоров в соответствии с установленными критериями ^13,18,19,20 : класс I, убедительные (количество случаев >1000, p <10–6, I ² <50%, интервал прогноза 95%, исключая ноль, отсутствие эффектов малых исследований и значимых систематических ошибок); класс II, достаточно убедительные (количество случаев >1000, p <10–6, крупнейшее исследование со статистически значимым эффектом, не соответствуют критериям I класса); класс III, сомнительные (количество случаев >1000, p <10–3 и не соответствуют критериям I–II класса); класс IV, слабые ( p <0,05 и не соответствуют критериям I–III классов); и незначимые ( p >0,05). Мы рассматривали только факторы с классом доказательств от I до III и в первую очередь сосредоточились на факторах с надежными доказательствами (т.е. I и II классов). Мы дополнительно указали класс доказательности для каждой установленной связи, после того путем проспективных исследований результаты были ограничены (если это предусматривалось зонтичными обзорами, включенными в исследование). Проводимый анализ чувствительности касался проблемы обратной причинной зависимости, которая может влиять, например, на результаты исследований методом случай-контроль ²⁰ . Кроме того, мы выявили вероятность того, что некоторые ассоциации, в частности с приемом лекарств, могли быть связаны с основным заболеванием, что может приводить к увеличению риска психических расстройств (влияние вмешивающихся факторов) ²⁸ . Мы также отмечали качество включенных метаанализов, оценка которого проводилась с помощью инструмента AMSTAR (A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews) ²⁹ .
Второй анализ (трансдиагностические ассоциации) выполнен только для тех факторов риска, которые были общими как минимум для двух расстройств. Мы применили критерии TRANSD, которые эмпирически оценивают взаимосвязанность и степень предполагаемых трансдиагностических конструкций в шести областях ^30,31 .







Для подтверждения трансдиагностической связи необходимо было принять прозрачное диагностическое определение в соответствии с “золотым стандартом” (критерий T); четко указать первичн ый результат исследования (критерий R); выполнить оценку как «по диагнозам в пределах спектра» или «по диагностическим спектрам» (критерий А); посчитать соответствующие диагностические категории и спектры МКБ-10 (критерий N); и продемонстрировать трансдиагностический класс доказательств, по крайней мере III класса, при этом он не должен быть ниже самого низкого класса исследований связей, специфичных для расстройства (критерий S). Дополнительно указан трансдиагностический класс доказательности по результатам проспективных исследований, чтобы продемонстрировать обобщаемость трансдиагностического фактора (критерий D).
Третий анализ был основан на систематическом описании результатов.





ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

База данных

В целом получена 1361 запись, проверено 800 подходящих статей и 14 зонтичных обзоров, удовлетворявших критериям ^{6,15,27,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42}  (см. Рисунок 1). Подходящие зонтичные обзоры были опубликованы в период с 2017 по 2021 г., также были рассмотрены отдельные исследования, опубликованные с 1995 по 2020 гг.; 14 подходящих зонтичных обзоров (таблица 1) включали 390 метаанализов. Среднее количество метаанализов на один зонтичный обзор составило 26 (межквартильный размах: 9–43).

Доказательства связи между факторами риска/защиты и психическими расстройствами

Всего было проанализировано 1180 связей между предполагаемыми факторами риска или защитными факторами и психическими расстройствами. Из них 497 оказались незначимыми и 507 относились к IV классу. Таким образом, осталось 176 факторов риска/защиты I–III классов, которые были включены в настоящее исследование. Двадцать одна связь соответствовала I или II классу перспективных дизайнов (самые надежные ассоциации). В Таблице 2 обобщены данные о взаимосвязях факторов риска/защиты и психических расстройств, стратифицированные по диагностическим блокам МКБ-10.

Органические, включая симптоматические, психические расстройства

В рамках данного диагностического блока МКБ-10 проведена оценка 21 связи при различных типах деменции, при болезни Альцгеймера или сосудистой деменции ²⁷ . Семь связей были подтверждены доказательствами I класса (Таблица 2). В эти ассоциации вовлечены 4 фактора риска: сахарный диабет 2 типа – СД 2 типа (для сосудистой деменцией RR=2,28, для болезни Альцгеймера RR=1,54); депрессия (для любого типа деменции RR=1,99); депрессия в пожилом возрасте (для любого типа деменции RR=1,85 и для болезни Альцгеймера RR=1,65); низкая частота социальных контактов (для любого типа деменции RR=1,57); и использование бензодиазепинов (для любого типа деменции деменцией, RR=1,49; вероятно, связано с нарушениями сна и хронической тревожностью с депрессией или без нее).
Четыре связи были подтверждены доказательствами II класса (см. Таблицу 2). К ним относились 2 фактора риска, а именно депрессия в любом возрасте (для болезни Альцгеймера, RR=1,77) и СД 2 типа (для любого типа деменции, RR=1,60); и 2 протективных фактора, а именно наличие рака в анамнезе (для болезни Альцгеймера, HR=0,62, возможно, из-за систематической ошибки выжившего) и высокая физическая активности (для болезни Альцгеймера, HR=0,62).
Десять связей были подтверждены доказательствами III класса (см. Таблицу 2), включающими 6 факторов риска (ожирение в зрелом возрасте, низкий уровень образования, воздействие низкочастотных электромагнитных полей, воздействие алюминия, депрессия в детстве и герпетическая инфекция); и 3 защитных фактора (прием статинов, высокая физическая активность и прием нестероидных противовоспалительных препаратов).
В проспективном анализе все факторы с классом доказательности I и II сохранили уровень доказательности. Для факторов с доказательства­ми III класса данные проспективного анализа отсутствуют (см. Таблицу 2).

Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ

В рамках данного диагностического блока МКБ-10 проведена оценка 12 связей между расстройствами, связанных с употреблением табака, расстройствами, связанных с употреблением алкоголя и расстройствами, связанных с употреблением опиоидов ^38,41 . Ни одна из связей не была подтверждена доказательствами I класса. Только одна связь была подтверждена доказательствами II класса: курение табака рассматривается как фактор риска расстройств, связанных с употреблением опиоидов (OR=3,07).
Одиннадцать связей были подтверждены доказательствами III класса (см. Таблицу 2), включая 8 факторов риска и 2 протективных фактора. Тремя факторами риска расстройств, связанных с употреблением табака, были: наличие синдрома дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ), курение в среде сверстников и курение в фильмах; пятью факторами риска расстройств, связанных с употреблением алкоголя, были: проявления импульсивных личностных черт в колледже, школе или подростковом сообществе, наличие алкоголя у родителей и экстернализированные симптомы в подростковом возрасте. Двумя протективными факторами были выживание после рака в детстве (для расстройств, связанных с употреблением алкоголя и табака) и более строгие родительские правила в отношении алкоголя (для расстройств, связанных с употреблением алкоголя).
Проспективный анализ показал сохранения II класса доказательности для связи курения как фактора риска расстройств, связанных с употреблением опиоидов. По остальным факторам III класса доказательности данные проспективного анализа не были доступны (см. Таблицу 2).

Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

В рамках данного диагностического блока МКБ-10 проведена оценка 22 связей с различными неорганическими психотическими расстройствами и расстройствами шизофренического спектра ^15,33 . Только 3 связи были подтверждены доказательствами I класса (см. Таблицу 2). Все они включали факторы риска: клиническое состояние высокого риска развития психоза (для всех неорганических психотических расстройств, OR=9,32), этническая принадлежность к афро-карибскому населению в Англии (для всех неорганических психотических расстройств, IRR=4,87) и наличие акушерских осложнений (для расстройств шизофренического спектра, OR=1,97).
Девять связей были подтверждены доказательствами II класса (см. Таблицу 2). Семь из них связаны с факторами риска, а именно с малыми физическими аномалиями (g=0,92), характерной ангедонией (g=0,82), принадлежностью к этническим меньшинствам в районе с низкой этнической плотностью (IRR=3,71) и иммигрантам второго поколения (IRR=1,68), для любых неорганических психотических расстройств; употребление каннаби­ноидов (OR=3,90), стрессовые события (OR=3,11) и неблагоприятный детский опыт (OR=2,80) для расстройств шизофренического спектра. Две связи представляли собой защитные факторы: IQ в преморбиде (g Хеджеса=–0,42) и способност ь к обонятельной идентификации (g Хеджеса=-0,91) для всех неорганических психотических расстройств.
Десять ассоциаций были подтверждены доказательствами III класса (см. Таблицу 2). Все были связаны с факторами риска: социальная изоляция в детстве, курение табака, принадлежность к иммигрантам из Северной Африки в Европе, степень урбанизации, принадлежность к этническому меньшинству в районе с высокой этнической плотностью, принадлежность к иммигрантам в первом поколении, наличие IgG к Toxoplasma gondii, неправорукость, возраст отца более 35, и рождение в период «зима-весна» в Северном полушарии.
Проспективный анализ факторов риска с I классом доказательности показал, что только клиническое состояние высокого риска развития психоза сохранило уровень доказательности, в то время как отмечено снижение значимости этнической принадлежности к афро-карибскому населению в Англии до IV класса доказательности, а для акушерских осложнений – уровень доказательности не установлен. Что касается доказательств II класса, проспективный анализ факторов риска показал, что употребление каннабиноидов и негативный детский опыт сохранили уровень доказательности, в то время как отмечено снижение уровня доказательности для принадлежности к этническим меньшинствам в районе с низкой этнической плотностью и иммигрантам во втором поколении до IV класса. Отмечено понижение одного фактора защиты II класса, IQ в преморбиде, до IV класса доказательности. Для остальных факторов II класса уровень доказательности в проспективных исследованиях отсутствовал.
Проспективный анализ факторов риска III класса показал, что только степень урбанизации сохранила уровень доказательности, в то время как отмечалось понижение значимости социальной изоляции в детстве, принадлежности к иммигрантам из Северной Африки в Европе, этническому меньшинству в районе с высокой этнической плотностью, иммигрантам в первом поколении и наличия IgG к Toxoplasma gondii до IV класса. Уровень доказательности остальных факторов снизился до несущественного уровня, либо уровень доказательности был недоступен (см. Таблицу 2).

Расстройства настроения (аффективные расстройства)

