Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2016

Данные эпидемиологических исследований показывают, что употребление конопли повышает риск возникновения психотических расстройств, а также указывают на дозозависимый эффект, зависимость от длительности употребления и повышение риска возникновения психоза в будущем. Наибольший риск представляют высокоактивная конопля и синтетические каннабиноиды. Экспериментальное назначение тетрагидроканнабинола, являющегося основным действующим компонентом конопли, ведет к возникновению временного психотического расстройства, однако этот эффект может уменьшаться при одновременном использовании каннабидиола. Последний также является составляющей традиционных сортов конопли и практически отсутствует в современных высокопотентных каннабиноидах. Растет количество данных, показывающих наличие связи с генетической предрасположенностью к употреблению конопли, и возможностью предотвращения психозов при минимизировании тяжелого потребления. В то же время, все еще нет убедительных доказательств того, что употребление конопли повышает риск возникновения других психических расстройств, однако не исключается вредное воздействие на когнитивное функционирование. Все возможные негативные эффекты усиливаются при начале употребления в раннем подростковом возрасте. Независимо от того, является ли употребление конопли декриминализованным или легализованным, структуры общественного здравоохранения предупреждают, что употребление препаратов конопли является одним из факторов, увеличивающих риск появления психоза, особенно при регулярном употреблении выскокопотентной конопли и синтетических каннабиноидов.
Ключевые слова: конопля, психоз, марихуана, синтетические каннабиноиды, когнитивные функции, структура мозга, генетическая предрасположенность, подростковый возраст.

(World Psychiatry 2016; 15: 195-200)



Начиная с 1930-х годов употребление конопли было запрещено во многих странах, однако данный факт не остановил людей от ее использования (1). В настоящее время во всем мире коноплю употребляют около 180 млн. людей (2). Напряжение, возникшее в связи с такой неприятной ситуацией, привело к повышению внимания к проблеме и приданию употреблению конопли легального статуса.
Хранение данного вида наркотика в небольшом количестве официально разрешено в таких странах как Португалия и Нидерланды, и неофициально разрешено во многих других. В 2013 году Уругвай стал первой страной, где была легализована продажа, выращивание и распространение конопли (3). В четырех штатах США разрешено использование конопли в целях личного потребления «для развлечения», и еще в 25-ти штатах, также как и в Канаде, разрешено употребление марихуаны в медицинских целях. Несмотря на то, что в Уругвае есть строгие законы, ограничивающие доступ к марихувисимости от штата, и это связано с тем, что владельцы тех или иных компаний хотят извлечь выгоду, а законодатели ищут новые источники налогов.
Принимая во внимание все вышесказанное, потребление каннабиса скорее будет увеличиваться, чем снижаться. Поэтому становится крайне важно понять возможные негативные последствия его употребления, даже если они и коснутся меньшинства потребителей. В данной статье мы сначала рассматриваем каннабиноиды и эндоканнабиноидную систему, а далее акцентируем внимание на возникновении возможных психических расстройств, в частности, психоза, вследствие употребления конопли, не касаясь влияния на когнитивные функции и структуру головного мозга.

