Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2021

Исследования, проведенные за последние несколько десятилетий, показали высокий уровень виктимизации среди людей с серьезными проблемами психического здоровья ¹ , что все чаще рассматривается как ключевой неблагоприятный исход, который необходимо предотвратить. Возможны прямые последствия: чаще всего это ухудшение психического состояния из-за последствий травмы, а также нарушения физического здоровья и даже смерть. Косвенными последствиями могут быть перерывы в оказании помощи, недостаточная социальная поддержка, а также употребление наркотиков и алкоголя с вредными последствиями с целью справиться с физическими и психологическими последствиями виктимизации.
Однако, несмотря на важность проблемы, вплоть до настоящего времени дизайн исследований имеет существенные ограничения. Во многих исследованиях использованы кросс-секционные модели, в которых людей, имеющих и не имеющих психические расстройства, просили сообщать о наличии виктимизации. Этот подход может быть информативным, но он, вероятно, способствует переоценке связи с психическими заболеваниями, поскольку нездоровые люди с большей вероятностью приписывают свои текущие проблемы внешним причинам. Что еще более важно, эти исследования не позволяют рассмотреть обратную причинно-следственную связь – то, что виктимизация может приводить к серьезным проблемам с психическим здоровьем, а не наоборот. Эта информация остается полезной для оценки потребностей, но не с точки зрения понимания причинно-следственных связей, необходимого для предотвращения виктимизации.
Подобные схемы представляют особую проблему, когда показатели виктимизации сравниваются с другими неблагоприятными исходами, такими как совершение насилия, поскольку пороговые значения и временные шкалы для этих результатов могут быть разными. Распространенное утверждение о том, что пациенты психиатрических больниц в десять раз чаще становятся жертвами преступлений, чем население в целом, и что этот уровень выше, чем уровень совершаемых ими преступлений, основано на исследованиях, проведенных по этим неоптимальными схемам.
Более информативными являются когортные исследования, которые позволяют определять сроки виктимизации и развития психических расстройств. Когортные исследования новорожденных в Великобритании ²  и Новой Зеландии ³  показали, что риск виктимизации повышают следующие факторы: принадлежность к мужскому полу, финансовые трудности, о которых сообщают сами испытуемые (но не другие более объективные маркеры социально-экономического статуса), и сопутствующая зависимость от алкоголя и каннабиноидов. Искажения могут быть учтены, но только те, которые измерены и измерены точно. Таким образом, остаточное искажение ставит под угрозу достоверность этих исследований.
Одним из способов устранения таких остаточных искажений является использование в качестве контрольной группы генетически информативной когорты, например сиблингов. Биологический контроль с полным родством позволяет учесть половину совместно сегрегированных генов и большую часть условий раннего развития, что невозможно в большинстве обсервационных исследований. Есть возможность проследить виктимизацию у сиблингов с психическими расстройствами и без них, и после поправки на возраст и использования контроля со стороны однополых братьев и сестер исследования позволяют исключить несколько альтернативных гипотез и представить более убедительные доказательства того, что связь является причинно-следственной.
В одном из таких исследований с использованием шведских регистров было обследовано более 250 000 пациентов с психическими расстройствами и проведено их сравнение с почти 195 000 родными братьями и сестрами без психических расстройств ⁴ . Было обнаружено, что люди с психиатрическим диагнозом примерно в три раза чаще, чем их сиблинги, подвергались насильственной виктимизации, также наблюдалось четырехкратное увеличение случаев совершения насилия среди психически больных.
Продольное двойное исследование средовых рисков другой генетически информативной когорты продемонстрировало, что показатели виктимизации до 18 лет были, по крайней мере, умеренно наследуемыми (> 30%) и коррелировали с другими наследственными чертами, включая более низкий самоконтроль и когнитивные способности, поведенческие расстройства в детстве, злоупотребление психоактивными веществами и наличие в семье случаев психических заболеваний и антисоциального поведения5. Эти результаты подчеркивают важность учета генетических искажений в исследованиях риска виктимизации.