В рамках данного диагностического блока МКБ-10 проведена оценка сорока восьми связей с депрессивными или биполярным расстройствами ^32,34 . Девять ассоциаций были подтверждены доказательствами I класса (см. Таблицу 2). Из них 6 были факторами риска депрессивных расстройств: вдовство (OR=5,59), сексуальная дисфункция (OR=2,71), наличие четырех или пяти факторов метаболического риска (OR=2,06), физическое насилие в детстве (ОР=1,98), высокая рабочая нагрузка (OR=1,77) и ожирение (OR=1,35). Выделен один фактор риска биполярного расстройства: синдром раздраженного кишечника (OR=2,48). Два фактора оказались факторами протекции от депрессивных расстройств: наличие цинка в диете (RR=0,65) и употребление чая (RR=0,68).
Шестнадцать связей были подтверждены доказательствами II класса (см. Таблицу 2). К ним относятся девять факторов риска депрессивных расстройств: синдром сухого глаза с синдромом Шегрена (OR=4,25), эмоциональное насилие в детстве (OR=2,78), насилие со стороны интимного партнера в отношении женщин (RR=2,57), сексуальное насилие в детстве (OR=2,42), принадлежность к ветеранам войны в Персидском заливе (OR=2,37), наличие трех метаболических фактора риска (OR=1,99), псориаз (OR=1,64), метаболический синдром (OR=1,42) и малоподвижный образ жизни (RR=1,25). Выявлено 5 факторов риска депрессивных расстройств в пожилом возрасте: плохое физическое здоровье (OR=4,08), наличие хронического заболевания (OR=2,59), плохое зрение (OR=1,94), нарушения сна (RR=1,92) и низкий уровень образования (OR=1,58). Астма оказалась фактором риска развития депрессивных расстройств в детстве (OR=2,08). Также выявлен один фактор риска биполярного расстройства: негативный детский опыт (OR=2,86).
Двадцать три связи были подтверждены доказательствами III класса (см. Таблицу 2). К ним относятся десять факторов риска депрессивных расстройств: отсутствие заботы в детстве, бессонница, хронические заболевания легких, синдром сухого глаза без синдрома Шегрена, дефицит витамина D, воздействие террористических актов, наличие 2 метаболических факторов риска, низкий вес при рождении (≤2500 г), СД 2 типа и безработица. Выявлен один фактор риска депрессивных расстройств в детстве (жестокое обращение) и 7 факторов риска депрессивных расстройств в пожилом возрасте (диабет, болезни сердца, нарушения слуха, возраст старше 65 лет, проживание в одиночестве, возраст старше 85 и возраст старше 75). Установлено 2 фактора риска биполярного расстройства: астма и ожирение. Также выявлены 3 фактора защиты от депрессивных расстройств: употребление фруктов, традиционный/здоровый режим питания и употребление железа.
Проспективный анализ доказательств I класса показал, что 6 факторов риска депрессивных расстройств – вдовство, сексуальная дисфункция, наличие 4 или 5 метаболических факторов риска, физическое насилие в детстве, высокая рабочая нагрузка и ожирение – сохранили уровень доказательности, в то время как отмечено понижение уровня доказательности наличия цинка в диете и употребления чая, а также наличия синдрома раздраженного кишечника, который был связан с биполярным расстройством, до незначительного уровня, либо уровень доказательств отсутствовал. Что касается доказательств II класса, проспективный анализ показал, что 2 фактора риска депрессивных расстройств (сексуальное насилие в детстве и наличие трех метаболических факторов риска) и один фактор риска депрессивных расстройств в пожилом возрасте (нарушения сна) остались на том же уровне доказательности. У 2 факторов риска депрессивных расстройств II класса (эмоциональное насилие в детстве и метаболический синдром) и двух факторов риска депрессивных расстройств в пожилом возрасте (хронические заболевания и низкий уровень образования) уровень доказательности снизился до III или
IV классов. Для остальных факторов II класса уровень доказательности в проспективных исследованиях был недоступен. Что касается доказательств III класса, проспективный анализ показал, что один фактор риска депрессивных расстройств (дефицит витамина D) сохранил уровень доказательности, в то время как значение всех остальных факторов снизилось до незначительного уровня, либо уровень доказательности не был установлен (см. Таблицу 2).

Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

В рамках данного диагностического блока МКБ-10 выполнена оценка двенадцати связей с тремя психическими расстройствами – социальной фобией, обсессивно-компульсивным расстройством и посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) ^6,36 . Четыре связи были подтверждены доказательствами I класса (см. Таблицу 2). Они включали один фактор риска социальной фобии, а именно физическое насилие в детстве (OR=2,59); и 3 фактора риска посттравматического стрессового расстройства: наличие соматического заболевания в анамнезе (OR=2,29), наличие психического расстройства в семье (OR=1,80) и принадлежность к коренным американцам (OR=1,47).
Четыре связи были подтверждены доказательствами II класса (см. Таблицу 2). Все они были связаны с факторами риска посттравматического стрессового расстройства: кумулятивным воздействием потенциально травмирующих событий (OR=5,24), тяжелой травмы (g Хеджеса=0,66), столкновением с землетрясением (OR=2,86) и принадлежностью к женскому полу (OR=1,65).
Четыре связи были подтверждены доказательствами III класса (см. Таблицу 2), в том числе 2 фактора риска посттравматического стрессового расстройства (воздействие пыток и наличие психиатрического заболевания в анамнезе); один фактор риска социальной фобии (сексуальное насилие в детстве); и один фактор риска обсессивно-компульсивного расстройства (чрезмерная опека со стороны отца).
В результате проспективного анализа факторов I класса доказательности ни один из них не сохранил свой класс. Отмечено понижение значимости физического насилия в детстве как фактора риска социальной фобии до IV класса доказательности, в то время снижение значимости других факторов отмечалось до незначительного уровня, или расчет был невозможен или недоступен. Что касается доказательств II класса, проспективный анализ показал, что значение тяжести травмы как фактор риска посттравматического стрессового расстройства снизилось до IV класса доказательности. Проспективный анализ данных III класса показал снижение значимости наличия психиатрического диагноза как фактора риска посттравматического стрессового расстройства и сексуального насилия в детстве как фактора риска социальной фобии до IV класса. По остальным факторам данные II и III классов доказательности в проспективном анализе отсутствуют (см. Таблицу 2).

Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

В рамках данного диагностического блока МКБ-10 проведена оценка 10 связей с расстройствами пищевого поведения (любое расстройство пищевого поведения, нервная булимия, нервная анорексия, переедание) ⁴⁰ . Ни одна из связей не была подтверждена доказательными данными I класса. Две связи были подтверждены доказательными данными II класса (см. Таблицу 2) и включают 2 фактора риска: виктимизацию, связанную с внешностью (при любом расстройстве пищевого поведения, OR=2,91), и сексуальное насилие в детстве (при нервной булимии, OR=2,73).
Восемь связей были подтверждены доказательными данными III класса (см. Таблицу 2), включая СДВГ, физическое и сексуальное насилие в детстве, соблюдение диеты по данным самоотчетов, неудовлетворенность телом, давление со стороны по поводу необходимости быть стройным/ой, негативный аффект и оценка по шкале Апгар на 5-й минуте <7.
Нет данных проспективного анализа ни по одному из факторов (см. Таблицу 2).

Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

В рамках данного диагностического блока МКБ-10 проведена оценка 6 связей с пограничным расстройством личности ⁴² . Все связи подтверждены доказательными данными II класса, включая эмоциональное (OR=28,15), физическое (OR=9,30) и сексуальное (OR=7,95) насилие; неудовлетворение эмоциональных (OR=22,86) и физиологических (OR=5,73) потребностей ребенка; и негативный детский опыт (OR=14,32) (см. Таблицу 2).
Уровень доказательности при проспективном исследовании не был доступен.

Умственная отсталость

Факторов риска умственной отсталости I–III класса доказательности не выявлено.

Расстройства психологического развития

В рамках данного диагностического блока МКБ-10 проведена оценка 26 связей с расстройствами аутистического спектра ³⁵ . Семь связей были подтверждены доказательными данными I класса (см. Таблицу 2). К ним относятся 7 факторов риска: прием матерью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) во время беременности (OR=1,84, вероятно, влияние вмешивающихся факторов, в частности основное заболевание матери), прием антидепрессантов матерью до беременности (RR=1,48, вероятно, влияние вмешивающихся факторов, аналогично предыдущему пункту), хроническая гипертензия у матери (OR=1,48), гестационная гипертензия у матери (OR=1,37), преэклампсия у матери (RR=1,32), возраст матери ≥35 лет (RR=1,31) и избыточный вес матери до/во время беременности (RR=1,28).
Восемь связей были подтверждены доказательными данными II класса (см. Таблицу 2), и все они были связаны с факторами риска. К ним относились принадлежность отца к самой старшей возрастной группе vs контрольной (OR=1,55), возраст отца >45 лет (OR=1,43), принадлежность матери к самой старшей возрастной группе vs контрольной (OR=1,42), возраст отца 40–45 лет (OR=1,37), наличие аутоиммунного заболевания у матери (OR=1,37), более высокий возраст отца (увеличение за 10 лет) (OR=1,21), прием парацетамола матерью во время беременности (RR=1,20, вероятно, влияние вмешивающихся факторов, таких как сопутствующее заболевание матери, воспаление или инфекция) и возраст матери 30–34 года (RR=1,14).
Одиннадцать связей были подтверждены доказательными данными III класса (см. Таблицу 2), они также соотносились с факторами риска: нарушения слуха, оценка по шкале Апгар на 5-й минуте <7, наличие отягощенной наследственности по псориазу и ревматоидному артриту, диабет у матери, наличие отягощенной наследственности по диабету 1 типа, инфекционное заболевание у матери, потребовавшее госпитализации, наличие отягощенной наследственности по аутоиммунному заболеванию, принадлежность отцов к контрольной группе vs самой младшей возрастной группе, более высокий возраст матери (увеличение за 10 лет) и возраст отца 35–40 лет.
При проспективном анализе данных I класса показано, что ни один из факторов риска не сохранил уровень доказательности. Уровень значимости приема СИОЗС матерью во время беременности (вероятно, влияние вмешивающихся факторов) и избыточного веса матери до/во время беременности снизился до II класса доказательств, в то время уровень остальных факторов I класса снизился до несущественного уровня или проспективных доказательств не было. Проспективный анализ доказательств II класса показал, что ни один из факторов не сохранил уровень доказательности. Значение возраста отца >45 лет, принадлежности матери к самой высокой возрастной группе vs контрольной и возраста отца 40–45 лет снизились до III или IV классов. Для остальных факторов доказательств II класса и всех факторов доказательств III класса данные проспективного анализа недоступны (см. Таблицу 2).

Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

В рамках данного диагностического блока МКБ-10 проведена оценка 19 ассоциаций с СДВГ ³⁷ . Доказательствами I класса были подтверждены 5 связей (см. Таблицу 2), все включали факторы риска: ожирение у матери до беременности (OR=1,63), экзема в детстве (OR=1,31), гипертензия у матери во время беременности (OR=1,29), преэклампсия у матери (OR=1,28) и прием парацетамола матерью во время беременности (OR=1,25, вероятно, влияние вмешивающихся факторов).
Доказательными данными II класса (см. Таблицу 2) были подтверждены 3 связи, включающие 3 фактора риска: курение матери во время беременности (OR=1,60), астма в детстве (OR=1,51) и избыточный вес матери до/во время беременности (OR=1,28).
Одиннадцать связей, все из которых связаны с факторами риска, были подтверждены доказательными данными III класса (см. Таблицу 2). К ним относились преждевременные роды, стресс у матери во время беременности, прием матерью СИОЗС до беременности, прием матерью антидепрессантов, не относящихся к СИОЗС, во время беременности, прием матерью СИОЗС во время беременности (вероятно, влияние вмешивающихся факторов), возраст ребенка младше 4 мес по сравнению с одноклассниками, диабет у матери, оценка по шкале Апгар на 5-й минуте <7, высокая частота использования матерью мобильного телефона во время беременности, кесарево сечение и тазовое предлежание/поперечное предлежание.
Проспективный анализ данных I класса показал, что ожирение у матери до беременности и приема парацетамола матерью во время беременности (вероятно, влияние вмешивающихся факторов) сохранили уровень доказательности, в то время как значение экземы в детстве снизилось до IV класса, и не были доступны данные проспективного анализа по остальным факторам. В отношении доказательств II класса проспективный анализ показал, что курение матери во время беременности сохранило уровень доказательности, в то время как класс доказательности для избыточного веса матери до/во время беременности вырос до I (больше не наблюдались эффекта малых исследований). Для остальных факторов доказательности II класса и всех факторов III класса данные проспективного анализа были недоступны (см. Таблицу 2).

