Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2016

Сто лет назад К. Ясперс, рассуждая о состоянии исследований нейронных коррелятов психических расстройств, писал: «Нам известны только конечные звенья причинно-следственной цепочки, связывающей соматическую субстанцию с психической, и мы обязаны двигаться вперед, начиная с этих самых конечных звеньев». (1)
Со времен Ясперса достигнут определенный прогресс. Сегодня нам известно больше звеньев на одном и другом конце этой причинно-следственной цепочки. Но разрыв остается, и нам – врачам и исследователям психопатологии с одной стороны и ученым в области нейронауки с другой стороны – необходимо двигаться вперед с достигнутых конечных точек, чтобы сузить этот разрыв.
В действительности, дискуссия, развернувшаяся после публикации DSM-5 и старта проекта по Исследовательским критериям доменов (RDoC), показала, что, с одной стороны, существует проблема с несколькими позициями в МКБ/DSM, удаленных от вопросов нейронауки, а с другой стороны, существует проблема с частью состояний RDoC, удаленных от «актуальной клиники, которая приводит пациентов в больницу». (2)
Этот разрыв особенно заметен в том, что касается психозов: как пишет B. Cuthbert, «на конференциях можно услышать неформальные замечания по поводу того, что психотическое состояние является «черным ящиком» в RDoC». (2)
Что мы, клиницисты и специалисты по психопатологии, можем сделать для сокращения разрыва с нашей стороны причинно-следственной цепочки, о которой писал Ясперс?
Как только проект RDoC был представлен (или воспринят) как конкурент существующим диагностическим системам, начался диалог между Американским национальным институтом психического здоровья (NIMH) с одной стороны и Всемирной организаций здоровья (ВОЗ) и Американской психиатрической ассоциацией (АРА) с другой стороны (см. Sanislow в этом номере журнала).
Особенно продуктивной в этом отношении были прошедшая в феврале 2014 г. в Мадриде встреча WHO/NIMH, где тема была обозначена как «Будущие направления в исследовании диагностических критериев психических и поведенческих расстройств», а также прошедший в Атланте в мае 2016 г. симпозиум APA/NIMH «DSM-5 и RDoC: движение к общей программе понимания психических расстройств».
Как председатель заседания в Мадриде и участник дискуссии в Атланте я бы хотел поделиться с читателями «World Psychiatry»: a) сформированным на этих встречах перечнем возможных шагов, которые мы, клиницисты и специалисты по психопатологии, можем предпринять для того, чтобы сократить разрыв между МКБ/DSM и RDoC; b) перечнем нюансов, которые нужно принимать в расчет, из-за того что не все допущения, положенные в основу проекта RDoC, могут быть нами приняты на данном этапе развития нашей научной дисциплины.
Первый возможный шаг, который мы, клиницисты и специалисты по психопатологии, можем предпринять для того, чтобы сократить вышеупомянутый разрыв – это переопределение и анализ некоторых комплексных симптомов.
Действительно, если характеристики психических синдромов неоднократно уточнялись последние сорок лет, то характеристики симптомов и признаков оставались более или менее неизменными, в результате чего описания нескольких симптомов, особенно составных и неоднородных (например, бред, галлюцинации, ангедония), в DSM-5 выглядят устаревшими и неподходящими для изучения нейробиологами.
Второй возможный шаг – это выявление эмпирических промежуточных фенотипов, которые могут быть добавлены к фенотипам, в основном поведенческим, включенным в RDoC. Первичные психотические переживания – например, аберрантные заблуждения, которые отчасти соотносятся с бредовой атмосферой Ясперса – могут быть более подходящим и значимым объектом для нейробиологов, чем, скажем, бредовые идеи. Разумеется, эти первичные психотические переживания должны быть охарактеризованы ясно и достоверно, как, например, это сделано в Оценке аномальных самоощущений (EASE) (4), инструменте, разработанном J. Parnas и другими европейскими специалистами.
Третий возможный шаг – уточнение выявленных на данный момент границ психических расстройств и установление соответствий при переходе между этими границами и конструкциями RDoC. Такую цель поставили перед собой P. Wang и D. Clarke, чья работа с APA (5), была представлена на упомянутом симпозиуме в Атланте.
Четвертый возможный шаг – более точное и подробное описание широких групп патологических расстройств, таких как эндогенные и экзогенные нарушения, а также невротические. Хороший пример того, как можно продуктивно следовать такой стратегии, показывает представленное на симпозиуме в Атланте исследование группы R. Krueger, посвященное этим расстройствам и их нейробиологическим коррелятам, и их недавняя попытка изучить вероятные взаимоотношения между этими группами и конструкциями RDoC (6).
Пятый возможный шаг – усовершенствование подходов к определению стадий развития психических расстройств, в особенности психозов (7). Некоторые из этих стадий, особенно ранние, могут быть лучше изучены нейробиологами, чем полномасштабные синдромы, описанные в МКБ и DSM.