Каннабиноиды и эндоканнабиноидная система

В конопле содержится более ста каннабиноидов (4), из них наиболее важными являются тетрагидроканнабинол (ТГК) и каннабидиол (КБД). Они образуются в крошечных кристаллических структурах вокруг цветочной головки. Для достижения эйфоризирующего эффекта конопля всегда использовалась в виде растения (листья, трава, семена) или смолы (гашиш и его производные). В некоторых странах, например в США, коноплю курят в чистом виде, в то время как в Европе ее принято смешивать с табаком. При курении или ингаляции эффект от конопли наступает через несколько минут и длится 2-3 часа; при потреблении внутрь эффект приходит обычно в течение двух часов и длится до восьми часов.
Каннабиноиды проявляют свои свойства, воздействуя на эндоканнабиноидную систему, которая состоит из каннабиноидных рецепторов и их лиганд, а также ферментов, которые синтезируют и расщепляют лиганды (5).
Существует два основных типа каннабиноидных рецепторов: каннабиноидные рецепторы типа-1 (КБ1) и каннабиноидные рецепторы типа-2 (КБ2). Первый тип рецепторов располагается по всему мозгу, достигая наибольшей концентрации в неокортексе, базальных ганглиях и гиппокампе (6). Рецепторы первого типа в основном располагаются на пресинаптических терминалях ГАМК- и глутамат-эргических нейронов и поддерживают гомеостаз, противодействуя их гипер- и гипоактивности путем пресинаптической регуляции высвобождения нейромедиаторов (7). Рецепторы же второго типа, которые, как ранее считалось, находятся только в клетках иммунной системы и периферических тканях (8), были также недавно обнаружены в мозжечке и стволе мозга.
Наиболее известными эндогенными лигандами каннабиноидных рецепторов являются N-арахидоноилэтаноламид (анандамид, АЭА) и 2-арахидоноилглицерол (2-АГ). Они биосинтезируются в постсинаптическом окончании синапсов после их активации, после чего подвергаются обратному захвату и ферментативному гидролизу.
ТГК отвечает за возникновение эйфории и повышение общительности, а также повышенную сенсорную чувствительность, так называемый «приход», которым наслаждаются потребители. Он является частичным агонистом КБ1 рецепторов (9). В то время как эндоканнабиноидная система работает в режиме «по требованию» в связи с активацией синапса (10), экзогенный ТГК перегружает эндогенную систему, что приводит к снижению уровня ее лигандов (11-15), например, уровня АЭА (16).
Назначение ТГК здоровым волонтерам вызывало дозозависимое ухудшение у них процессов обучения, ослабление внимания и памяти (17-22). Это объясняет, почему водители, которые находятся под действием конопли, вдвойне рискуют попасть в автокатастрофу (23). Данные экспериментальных исследований также показали, что высокая доза ТГК внутривенно способна вызвать преходящие психотические состояния, включая паранойю и галлюцинации (19,24,25). ТГК в высоких дозах также повышает возникновение параноидных мыслей в ситуациях моделирования виртуальной реальности (26).
КБД не обнаруживает заметной афинности к рецепторам КБ1, однако, даже в наномолярной концентрации обладает способностью вытеснять ТГК (29). КБД также может проявлять антагонистическую активность в отношении агонистов КБ1 путем присоединения к неосновному участку рецептора (30). Он также способен блокировать или смягчать действие ТГК. Например, совместное применение КБД уменьшает тахикардию, вызванную действием ТГК (31), устраняет анксиогенный эффект ТГК (32), а также уменьшает негативное действие ТГК на восприятие (33,34) и память (35).

Изменения в составе каннабиноидов, используемых «для развлечения»