Оценка качества

Согласно оценке с использованием AMSTAR исследования 58 связей (32,9%) соответствовали высокому качеству, 86 (48,9%) – среднему качеству, а 32 (18,2%) – низкому качеству (см. Таблицу 2).

Доказательные данные о трансдиагностических факторах риска/защиты

Восемнадцать факторов риска имели единообразное определение в зонтичных обзорах и были связаны с различными психическими расстройствами, что позволило нам объединить их и проверить на соответствие критериям TRANSD (Таблица 3).
Сексуальное насилие в детстве соответствовало трансдиагностическим критериям TRANSD по крайней мере в отношении пяти психических расстройствах: пограничное расстройство личности ⁴² , нервная булимия ⁴⁰ , компульсивное переедание ⁴⁰ , депрессивные расстройства ³⁴  и социальная фобия ³⁶  (II класс доказательности; OR=3,92).
Физическое насилие в детстве соответствовало трансдиагностическим критериям TRANSD как минимум в отношении 4 психических расстройств: депрессивные расстройства ³⁴ , социальная фобия ³⁶ , пограничное расстройство личности ⁴²  и компульсивное переедание ⁴⁰  (II класс доказательности; OR=4,82).
Негативный детский опыт был связан как минимум с тремя психическими расстройствами: пограничным расстройством личности ⁴² , биполярным расстройством ³²  и расстройствами шизофренического спектра ³³  (II класс доказательности; OR=13,83). Однако биполярное расстройство не соответствовало критерию «Т» структуры TRANSD, поскольку “золотой стандарт” МКБ/DSM не был признан ³² .
Оценка на 5-й минуте по шкале Апгар <7 соответствовала трансдиагностическим критериям TRANSD для трех психических расстройств: расстройств аутистического спектра35, нервной анорексии ⁴⁰  и СДВГ ³⁷  (III класс доказательности; OR=1,27).
Сахарный диабет 2 типа был связан с болезнью Альцгеймера ²⁷ , сосудистой деменцией ²⁷  и депрессивными расстройствами ³⁴  (доказательства II класса; OR=1,53); ожирение было связано с депрессивными расстройствами ³⁴ , биполярным расстройством ³²  и деменцией любого типа ²⁷  (II класс доказательности; OR=1,58). Однако они не соответствовали Т-критерию TRANSD ^27,32,34 .
Астма была связана с депрессивными расстройствами в детстве ³⁴ , биполярным расстройством ³²  и СДВГ ³⁷  (II класс доказательности; OR=1,79). Однако биполярное расстройство не соответствовало Т-критерию TRANSD ³² . Несколько других факторов риска были связаны как минимум с двумя психическими расстройствами, что показано в Таблице 3.
После проведения проспективного анализа балл оценка на 5-й минуте по шкале Апгар <7 сохранила III класс доказательности, в то время как для СД 2 типа отмечалось снижение с II до III класса. Проспективные данные по остальным трансдиагностическим факторам, имеющим связи как минимум с тремя психическими расстройствами, были недоступны.

Доказательные данные по факторам, которые могут выступать и как фактор риска, и как фактор защиты при различных психических расстройствах

Не обнаружено факторов, которые могут выступать и как фактор риска, и как фактор защиты при различных психических расстройствах. Выявлены только реципрокные операционализации одного и того же фактора, указывающие на повышение риска или защитный эффект (например, высокая физическая активность vs малоподвижный образ жизни или употребление алкоголя родителями vs более строгие родительские правила в отношении алкоголя).

ОБСУЖДЕНИЕ

Это самый крупный доступный на сегодняшний день систематический атлас факторов риска психических расстройств, основанный на доказательных данных. Его главное преимущество – строгая оценка достоверности доказательных данных, необходимая для преодоления ряда систематических ошибок в этиопатогенетических исследованиях. Кроме того, наш подход учитывал продолжительность жизни и охватывал периоды от пре/перинатального до детства, зрелости и старости.
Первый общий вывод заключается в том, что 176 связей между факторами риска/защиты и психическими расстройствами соответствуют критериям I–III класса доказательности. Эти связи отражены в крупномасштабных обсервационных исследованиях, проведенных во всем мире, и, таким образом, представляют собой консолидированные сигнатуры риска психических расстройств и противодействуют кризису репликации ⁴³  и научному пессимизму в психиатрии.
В то же время важно признать, что ассоциация не обязательно является причинно-следственной связью.