Шестой шаг – углубленное изучение динамики симптомов. Последние исследования в этой области говорят, что между симптомами психического расстройства могут наблюдаться взаимодействия, при которых неблагоприятное событие может вызвать один или несколько симптомов, которые в свою очередь активируют другие симптомы, изменяющие выраженность предшествующих симптомов (8). Эта динамика может иметь отношение к нейробиологическим исследованиям.
Разумеется, это очень приблизительный список, который можно улучшить и расширить.
Перейдем к концептуальным замечаниям, которые вытекают из богато представленной литературы по философии психиатрии. Между прочим, как говорил T. Кун (9), «обращение за помощью к философии и обсуждение фундаментальных положений» – это симптом «перехода от нормального исследования к экстраординарному», который соответствует смене парадигм в научной дисциплине. Несомненно, что это именно то, что наблюдается в текущей фазе развития психиатрии.
Первое замечание. Наблюдать и объяснять психические феномены можно на разных уровнях и нет причин считать, что какой-либо из этих уровней более фундаментальный, чем другие (10). Конечно, аномальные переживания и аномальное поведение реализуются посредством нейронных сетей, но это не значит, что наиболее полезным и эффективным будет рассмотрение этих аномалий на уровне нейронных сетей. На каком именно уровне наблюдение и объяснение приносят больше всего пользы – это зависит от поставленных целей. Если мы занимаемся разработкой новых психотропных препаратов, то исследование на уровне нейронных сетей будет наиболее эффективным, но если наша цель в том, чтобы разработать новую психотерапевтическую методику или новый подход к психосоциальным интервенциям, то более полезными и эффективными будут другие уровни наблюдения и объяснения.
Второе, близкое, но более радикальное замечание заключается в следующем: хотя все аномальные психические феномены реализуются посредством нейронных сетей, это не значит, что эти сети «сломались» и их нужно «починить». Некоторые виды психических дисфункций связаны с усвоением в процессе обучения неадаптивных навыков (11), чему может сопутствовать изменение конфигурации нейронной активности, не являющейся «патологической», хотя и отличающейся от обычной схемы. Другими словами, уровень патологии может быть выше уровня нейронных сетей, и вмешательство на уровне нейронных сетей не будет адекватным ответом на дисфункцию.
О третьей сложности уже было сказано Ясперсом сто лет назад: «Метод живой мозаики – т.е. представление о том, что болезнь состоит из мозаичных структур, составленных из одинаковых и оригинальных элементов – превращает психопатологическое исследование и диагностику в нечто сугубо механическое и приводит любые выявленные в процессе анализа данные к безнадежно застывшему состоянию» (1). Другими словами, нужно еще доказать, возможно ли разложить выявленные психические расстройства на «кусочки» (переменные или дименсии), для которых всегда сохраняются одни и те же свойства, и нейробиологические корреляты. В случае разных психопатологических групп значения и патогенетическая подоплека определенного симптома могут различаться.
Четвертое замечание заключается в следующем. Проблема инструментальной (тестовой) и межэкспертной надежности в исследованиях психопатологии часто обсуждается в последние годы. Очевидно, проблема тестового инструментария и лабораторной надежности нейробиологических исследований в психиатрии не рассматривается в равной степени. Это проблема, которую нужно учитывать, если целью работы является разработка мер для применения в обычной клинической практике.
Какие приблизительные выводы, касающиеся клинической практики и прогресса науки, можно сделать на основе вышесказанного?
Что касается клинической практики, то опыт покажет, сможет ли описание случаев конкретных пациентов с помощью нейробиологических и поведенческих терминов что-то добавить к существующим характеристикам психических заболеваний (или, как изначально предполагалось проектом RDoC полностью заменить их) с целью, которая остается для нас главной – эффективно предсказывать результат лечения.
Одно дело обещать и делать заявления, а другое дело – факты и данные. На сегодняшний день нам очень нужно именно это: убедительные эмпирические доказательства, клинически значимые и масштабно воспроизведенные. История биологической психиатрии началась не вчера. Мы видели, как многие биологические открытия забывались через несколько лет, не получив подтверждения или опровержения и не найдя применения в медицинской практике.
Что касается развития науки, то клиницисты и исследователи психических расстройств с одной стороны и нейробиологи с другой стороны по-прежнему, как говорил Ясперс, «исследуют неизвестный континент с противоположных концов» (1). Ни та, ни другая команда не может утверждать, что ее работа a priori фундаментальнее, ценнее или более научна, а также заявлять, что она сейчас или в будущем будет полностью контролировать исследуемую территорию. Лучшее, что мы можем сделать для нашей профессии и наших пациентов – это двигаться навстречу друг другу с достигнутых точек в причинно-следственной цепочке, вдохновляясь духом сотрудничества и взаимного уважения.