Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2021

Пациенты, страдающие от проблем с психическим здоровьем, часто предъявляют жалобы на избыточный мыслительный процесс. Их размышления часто сосредоточены на негативных мыслях о симптомах, проблемах или отрицательном опыте.
Традиционно, исследователи и клиницисты рассматривали этот тип навязчивого мышления как эпифеномен, или следствие психического расстройства, или – в контексте когнитивной терапии – были преимущественно заинтересованы в содержании этих мыслей. Тем не менее существует растущее количество свидетельств, указывающих, что руминация, определяемая как процесс возникновения повторяющихся негативных мыслей, является пусковым механизмом, задействованным в развитии и сохранении психопатологии ¹ .
Подавляющее большинство исследований, посвященных руминации, рассматривало ее в аспекте депрессии. Автор основополагающей теории способов реагирования S. Nolen-Hoeksema представила руминацию как вариант ответа на сниженное настроение, характеризующийся повторяющимся и пассивным фокусом внимания на симптомах депрессии, их возможных причинах и последствиях ² . Склонность к руминативному стилю реагирования оказывается в достаточной мере стабильной чертой, оценка выраженности которой может быть произведена с помощью Опросника стилей реагирования (Response Styles Questionnaire, RSQ) ² .
В настоящее время проведено обширное лонгитудинальное исследование, демонстрирующее ассоциацию руминации с: а) развитием эпизодов депрессии; б) устойчивостью уже имеющихся симптомов депрессии; в) медиацией прочих факторов риска (например, негативным стилем мышления, детскими травмами, психологическим стрессом) и депрессии; г) худшим ответом на терапию ^1-4 .
Аналогичные данные были получены из экспериментальных исследований, показывающих, что навязчивая руминация приводит к негативному мышлению, худшему решению задач, подавлению инструментального поведения, предвзятому восприятию информации и снижению межличностного функционирования ^1,2,4 .
Важно отметить, что, как бы то ни было, руминация имеет отношение не только к депрессии, но и вовлечена в развитие и/или поддержание широкого спектра расстройств, включающих посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), тревожные расстройства, бессонницу, расстройства пищевого поведения, соматоформное растройство и расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ ^2,3 .
Существует мнение, что повторяющееся негативное мышление (ПНМ) – это трансдиагностический процесс, и тогда руминацию стоит рассматривать в рамках этой всеобъемлющей концепции ^3,5 . К примеру, наша исследовательская группа определила ПНМ как тип мышления о какой-либо проблеме (настоящей, прошлой или будущей) или негативном опыте (прошлом или ожидаемом), который является: а) повторяющимся, б) навязчивым, в) требующим значительных усилий, чтобы отвлечься, г) воспринимающимся как непродуктивный, поглощающий все внимание ⁶ .
Немаловажно, что ПНМ характеризуется процессуальными особенностями, а не содержанием. В частности, на трансдиагностические перспективы явления указывает то, что ПНМ демонстрирует одинаковое течение в рамках различных расстройств, но относят его все же к специфическим для конкретного расстройства и/или идиосинкратическим. Так, феномены, традиционно изучаемые с позиции специфики для отдельных расстройств (а именно – депрессивная руминация, чрезмерное беспокойство при генерализованном тревожном расстройстве, руминация, связанная с травмой, при ПТСР, или постсобытийный анализ при социальной тревоге), теперь рассматриваются как разные проявления одного и того же базового конструкта.
Подтверждающие эту концепцию доказательства были получены из исследования, показывающего, что общие аспекты ПНМ (т.е. трансдиагностический процесс) в большей степени предсказывают депрессивное и тревожное расстройство, чем отражают уникальные особенности специфичных для расстройства беспокойства или руминации ⁷ . Были разработаны различные опросники для оценки трансдиагностических свойств ПНМ, включая Опросник персеверативного мышления (Perseverative Thinking Questionnaire, PTQ) ⁶ .