В частности, обратная причинно-следственная связь способна затруднить проведение ⁴⁴ . Соответственно, оценка временного интервала между воздействием и исходом является одним из основных критериев Bradford Hill, который следует учитывать при решении сложного вопроса о наличии причинно-следственной связи или простой ассоциации ^45,46 . Эта потенциальная систематическая ошибка контролировалась с помощь анализа чувствительности. Некоторые факторы были дополнительно исключены из-за систематической ошибки выжившего (например, наличие рака в анамнезе ²⁷ ). Другие были исключены из-за обнаружения влияния вмешивающихся факторов, как описано в предыдущих общих обзорах и метаанализах ^21,47  (например, прием СИОЗС матерью до и во время беременности ^35,37 , прием антидепрессантов матерью до беременности ³⁵ , прием матерью антидепрессантов, не относящихся к СИОЗС, во время беременности ³⁷ ) или признания вероятным такого искажения (прием бензодиазепинов ²⁷ , прием парацетамола матерью во время беременности ^35,37 ).



Мы обнаружили, что 26 связей, относящихся к 20 факторам риска и одному протективному фактору, сохранили убедительную или достаточно убедительную достоверность (т.е. I или II классы) в проспективных анализах. Предоставление таких надежных знаний необходимо для более подробной характеристики психических расстройств, которая может помочь преодолеть текущие диагностические ограничения ^48,49,50  и является предпосылкой для формирования доказательных подходов к профилактике и раннему вмешательству ^51,52 , поскольку большинство выявленных факторов риска являются, по крайней мере в теории, модифицируемыми.
В частности, мы обнаружили, что СД 2 типа, депрессия и низкая частота социальных контактов неизменно связаны с деменцией. Эти факторы следует систематически оценивать у пожилых людей, и их можно рассматривать как направление для совершенствования стратегий лечения на ранних этапах деменции. В то же время наш вывод о защитной роли высокой физической нагрузки согласуется с метааналитическими данными о том, что это физическая нагрузка положительно влияет на некоторые исходы деменции, такие как двигательная активность и повседневное функционирование ⁵³ .
Помимо деменции, ухудшение физического здоровья свелось в общий ключевой кластер, включающий наличие трех или четырех-пяти факторов метаболического риска и ожирение, связанных с депрессивными расстройствами; избыточный вес матери до/во время беременности, связанный с расстройствами аутистического спектра; а также избыточный вес или ожирение матери до/во время беременности, связанные с СДВГ. Эти результаты отражают тесную взаимосвязь между факторами окружающей среды и ранним развитием мозга, а также тесную взаимосвязь умственной и физической сфер ⁵⁴ . Последнее свидетельствует о том, что усилия и затраты на профилактическое и раннее вмешательство «в числителе», можно компенсировать за счет ряда параметров психического и соматического здоровья «в знаменателе». Физическая активность рекомендуется ⁵⁵  для улучшения исходов при ряде психических рас­стройств, включая расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ ⁵⁶ , а также показана для сохранения физического здоровья людей с психическими расстройствами ⁵⁷ . Развивающаяся область психиатрии образа жизни рекомендует физическую активность наряду с другими «факторами образа жизни» даже за пределами клинических групп населения в качестве универсального инструмента формирования стратегий в области общественного здравоохранения ⁵⁸ .
Связанный с этим домен риска указывает на потенциальное влияние сокращения курения табака ⁴¹  или курения матери во время беременности ³⁷  для предотвращения расстройств, связанных с употреблением опиоидов и СДВГ соответственно; аналогично сокращение употребления каннабиноидов ³³  представляется доступным важным подходом к профилактике психозов ⁵⁹ . Эффективное общественное здравоохранение (например, организационные меры на уровне аптек ⁶⁰ ), психообразование ⁶¹  и фармакологическое лечение (например, варениклин ^62,63,64 ) способны сократить уровень курения табака, но пока еще нет консолидированных мер, направленных на сокращение курения среди матерей ⁶⁵  или употребления каннабиноидов ^66,67 .
Еще один кластер включает факторы риска, связанные со стрессовыми факторами окружающей среды, при этом негативный детский опыт связан с развитием психозов, а вдовство, физическое или сексуальное насилие в детстве, а также высокая нагрузка на работе – с депрессивными расстройствами. Высказано предположение, что ранние травматические переживания связаны с провоспалительным статусом в зрелом возрасте и специфическими воспалительными профилями в зависимости от типа травмы ⁶⁸ .
К сожалению, текущих данных недостаточно, чтобы рекомендовать конкретные вмешательства для предотвращения раннего травматического опыта ⁶⁹ . В будущих исследованиях следует уделять приоритетное внимание действиям на уровне населения по социальным детерминантам психического здоровья (демографические, экономические, общинные, экологические, социальные и культурные аспекты), чтобы заменить негативные циклы бедности, жестокого обращения, насилия, экологической деградации и высокого личного стресса циклами, благотворными для психического здоровья, благополучия и устойчивого развития ^52,70 .
Другой важный вывод заключается в том, что наиболее сильным фактором риска I класса, сохранившим значимость при проспективном анализе, было клиническое состояние высокого риска развития психоза ^15,71  с eOR около 9. Тем не менее это состояние следует концептуализировать как маркер риска, поскольку оно представляет собой результат различных взаимодействующих факторов риска ^72,73 , которые куммулируются на этапе набора ⁷⁴  этих людей. Состояние высокого клинического риска развития психоза также является прототипом продромальных состояний ⁷⁵ , для которых границы с началом самого расстройства могут стать размытыми ^76,77,78,79 .