В 1960-х годах содержание ТГК в марихуане и ее смолах составляло не более 3%, но позже эти пропорции начали увеличиваться. Те, кто выращивали коноплю, начали скрещивать различные ее виды для повышения эффекта. Также они пришли к выводу, что предотвращение опыления у растения повышает концентрацию ТГК благодаря тому, что растение отдает все силы на выработку каннабиноидов, а не рост семян (36). Этот вид конопли называют sinsemilla, что в переводе с испанского означает «без семян», существует еще одно название для этого вида «сканк» (агл. скунс), из-за едкого запаха. Растения, выведенные для увеличенного производства ТГК, не могут одновременно синтезировать много КБД, поэтому конечный продукт содержит только его остаточное количество (37).
К началу 21-го века в Англии и Голландии научились выращивать коноплю с концентрацией ТГК доходящей до 16 и 20 % соответственно и поэтому растение sinsemilla стало занимать главенствующую роль на рынке, тогда как ранее это место принадлежало различным видам смол (37, 38). Таким же образом, в образцах из Австрии количество ТГК увеличилось до 15% (39), а в США к 2014 году оно достигло 12% (40).
В США, где конопля «для развлечения» или «медицинская марихуана» легализованы, появился большой ассортимент товаров из конопли, такие как масла и обычные продукты питания (печенье, шоколад). С помощью инновационных технологий, таких как «выпаривание» и «обработка воском», удается создать новые способы извлечения из растений ТГК в высоких концентрациях, что приводит к появлению продуктов (масла и смолы), содержащих до 80% ТГК.
На протяжении 25 лет J.W. Huffman пытался синтезировать каннабиноиды, которые могли бы быть использованы в терапевтических целях (41). Однако, некоторые из полученных им соединений были широко распространены в конце 2000-х и стали использоваться как «легальные наркотики» и называться «Спайс». Впоследствии применение таких синтетических каннабиноидов резко увеличилось, чаще всего они использовались в виде оросителя для травяных смесей. В то время как природный ТГК является частичным агонистом и слабо связывается с КБ1 рецепторами, синтетические каннабиноиды являются их полными агонистами и преимущественно обладают более высоким родством к КБ1 рецепторам. Неудивительно, что для здоровья они более вредны, чем конопля (42-44). Исследование, проведенное среди 80 000 наркопотребителей, выявило, что люди, употребляющие синтетические каннабиноиды, имеют в 30 раз более высокий риск оказаться в реанимации, чем потребители обыкновенной конопли (45). Они подвержены острым физиологическим реакциям, таким как тошнота и рвота, диспноэ, гипертония, тахикардия, боль в груди, а также острая почечная недостаточность.
Известно, что через интернет можно приобрести более 200 видов синтетических каннабиноидов (46). 
И из-за того, что каждый из таких каннабиноидов имеет различную молекулярную структуру, очень сложно предугадать возможные побочные эффекты. Более того, они не определяются обычными тестами на наркотики, и это делает их привлекательным объектом для заключенных и военных.

Психоз

Беспокойство в отношении возможного развития психоза от употребления конопли не является новым. Еще в 1896 году шотландский психиатр T. Clouston посетил психиатрическую лечебницу в Каире и выявил, что у 40 из 253-х пациентов психическое расстройство было связано с употреблением ими гашиша (47). Однако, к 1960 году это мнение было подвергнуто сомнению, высмеяно и названо «марихуанное сумасшествие». Считалось, что конопля может вызывать психозы только у тех, кто страдает психическими расстройствами, а не у всех потребителей.
В первом проспективном исследовании, посвященном выявлению возможного влияния на развитие психоза в результате употребления конопли, Andreasson et al (48) опросили 45750 молодых людей, которые были призваны в шведскую армию. У тех, кто употреблял коноплю более 50 раз, риск развития шизофрении возрастал в 6 раз по сравнению с теми, кто никогда ее не пробовал. Тем не менее, данный факт был в целом проигнорирован общественностью. Даже журнал The Lancet, что опубликовал исследования Andreasson et al в 1987 году, в 1995 выпустил статью, в которой утверждалось, что «даже длительное курение конопли не является вредным для здоровья» (49).
Однако, на протяжении многих лет было проведено множество проспективных исследований по данному вопросу (50, 51). В девяти из двенадцати исследований была найдена достоверная связь употребления конопли и увеличения риска развития психотических симптомов или психотического расстройства; оставшиеся три исследования обнаружили схожую тенденцию (52-64) (таблица 1). Marconi et al (65), проведя мета-анализ и подытожив все ранее проведенные исследования, пришел к выводу, что риск развития психоза возрастает вместе с повышением интенсивности употребления конопли. Частота развития психоза у активно употребляющих коноплю в 4 раза выше, чем у неупотребляющих.