В упомянутом выше шведском исследовании ⁴  риск виктимизации был выше в три раза у сиблингов с биполярным расстройством и в два раза – у страдающих депрессией по сравнению с братьями и сестрами, не имевших проблем с психическим здоровьем. Оказалось неожиданным, что риск виктимизации у пациентов с расстройствами шизофренического спектра не был выше, чем у их здоровых братьев и сестер, что можно объяснить тем фактом, что люди с этими расстройствами более социально изолированы и имеют меньше возможностей стать жертвой, чем другие.
Другое национальное исследование с новаторским дизайном, в котором испытуемые сами выступали в роли контрольной группы («within individual»), обнаружило, что насильственная виктимизация была самым сильным триггером для насильственных действий при психотических расстройствах ⁶ . Поэтому следует думать о предоставлении психосоциальной поддержки в течение как минимум одной недели после любой виктимизации, чтобы свести к минимуму риск развития цикла насилия.
Что означают эти результаты для психиатров, других специалистов области психического здоровья и служб? Во-первых, существует значительный параллелизм между совершением насилия и виктимизацией. Любые улучшения могут привести к снижению обоих показателей, а также могут снизить уровень самоубийств и преждевременной смертности. Во-вторых, в этой области критически важен дизайн исследования, поскольку в предыдущих работах результаты искажались не только за счет эффекта малых исследований, но и некачественной оценкой. В-третьих, профилактика требует двух компонентов: более качественной стратификации риска и эффективных вмешательств.
Стратификация рисков необходима для определения тех, кому могут быть полезны дополнительные вмешательства, направленные на профилактику, которые, вероятно, будут ресурсоемкими и сложными. Критика оценки риска редко учитывает последствия для реального мира: психиатрические службы должны быть стратифицированы, чтобы распределять ресурсы эффективно, прозрачно и последовательно, и не могут предоставлять услуги на уровне «золотого стандарта» всем людям, имеющим проблемы психического здоровья.
Большинство клиницистов не могут одновременно взвесить более нескольких факторов риска и вряд ли смогут учесть их взаимодействие. При наличии более 5 или около того факторов риска для оценки полезны простые алгоритмы, которые будут поддерживать, но не заменять процесс принятия клинических решений. Простые масштабируемые онлайн-инструменты с высокими отрицательными прогностическими значениями могли бы успешно отсеивать людей с низким уровнем риска, что способствовало бы сохранению ресурсов ⁷ .
Но оценка риска, основанная на доказательных данных, улучшит результаты только в том случае, если будет связана с эффективными вмешательствами. Ключевой вопрос заключается в том, предотвратит ли лечение симптомов психического заболевания последствия виктимизации. Есть некоторые свидетельства того, что депрессивные симптомы могут быть предиктором виктимизации ⁸ , но эта работа требует репликации.
Исследования конкретных мероприятий, направленных на снижение риска виктимизации лиц с психическими расстройствами, остаются редкостью, поскольку виктимизация традиционно рассматривается как фактор риска, а не следствие психического заболевания. Одним из значительных изменений будет рассмотрение вопроса о включении виктимизации в качестве исхода в исследования по лечению психических заболеваний, особенно в тех, где период наблюдения составляет несколько недель. Улучшение доступа к лечению при коморбидном злоупотреблении психоактивными веществами является важным политическим соображением, поскольку исследования ясно показали, что такая коморбидность в значительной степени объясняет повышение риска виктимизации у лиц с психическими заболеваниями ⁴ .
Более тесные контакты с друзьями и членами семьи могут выступать в качестве защитного фактора от виктимизации, и вспомогательные меры по содействию этому могут быть предприняты во всех службах психического здоровья. Однако важно убедиться, что такое взаимодействие на самом деле не приводит к увеличению воздействия криминогенной среды ⁹ . Наконец, крупномасштабные клинические и генетически обоснованные исследования, желательно связанные с данными реестров и электронными медицинскими картами, могут прояснить конкретные этиологические механизмы, что приведет к проведению исследований терапевтических вмешательств, направленных на эти механизмы.

Перевод: к.м.н. Павлова-Воинкова (г. Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Бойко А.С. (г. Томск

Fazel S, Sariaslan A. C Victimization in people with severe mental health problems: the need to improve research quality, risk stratification and preventive measures. World Psychiatry. 2021;20(3):437-438.

DOI:10.1002/wps.20908