Согласно методологическим рекомендациям OR более 4,72 следует рассматривать как большой (при условии, что уровень распространенности психических расстройств среди не подвергшихся воздействию составляет от 1% до 5%) ⁸⁰ . Подавляющее большинство идентифицированных факторов I–III классов (независимо от проспективного анализа чувствительности) имели лишь небольшой или средний размер эффекта, за некоторыми исключениями, в основном касающихся детского травматического опыта. Это открытие указывает на то, что в будущих этиопатогенетических исследованиях необходимо отойти от однофакторного анализа и дополнить прогнозирование полигенного риска за счет многовариантных измерений воздействия окружающей среды на одних и тех же людей.
Фактически психические расстройства проявляют как эквифинальность (несколько факторов могут привести к одному и тому же расстройству), так и мультифинальность (один и тот же этиологический фактор может приводить к различным психическим расстройствам). Например, недавние исследования геномных ассоциаций, вариантов числа копий и секвенирования экзома выявили общие генетические локусы риска для шизофрении, биполярного расстройства и аутизма, что указывает на широкую генетическую уязвимость к психическим расстройствам (т.е. генетическую плейотропию) ^81,82 . С другой стороны, в последнее время трансдиагностические подходы в психиатрии исследовали мультифинальность воздействий окружающей среды. Однако на сегодняшний день трансдиагностические подходы имеют ряд методологических ограничений, в основном связанных с неточностями в отчетности ⁸³ .
Наш подход к объединению надежной классификации доказательности с рекомендациями TRANSD ³⁰  направлен на устранение этих систематических ошибок с целью предоставить надежные трансдиагностические доказательства, насколько позволяют доступные данные. Как показано в Таблице 3, нам не удалось идентифицировать универсальный трансдиагностический фактор, который мог бы объяснить большинство психических расстройств (например, маркер фактора «p» для общей психопатологии ⁸³ ). Этот вывод подтверждается отсутствием убедительных доказательств, указывающих на существование действительно трансдиагностического биомаркера ⁸⁴ . Тем не менее необходимо признать, что трансдиагностические этиопатогенетические исследования все еще являются новой областью и лишь в нескольких обсервационных исследованиях были проведены многопараметрические измерения, которые как объединяют (трансдиагностические), так и выделяют специфические факторы риска/защиты по диагностическим дименсиям ⁸⁵ . Факторы, указанные в Таблице 3, могут представлять собой начальный набор средовых воздействий, подлежащих тестированию при различных психических расстройствах или промежуточных фенотипах (например, предложенных в рамках проекта Исследовательских критериев доменов (the Research Domain Criteria) ⁸⁶ .
Примечательно, что около одной трети факторов I–II класса, перечисленных в Таблице 2, и подавляющее большинство трансдиагностических факторов, перечисленных в Таблице 3, влияют на раннее нейроразвитие. Это открытие подтверждает, что максимальное окно возможностей для обнаружения и терапевтического воздействия на трансдиагностические факторы риска или протективные факторы приходится на самые ранние фазы развития нервной системы, когда шансы повлиять на течение множества расстройств наиболее высоки. Концептуально эти результаты подтверждают, что многие психические расстройства представляют собой главным образом нарушение развития нервной системы и предполагают, что пре/перинатальная психиатрия должна стать основным направлением будущих прикладных клинических исследований и профилактической психиатрии.
Оценка генетических факторов в массовом порядке с высокой точностью возможна на основании вариаций конкретных одиночных нуклеотидов в точных участках генома, и, таким образом, однозначна для всех возрастов для всех людей и во всех исследованиях. Напротив, всесторонняя оценка нескольких факторов окружающей среды (или эпигенетических) является сложной задачей.
Во-первых, факторы окружающей среды создают логистические барьеры, поскольку их оценка может потребовать много времени и привести к потере данных. Недавние разработки в области цифровых технологий (например, электронные медицинские записи, мобильные приложения) ^87,88  и систем последовательного тестирования ⁸⁹ , а также ставшая недавно доступной оценка полиэкологического риска (например, оценка полириска психоза ^87,90  или экспосома ⁹¹ ) позволяют регистрировать многократные воздействия на одних и тех же людей с помощью метода глубокого фенотипирования в течение длительного времени.
Во-вторых, провести различие между явными генетическими факторами и факторами окружающей среды в некоторых обстоятельствах непросто. Например, семейный анамнез психических расстройств и социально-экономический статус включают как генетический, так и экологический компонент ⁹⁰ , генетическая предрасположенность к СДВГ увеличивает риск воздействия неблагоприятной окружающей среды ⁹² , а полигенные оценки риска развития психоза влияют на определенные поведенческие черты и подверженность риску ⁹³ . Эпигенетические факторы на перекрестке между генами и воздействием окружающей среды ⁹⁴  добавляют еще один уровень сложности. Прагматический подход заключается в рассмотрении факторов окружающей среды как не чисто генетических, как это сделано в представленном исследовании.
В-третьих, хотя некоторые факторы риска могут быть точно определены (например, балл на 5-й минуте по шкале Апгар <7 и низкая масса тела при рождении ≤2500 г), многие другие (например, стрессовые события, негативный опыт в детстве) – нет. В частности, некоторые из них определены неточно, оцениваются с помощью различных инструментов или включают контекстные спецификаторы. Например, стрессовые события можно оценить с помощью нескольких психометрических инструментов, которые обычно делятся на две категории: контрольные списки (например, Контрольный список жизненных событий, the Life Events Checklist) и полуструктурированные интервью (например, Перечень жизненных событей и трудностей, the Life Events and Difficulties Schedule) ⁹⁵ . Хотя объединение этих различных инструментов в рамках метааналитических подходов является законным, их эмпирическая взаимозаменяемость для будущего использования в исследованиях или клинических условиях остается под вопросом. Аналогично, хотя мы и обнаружили, что пожилой возраст отца был связан с аутизмом, в некоторых случаях этот фактор был установлен на основании сравнения самой старшей возрастной группу отцов с контрольной ⁹⁶ . Интересно, что сами авторы признали, что, поскольку контрольные группы были неоднородными, «невозможно определить конкретный возрастной диапазон в качестве контрольной группы» ⁹⁶ . Поскольку для этого фактора используется неопределенная контрольная группа, его невозможно корректно оценить.