Является ли употребление сильнодействующих видов конопли более опасным по сравнению с обычными формами? Di Forti et al со своими коллегами (66) обследовали 410 пациентов с впервые возникшим психотическим расстройством и 390 здоровых людей. Люди, потребляющие сильнодействующую коноплю ежедневно, в 5 раз более подвержены развитию у них психотического расстройства. Употребление гашиша не было связано с риском возникновения психоза, вероятно, в связи с тем, что в его составе находится наименьшее количество ТГК, а также присутствует некоторое количество КБД (66-68).
 Также, согласно голландскому исследованию, в котором приняло участие 2000 потребителей конопли, выявлено, что потребители, выбирающие коноплю с наиболее высоким содержанием КБД, менее подвержены риску возникновения у них признаков психотических состояний (69). Morgan and Curran (70), тестировавшие волосы на наличие каннабиноидов, пришли к выводу, что у потребителей, в анализах которых обнаруживались как ТГК, так и КБД менее выражены признаки психоза, чем у потребителей только с выявленным ТГК. В результате исследования, в котором принимали участие 48 здоровых испытуемых, удалось выявить, что пероральное назначение КБД перед внутривенным введением ТГК значительно уменьшает проявления психотических симптомов (35).
Стали появляться отчеты, описывающие случаи психозов в результате потребления конопли с наиболее высокой концентрацией ТГК, например, сорта «вэкс дэбс» (71). Также возросло количество отчетов о развитии психиатрических симптомов в результате употребления синтетических каннабиноидов (72). Papanti et al (73) опубликовал систематический обзор, в котором говорилось, что тревожность, нервозность, паранойя и психоз могут быть результатом такого употребления. Иногда эти симптомы даже стали называть «спайсофренией». Возрастающее количество данных свидетельствует о возникновении хронических психических расстройств у постоянных потребителей синтетических каннабиноидов (74).
Возможность существования каннабиноидного психоза, отличного от шизофрении является сомнительной. Действительно, принятие высокой дозы каннабимиметиков может привести к состоянию острой интоксикации, которое довольно быстро проходит. Часто отравления происходят от приема пищи, содержащей каннабиноиды, т. к. при таком способе употребления сложнее контролировать полученную дозу. Потребление растительных или синтетических каннабиноидов непродолжительное время может вызвать у людей острый психоз, который проходит в течение нескольких дней или недель. Но чем длительнее период потребления, тем больше вероятность перетекания каннабиноидного психоза в шизофреноподобный (54, 64).
Таким образом, существует разница между пациентами с каннабиноидным психозом и пациентами с психозом, вызванным иными причинами. У потребителей конопли психозы начинаются достоверно раньше, чем у тех, кто никогда не пробовал каннабиноиды (75). 
В одном из исследований была показана связь с дозозависимым эффектом, при этом у хронических потребителей высокоактивных каннабиноидов первый психотический эпизод проявляется в среднем на 6 лет раньше, чем у тех, кто не пробовал каннабиноиды (68).
У пациентов с каннабиноидным психозом выявлена тенденция к более высокому IQ и лучшему нейрокогнитивному функционированию, чем у других психотических пациентов, не имеющих истории употребления ПАВ. Для них также характерен более высокий преморбидный уровень IQ, лучше развито социальное функционирование (78), для данных пациентов также были нехарактерны так называемые «мягкие» неврологические знаки (79). Это может поясняться тем, что у многих людей с шизофренией выявлены нарушения в развитии нервной системы, и, как результат, их познавательные процессы и социальные функции хуже. Потребители же каннабиноидов часто изначально умны и социально адаптированы, коноплю им обычно предлагают друзья, и им приходится применять смекалку и ловкость для того, чтобы скрыть свою привычку от родителей.

Критика общепринятых взглядов

Большинство специалистов из Европы, Австралии и Азии убеждены, что потребление конопли является одним из факторов, способствующих развитию шизофрении. Тем не менее, недавно в Северной Америке были опубликованы три статьи, подвергающие критике это мнение (80-82). Ниже мы рассмотрим основные аргументы оппонентов.
Существует предположение о том, что потребители конопли являются более психологически уязвимы, чем те, кто ее не употребляют. Однако, исследование, проведенное в Данидине (Новая Зеландия) и направленное на изучение психотических симптомов начиная с одиннадцатилетнего возраста, показало только наличие связи потребления конопли с возникающими в последствие психотическими симптомами (58).
Возможно ли, что некоторые люди используют коноплю в качестве самолечения при симптомах психоза или для его предотвращения? По этому вопросу очень мало данных. Второе исследование из Новой Зеландии (город Крайстчерч), показывает, что при появлении первых психотических симптомов, потребители начинают курить меньше (83). Более того, на вопрос о том, зачем пациенты с психозом употребляют коноплю, они называют ту же причину, что и все остальные: «для получения удовольствия» (84). Несмотря на то, что множество из них в курсе, что это может привести к параноидным мыслям, они продолжают наслаждаются «приходом», и это то, на что стоит обратить внимание.
Существует предположение о том, что потребители конопли, у которых развились психотические симптомы, скорее всего, одновременно потребляют и другие наркотики. Исследования, в которых занимались этим вопросом, показали, что ни одно из веществ не может оказывать на организм такое сильное влияние, как конопля (58), в том числе и употребляемый одновременно табак (66, 67).
В следующем утверждении говорится, что в последние годы 20 века потребление конопли возросло, однако это не привело к заметному увеличению случаев шизофрении. На самом деле, очень тяжело судить о достоверности данного утверждения, т.к. нет соответствующей информации, с помощью которой можно было бы рассмотреть случаи выявления шизофрении на протяжении определенного времени. Кстати, единственный достоверный источник по данному вопросу утверждает, что количество случаев развития шизофрении стало в два раза больше между 1965 и 1999 годами, и количество потребителей каннабиноидов с диагнозом шизофрении непропорционально выросло по отношению к другим психическим расстройствам у этих пациентов (85).