Таким образом, текущие данные согласуются с идеей о том, что ПНМ в целом (а также руминация как отдельный его вид) можно рассматривать как важный процесс, вовлеченный в развитие и поддержание психопатологии в различных диагностических категориях.
Почему тогда некоторые индивиды часто увлекаются ПНМ, несмотря на доказанные отрицательные последствия? Целый ряд теоретических исследований направлен на то, чтобы объяснить это загадочное явление ^1,5 . Важный базовый принцип многих из этих моделей – это предположение, что ПНМ – по сути, нормальный процесс, который обычно выполняет адаптивную функцию, предупреждая нас о несостоятельности текущей цели и мотивируя действовать, чтобы уменьшить это несостоятельность. Однако чрезмерное ПНМ, наблюдаемое в контексте психопатологии, явно утратило эту функцию.
Согласно Wells ⁸ , чрезмерное ПНМ поддерживается сочетанием положительных метакогнитивных убеждений («ПНМ помогает мне лучше справляться с проблемами»), негативных метакогнитивных убеждений («ПНМ опасно»), а также спровоцированных ими дисфункциональных стратегий контроля (например, подавление мыслей). Вдобавок, существуют свидетельства того, что ПНМ в контексте психопатологии часто выполняет функцию избегания как неприятных переживаний (к примеру, отрицательных эмоций, возбуждения, отталкивающих образов или воспоминаний), так и действий, ведущих к отрицательному подкреплению. Более того, ПНМ может стать умственной привычкой, которая будет запускаться вне зависимости от достижения цели просто по контекстным подсказкам.
С позиции обработки информации, ПНМ можно рассматривать как следствие когнитивных предубеждений, ведущих к частой непроизвольной активации представлений с негативным содержанием. Кроме того, дефицит когнитивного контроля приводит к недостаточному нисходящему контролю над этими представлениями, что выливается в фокусе внимания на негативном содержании в виде ПНМ.
В своей авторитетной теории Watkins подчеркивает, что адаптивные и дезадаптивные формы ПНМ можно дополнительно различать по их способу реализации ^1,4 . В настоящее время существует множество данных, свидетельствующих о том, что дисфункциональное ПНМ характеризуется отвлеченностью (фокус на общих и деконтекстуализированных мысленных представлениях), тогда как более предметный способ реализации ПНМ (фокус на прямом, конкретном и контекстуализированном опыте, основанном на конкретных событиях и действиях) соотносится с более функциональным исходом.
Важная трансдиагностическая роль ПНМ делает этот процесс многообещающей мишенью для профилактики и лечения. Основываясь на описанных теоретических моделях, исследователи разработали терапевтические вмешательства, направленные на коррекцию ПНМ, включая майндфулнесс-методики, метакогнитивные вмешательства, тренировку когнитивного контроля и когнитивно-поведенческую терапию, ориентированную на руминацию ⁴ . Кроме того, появились многообещающие данные, свидетельствующие о том, что работа с ПНМ в качестве мишени терапии в группе высокого риска, состоящей из подростков, демонстрирует мощный профилактический эффект за счет значительного снижения частоты развития депрессии ⁹ .
Суммируя вышесказанное, в то время как первоначально ПНМ изучалось преимущественно в контексте конкретного расстройства, с сильным акцентом на содержании мышления (например, руминация при депрессии, беспокойство при генерализованном тревожном расстройстве), в настоящее время формируется консенсус, декларирующий его изучение с трансдиагностической позиции, сосредоточенной на особенностях самого процесса.
Важным направлением будущих исследований ПНМ является уточнение связей с текущими метамоделями трансдиагностических процессов и механизмов, таких как проект Критериев исследования доменов (Research Domain criteria, RDoC). Вдобавок, учитывая многообещающие данные об эффективности вмешательств, направленных непосредственно на ПНМ, необходимы более систематические исследования для сравнения этих новых вмешательств с традиционными доказательными методами терапии, и исследование предложенных вариантов преобразований.

Перевод: Гасенко К.А. (г. Омск)
Редактура: к.м.н. Рукавишников Г.В. (г. Санкт-Петербург)

Ehring T. Thinking too much: rumination and psychopathology. World Psychiatry 2021;20.3: 441-442.

DOI:10.1002/wps.20910