Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2021

Широко признанный факт, что совместное принятие решений врачом и пациентом лежит в основе индивидуального подхода к лечению. Например, недавно в Великобритании решением Верховного суда, которое частично было основано на прецедентах в международной практике, касающейся прав человека, пункт о совместном принятии решений был внесен в информированное согласие на лечение ¹ , и впоследствии соответствующие изменения были внесены в нормативные документы.
Совместное принятие решений подразумевает, что в ходе диалога врач и пациент приходят к общему пониманию, как использовать существующие данные доказательной медицины о преимуществах и недостатках разных терапевтических подходов в соответствии с целями и ценностями пациента. В психиатрии и вопросы доказательности, и ценностей пациента в такой модели являются спорными ² . В результате, как говорилось в недавней статье, также опубликованной в этом журнале ³ , существует значительный разрыв между теоретическими принципами и клинической практикой: психиатры поддерживают принцип совместного принятия решений в теории, но на практике именно врач играет ведущую роль в принятии решения.
Именно в этом вопросе – преодолении разрыва между теорией и практикой – могут найти применение новые данные из практики, основанной на ценностях пациента. Традиционно сомнения и вопросы вызывает именно проблема доказательности (и она действительно требует дальнейшей разработки). Но во многих ситуациях аспект ценностей пациента – понимание, что в процессе лечения важно именно для него – может иметь значение, по крайней мере равное по важности ⁴ . В связи с этим подход, основанный на ценностях пациента, с самого начала подчеркивает важность образования и систематизации данных в сфере ценностей различных групп пациентов ⁵ . Последние теоретические разработки в этой сфере расширили понимание ценностного аспекта в двух направлениях: от индивидуальных ценностей к культурным и от явных ценностей к скрытым. Оба этих направления имеют принципиальное значение.
Важность понимания культурных ценностей в психиатрии сейчас широко признана. В последние годы активное развитие процессов глобализации, миграции, культурного обмена естественным образом приводит к развитию транскультурной психиатрии. Как пример использования транскультурного подхода в психиатрии для совместного принятия решений и организации персонализированного подхода в лечении, можно привести сводку данных о культурных факторах, которые могут быть полезны в интерпретации симптомов; эта информация была впервые включена в DSM-IV и затем представлена в обновленном виде DSM-5.
Среди новых данных из практики, основанной на ценностях пациента, в том числе культурных – недавно опубликованная в открытом доступе коллекция из примерно пятидесяти тематических исследований и комментариев, иллюстрирующих разнообразие политики и практики в области психического здоровья в разных странах ⁶ . Подобно сводке культурных особенностей в диагностических руководствах, этот сборник охватывает широкий спектр феноменов, исследованных в разных географических регионах (не только в западных странах), но и с точки зрения разных групп населения (например, он включает ряд автобиографических рассказов пациентов). Коллекция дополняет и расширяет объем данных по транскультурной психиатрии в двух отношения: во-первых, она подразумевает учет ценностей пациентов (хотя это и не заявлено эксплицитно) и представляет существующие различия в позитивном свете, а не как препятствия в работе. Последний аспект представляется особенно важным: как отмечено в вышеупомянутой статье ³ , резилентность и протективные факторы, в том числе культурные, имеют принципиальное значение для выздоровления.
Такое изменение точки зрения подходит также для решения проблем, связанных со скрытыми ценностями. Само понятие скрытых ценностей для психиатрии не ново. Так, одна из ключевых целей в психоанализе – сделать бессознательные (то есть скрытые) желания, ценности и убеждения доступными для сознания. Современная клиническая практика, основанная на ценностях пациента, предлагает ряд новых подходов для доступа к скрытым (в том числе бессознательным) ценностям. Например, феноменология, лежащая в основе традиционной описательной психопатологии, была применена к проблеме понимания скрытых ценностей у пациентов с нервной анорексией ⁷ , зависимостью от психоактивных веществ и алкоголя ⁸ . Другие способы выявления скрытых ценностей могут быть заимствованы из герменевтики, эстетики и смежных областей гуманитарных наук, из аналитической моральной философии, из истории идей и моделей, используемых в когнитивных науках. Как и в случае с культурными ценностями, каждая из этих областей, в соответствии с ценностно-ориентированным подходом, не только выявляет отрицательные стороны потребностей и трудностей пациента, но и рассматривает эти скрытые ценности как ресурс для выздоровления, фактор резилентности.
Конечно, для преодоления разрыва между теоретическими принципами и практикой совместного принятия решений требуется больше, чем просто понимание ценностей пациентов (что само по себе важная и трудная задача). Сейчас развиваются и смежные области практики в рамках ценностно-ориентированного подхода, например, социальные и политические инициативы: существует руководство для работодателей по потребностям людей, которые слышат голоса (https://valuesbasedpractice.org/more-about-vbp); инициатива совместного обучения по вопросам расового равенства в области психического здоровья (https://valuesbasedpractice.org/what-do-we-do/webinars); и недавно профинансированная и коллегиально разработанная национальная программа по изучению новых моделей общественного психического здоровья (https://valuesbasedpractice.org/ what-do-we-do/webinars).
Еще одно, ключевое направление развития практики, ориентированной на ценности пациентов, – это обучение; это направление постулировалось как принципиально важное с самого начала. Среди новых инициатив по обучению – международная интернет-программа для магистров по феноменологии и ценностно-ориентированной клинической  практике (PVbCC). Эта программа спонсируется Центром сотрудничества по ценностно-ориентированной практике в Оксфорде и Школой медицинских наук Санта-Каса-де-Сан-Паулу в Бразилии, а также международными партнерами (включая Секцию философии и гуманитарных наук ВПА); участникам предлагается серия мастер-классов с экспертами из разных стран мира (см. https://metamastersonline.com). Таким образом, помимо прохождения соответствующих программ обучения в родной стране, у участников есть возможность получить опыт международного сотрудничества. Таким образом, программа PVbCC поможет построить то, что много лет назад, предвосхищая современные разработки, бывший президент Королевского колледжа психиатров Дж. Бирли ⁹  назвал «открытым международным сообществом» заинтересованных сторон в области психического здоровья, которое станет основой для передовой практики в области психического здоровья и индивидуального подхода к каждому пациенту.

Перевод: Шишковская Т.И. (г. Москва)
Редактура: к.м.н. Бойко А.С. (г. Томск)


Fulford KWM, Handa A. New resources for understanding patients' values in the context of shared clinical decision-making. World Psychiatry. 2021;20(3):446-447.

DOI:10.1002/wps.20902