Генетическая предрасположенность, влияние гена х или окружающей среды?

Часто говорится о том, что потребители конопли, у которых выявлен психоз, являются генетически к нему предрасположены (80, 81, 86). Но это не значит, что у потребителей конопли с выявленным психозом есть родственники с психическими заболеваниями (87). В то время как обычно остальные члены семьи также являются потребителями.
Можно проанализировать соотношение между предрасположенностью к психозу, который рассматривается как полигенный фактор риска на пути к развитию шизофрении и потреблением конопли. Power et al (88) на большой выборке австралийцев проанализировали полигенные факторы риска потребления конопли. Они пришли к выводу, что генетические факторы слабо влияют на потребление конопли. В аналогичном исследовании Gage et al (89) предположили, что у потребителей сильнодействующей конопли есть генетическая предрасположенность к психозу. Однако, Di Forti et al (90), проанализировав полигенные факторы риска развития шизофрении у потребителей слабо- и сильнодействующей конопли, не нашли подтверждений этому мнению.
Более вероятно, что некоторые люди могут быть более чувствительными к психогенным эффектам каннабиса, чем большинство других. Не было опубликовано ни одного исследования, в котором бы изучалась связь полигенной шкалы риска развития шизофрении и психоза, вызванного потреблением каннабиса. Тем не менее, пациенты с шизофренией, у которых наблюдаются тяжелые и редкие формы хромосомных делеций, с меньшей вероятностью имеют в анамнезе каннабиноидную зависимость, чем другие пациенты при таком же стечении обстоятельств (91). Это может подтверждать идею модели порогового накопления факторов риска, когда большое количество копий генного материала снижает неблагоприятные влияния окружающей среды на развитие психоза.
В другой работе были проанализированы гены-кандидаты, отвечающие за дофаминовую систему. Caspi et al (92) предположили, что полиморфизм в гене катехол-о-метилтрансферазы (КОМТ) может смягчить каннабиноидный психоз, однако при повторных исследованиях данные получались противоречивыми. Недавнее экспериментальное исследование (93) не обнаружило влияния полиморфизма гена КОМТ на появление психотических симптомов, вызванных ТГК, однако, люди с val/val генотипом имеют более серьезные проблемы с кратковременной памятью.
В двух исследованиях типа случай-контроль было показано, что один из вариантов гена АКТ1 связан с повышением риска развития психического расстройства у потребителей каннабиса, а третье проведенное исследование также показало, что на людей, которые обладают данным вариантом гена, курение конопли оказывает психогенное действие (94-96). В следующем исследовании говорится о том, что вариант гена, кодирующего D2 рецепторы, также повышает риск развития психоза, и риск становится намного выше у носителей этих двух генов соответственно (97).

Каков механизм действия?