Связанное с этим ограничение заключается в том, что использование факторов, которые не имеют четкого определения, неизбежно завышает неспецифичность их связи с психическими расстройствами, что приводит к наблюдаемой искусственной трансдиагностике среди различных дименсий. Например, оценка психотических переживаний ⁹⁷  с помощью самооценочных опросников ⁹⁸  показывает их относительно частую встречаемость в популяции (распространенность около 8% среди молодых людей ⁹⁹ ), но плохо предсказывает риск развития психоза (риск психоза: 0,5–1% в год). Эти проявления нельзя отождествлять с клиническим состоянием высокого риска развития психоза, которое требует проведение оценки опытным обученным клиницистом ¹⁰⁰ , не является рядовым явлением в общей популяции (только 0,3% индивидуумов ¹⁰¹ ) и представляет собой фактор, обладающий высокой предикативной значимостью (риск психоза: 20% через 2 года ^71,102 ). Тривиализация контекстуальной значимости сложных явлений и их неточное определение может привести к неспецифичности, вызывая иллюзии континуума и трансдиагностических феноменов ¹⁰³ .
Аналогичным образом, другие факторы могут потребовать временных (например, детство, средний возраст, старость) или контекстуальных спецификаторов (например, принадлежность к афро-карибскому населению в Англии или коренным американцам), поскольку их достоверность может зависеть от времени их воздействия или различных культуральных сценариев. Мы также обнаружили, что некоторые факторы могут быть подвержены контекстуальным изменениям среды (например, совокупное воздействие потенциально травмирующих переживаний), что может влиять на их устойчивость с течением времени. Еще одним важным методологическим ограничением является наличие нескольких сомнительных маркеров риска (помимо клинического состояния высокого риска развития психоза). Например, некоторые переживания, относящиеся к «негативному детскому опыту», такие как буллинг, могут быть маркером ранней уязвимости в социальном контексте ¹⁰⁴ .
Отсутствие стандартизированных подходов к оценке для надежной регистрации воздействия окружающей среды может мешать их использованию в исследованиях и клинических условиях. Соответственно, значительный прогресс в знаниях, вероятно, будет достигнут благодаря глобальным совместным усилиям по гармонизации стандартизации мультимодальной (в частности, психопатологической, нейробиологической, нейрокогнитивной) оценки этих воздействий, а также при определенной поддержке со стороны спонсоров для достижения этих целей. Спектр факторов, представленный в Таблице 2, может стать отправной точкой для новых международных исследований, продвигаемых спонсорами исследований, такими как Управляющий совет по общим мерам в области психического здоровья (the Common Measures in Mental Health Science Governance Board) ¹⁰⁵ , цель которого – стимулировать принятие согласованных инструментов сбора данных, которые были бы применимы в различных местах и областях исследования психического здоровья с учетом аспектов разнообразия, инклюзивности, культурной и географической уместности.
Основное ограничение настоящего исследования состоит в том, что, поскольку в наблюдательных исследованиях нельзя исключить влияние вмешивающихся факторов (например, назначение лекарств по показаниям, как указано выше ^21,47 ), невозможно установить причинно-следственную связь. Необходимы более надежные эпидемиологические методы для контроля искажающих факторов и более точного определения причинных факторов риска основных психических расстройств, что повысило бы точность и обобщаемость имеющихся данных ¹⁰⁶ . Тем не менее наши результаты ставят важные задачи для экспериментальных исследований, которые способны их решить, включая интервенционные исследования лечения и профилактики. Во-вторых, наблюдаемые факторы риска в основном измеряются с помощью одномерного анализа, который не позволяет контролировать их взаимосвязь. В-третьих, недостаточно данных о корреляциях и взаимодействиях между генами и средой. В-четвертых, мы смогли выявить лишь небольшое количество защитных факторов (только 9% из 176 проанализированных факторов), вероятно, потому что текущие исследования сосредоточены на болезнях, а факторы устойчивости и положительные результаты в области психического здоровья стали изучаться совсем недавно ^107,108 .
Наконец, подход зонтичного обзора способствует селекции более часто и легко изучаемых факторов, которые с большей вероятностью попадут в метаанализы. Однако, хотя есть некоторая вероятность, что какие-то факторы риска или протективные факторы могут не иметь соответствующего приемлемого метаанализа для включения в зонтичный обзор, такая возможность маловероятна, поскольку метаанализы в настоящее время выполняются часто.
В любом случае для большинства из этих факторов нынешний уровень доказательств вряд ли будет значимым, учитывая ограниченность данных. Кроме того, основной целью настоящего исследования было представить основанную на доказательных данных классификацию существующих знаний, а не оценку вновь выявленных факторов, которые могут быть объединены в будущих исследованиях. Быстрый прогресс этиопатогенетических метаисследований в этой области, Тем не менее потребует периодического обновления знаний посредством зонтичных обзоров, которые могут использовать методологическую основу представленного исследования.
В заключение следует сказать, что основанный на доказательных данных атлас ключевых факторов риска и протективных факторов, выделенных в настоящем исследовании, дает клиницистам и исследователям надежный ориентир для развития этиопатогенетических исследований и совершенствования стратегий раннего вмешательства и профилактики психических расстройств.

Перевод: к.м.н. Павлова-Воинкова (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Руженкова В.В. (Белгород)

Arango C, Dragioti E, Solmi M et al. Risk and protective factors for mental disorders beyond genetics: an evidence-based atlas. World Psychiatry. 2021;20(3):417-436.

DOI:10.1002/wps.20894