Bianconi et al (84) в своих исследованиях показали, что потребители конопли с выраженным психозом чувствительны как к негативным, так и положительным эффектам вещества. Такие же данные были получены от пациентов, находящихся в состоянии высокого риска развития психоза (98). D’Souza et al (24) пришли к выводу, что люди с шизофренией, по сравнению со здоровыми испытуемыми, более тяжело реагируют на внутривенное введение ТГК на психогенном и когнитивном уровнях.
Исследования на животных показали, что прием ТГК стабильно увеличивает релизинг дофамина, однако в исследованиях с людьми эти данные были противоречивыми. В одном исследовании с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) было показало повышение высвобождения дофамина в стриатуме, однако при другом исследовании достоверного повышения не обнаружили. Повторный анализ обобщенных данных обоих исследований показал небольшое, но достоверное ТГК-индуцированное повышение высвобождения дофамина (99).
Некоторые исследования с применением ПЭТ показали, что у потребителей конопли, как и у других потребителей наркотиков слабо развита способность к синтезированию и высвобождению дофамина в стриатуме. Тем не менее, Volkow et al (100) пришли к выводу, что у потребителей конопли, в отличие от потребителей других наркотиков, нет повреждений в D2 и D3 рецепторах. Более того, при употреблении амфетамина, психотические пациенты-потребители каннабиса, несмотря на отсутствие заметной способности высвобождать дофамин, обнаруживают более выраженные симптомы психоза по сравнению с теми, кто не употреблял коноплю вовсе. Это может объясняться тем, что потребление конопли ведет к постсинаптической сверхчувствительности к дофамину (101), что и было выявлено Ginovart et al (102) в исследовании над животными, получавших ТГК продолжительное время. Эта гипотеза подтверждается также данными генетики, о которых говорилось выше: то, что изменения в постсинаптических генах может предрасполагать к каннабиноид-индуцированному психозу.

Исход и лечение

Последний мета-анализ выявил, что пациенты с выраженным психозом, которые продолжают потреблять коноплю, имеют большее количество рецидивов, дольше лечатся в стационаре и страдают от более тяжелых последствий по сравнению с теми, кто прекратил потребление или никогда не потреблял каннабис (103). К сожалению, очень сложно убедить потребителей конопли перестать это делать. Применялись различные методы лечения, такие как когнитивно-поведенческая психотерапия и мотивационное интервью, но пока они не принесли существенного успеха. Эффект от использования тестов на определение каннабиноидов в моче пока еще исследуется. Единственным успешным фарма-кологическим лечением является назначение клозапина: двойное слепое исследование показало, что данный препарат уменьшает тягу к конопле (104).

ДРУГИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Зависимость от каннабиноидов

Синдром отмены в данном случае обычно является незначительным, так как каннабиноиды сохраняются в организме в течение нескольких недель. Тем не менее, для этого вида зависимости характерны сильная тяга, тревожность, раздражительность, бессонница, нарушение аппетита, дисфория и депрессия.
Около 10% потребителей становятся зависимыми (105, 106), а некоторые утверждают, что эта доля может возрастать до 17%, если потребление началось еще в подростковом возрасте (107). В Австралии, Великобритании, континентальной Европе и Северной Америке люди с каннабиноидной зависимостью стали чаще обращаться за помощью (23, 108). Исследование, проведенное в интернете (109) показало, что употребление сильнодействующих каннабиноидов было связано с повышением вероятности развития зависимости.

Депрессия и тревожные расстройства

Поперечное исследование показало, что для потребителей конопли характерны депрессия и тревожные расстройства (110-113), однако направление связи пока неясно (112, 114-116).
Шведское исследование призывников не выявило у потребителей конопли повышение риска развития депрессии (117), а систематические обзоры показали лишь слабую вероятность того, что употребление конопли может привести к развитию аффективного расстройства (118,119). Однако, в одном из таких обзоров пришли к выводу, что употребление каннабиса было связано со средним риском развития депрессии, а также то, что при интенсивном потреблении риск значительно увеличивается (120).
С другой стороны, проспективное исследование большой группы потребителей в США показало, что употребление конопли было связано с повышением частоты употребления алкоголя, никотина или других психоактивных веществ, но не с тревожными расстройствами или расстройствами настроения (121).

Посттравматическое стрессовое  расстройство

Люди с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) чаще других употребляют каннабис (122-124), однако природа и направление связи в данном случае не выяснены. Некоторые исследования показывают, что люди с психотравмирующим опытом и развившимся впоследствии ПТСР имеют повышенный риск развития зависимости от психоактивных веществ (125, 126).
Применение конопли стало очень распространено среди американских военных ветеранов, страдающих от ПТСР, и в некоторых штатах США разрешили использование каннабиса в медицинских целях для облегчения симптомов расстройства. Однако, на данный момент нет данных подтверждающих эффективность и безопасность данного метода.

Синдром дефицита внимания  и гиперактивности

У взрослых потребителей каннабиса, обратившихся за лечением, высока распространенность синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) (127). Проспективные исследования показывают, что употребление каннабиноидов повышает риск развития СДВГ у взрослых, в то время как СДВГ у детей может быть предиктором раннего начала употребления психоактивных веществ (129).
Остается спорным вопрос о том, уменьшает ли медицинское применение каннабиса необходимость в применении психостимулирующих препаратов. На данный момент проходит небольшое плацебо-контролируемое исследования пациентов с СДВГ (130).

Резюме

Данные о том, что потребление каннабиноидов может вызвать депрессию, тревожные расстройства, ПТСР или СДВГ являются значительно менее убедительными, чем вероятность развития психоза у потребляющих. Также выглядит возможным, но не достоверным, что использование каннабиса может помочь людям с ПТСР и СДВГ.

Другие психические расстройства

Опубликовано много исследований с данными, что употребление конопли может повреждать мозговые структуры. Однако, значительная часть этих исследований была проведена на малой выборке, а контрольные группы не соответствовали необходимым требованиям, при этом большинство исследований не обеспечивало полный контроль влияния потребления алкоголя (активные потребители каннабиса также склонны к тяжелому употреблению алкоголя) (131).
Два недавних крупных исследования не обнаружили воздействия каннабиса на мозговую структуру (132, 133). Однако, в первом исследовании (132) было выделено, что употребление конопли имеет связь с полигенной шкалой риска развития шизофрении, так, у людей, имеющих высокие баллы по этой шкале и употребляющих коноплюнаблюдалось снижение толщины коркового слоя.Таким образом, люди, имеющие риск развития шизофрении более чувствительны к негативному влиянию на мозг каннабиноидов.
В описанных исследованиях, как правило, не принималось во внимание сила (активность) каннабинодов. Однако, Yucel et al (134) обнаружил, что у потребителей сильнодействующих каннабиноидов наблюдалось уменьшение объема гиппокампа, в то же время, если потребитель конопли использовал препарат, в котором содержался КБД, то таких изменений не происходило. Сходные данные получились в другом исследовании, где у потребителей конопли с более высоким содержанием КБД в образцах волос, снижение объема правого гиппокампа было меньшим, чем у потребителей с более низким содержанием КБД (135). Дальнейшее магнитно-резонансное исследование выявило, что употребление высокоактивных каннабиноидов вызывает нарушения связей белого вещества в мозолистом теле, чего не наблюдалось у потребляющих гашиш (136).
У потребляющих каннабиноиды, по сравнению с теми, кто не употреблял, хуже результаты выполнения заданий на исполнительские функции, внимание, речевые возможности и память (137,138). Катамнестическое когортное исследование в Данидине показало снижение IQ на шесть баллов за время с 13 до 38 лет среди тех, у кого перед включением были диагностированы расстройства, связанные с употреблением каннабиноидов (139). Однако, в других, более коротких исследованиях, этот результат не смогли повторить (140,141). Еще одно недавнее исследование,проводившееся на протяжении 25 лет и в котором участвовало 5115 юношей и девушек показало, что их прошлый опыт употребления марихуаны был связан со снижением, но не выявило влияния на исполнительские функции и скорость обработки информации (142).
Как недавно подытожили Hall and Lynskey (143), «исследования типа случай-контроль преимущественно находят снижение вербального научения, памяти и внимания у регулярных потребителей марихуаны по сравнению с группой контроля; величина данных различий зависит от длительности и интенсивности употребления марихуаны». Некоторые исследования утверждают, что исполнительские функции полностью восстанавливаются после прекращения потребления (144), в то время как другие настаивают на том, что возможно только частичное восстановление (142).
Напомним, что КБД может смягчать неблагоприятное влияние ТГК. Натуралистическое исследование, включавшее 134 потребителя конопли, выявило, что у тех, кто потреблял каннабис с более высоким содержанием КБД, не было когнитивного снижения. (145). Те же исследователи, изучали память в аналогичной группе количеством 120 участников: участники в чьих волосах при тестировании был выявлен как ТГК, так и КБД демонстрировали достоверно лучшие результаты по сравнению с тему, у кого был обнаружен только ТГК (146).

Являются ли подростки более уязвимыми?

Исследования мозга с помощью визуализации показали большие изменения в мозге у тех, кто начинает интенсивно употреблять коноплю в подростковом возрасте по сравнению со взрослыми потребителями. Изменения включают в себя снижение объема некоторых корковых и подкорковых отделов головного мозга, включая признаки нарушения белого вещества и аномальную активность мозга при выполнении когнитивных заданий (138). Эти данные ожидают подтверждения.
Pope et al (147), исследуя интенсивно потребляющих коноплю в течение долгого времени, пришли к выводу, что у тех, кто начинает принимать каннабис в возрасте до 17 лет, уровень вербального коэффициента IQ ниже, чем у других. В группе потребителей, участвовавших в данидинском исследовании, уровень вербального IQ также был снижен у тех, кто начал употребление конопли в подростковом возрасте (148), однако, социальное снижение не было связано с возрастом начала потребления каннабиса (149).
Silins et al (150) обследовали 2500 молодых людей в Австралии и Азии и пришли к выводу, что ежедневное употребление конопли в возрасте до 17 лет ведет к «полному исчезновению» возможности окончания средней школы и получения университетского диплома. Схожее исследование, продлившееся один год, показало, что подростки, употребляющие коноплю еженедельно, хуже справляются с заданиями по математике и английскому языку (151).
В первичном отчете по когорте исследуемых из Данидина относительно возникновения психоза приводятся данные о том, что люди, начинающие употреблять коноплю в 18 лет и позже, показали лишь небольшое недостоверное увеличение вероятности возникновения шизофреноподобного психоза к 26 годам, однако у тех, кто начал употреблять коноплю в 15 лет и ранее, риск вырос в четыре раза (58).
Вышеперечисленные данные можно объяснить тем, что в подростковом возрасте мозг находится на стадии развития. Воздействие вещества на незрелый мозг подростка может привести к необратимым повреждениям в эндоканнабиноидной системе мозга и сбою нейротрансмиттерной функции (138).

Использование каннабиноидов  и их составляющих в медицинских целях

Негативные последствия употребления каннабиноидов в целях получения удовольствия не должны мешать нам увидеть, что некоторые их компоненты могут иметь полезные лечебные свойства, как, например, это происходит у опиоидов.
Клинические исследования группы людей с шизофренией, проведенные в Германии (152) выявили, что КБД обладает антипсихотическим действием, сопоставимым с эффектом от такого антипсихотического препарата как амисульпирид. Более того, исследование пациентов в психозе, на которых антипсихотики действуют только частично, показали, что дополнительное назначение КБД чаще чем плацебо достоверно улучшало показатели по шкале психоза (153).
Каннабиноидные рецепторы влияют на восприятие боли, поэтому не удивительны публикации данных о терапевтическом применении экзогенных каннабиноидов при болевом синдроме. Также был выявлен положительный эффект от курения ТГК при ВИЧ-ассоциированной нейропатической боли (154), а вдыхаемые каннабиноиды способны вызвать краткосрочное облегчение нейропатической боли, равную 5,6 баллов по болевой шкале (155).
Некоторые каннабиноидные препараты являются доступными. Например, ТГК долгое время использовался как противорвотное средство. Препараты с ТГК или комбинация ТГК и КБД, используют во многих странах в виде перорального спрея (набиксимолс) для облегчения болей и спазмов, связанных с рассеянным склерозом (156,157). КБД может быть эффективным также при лечении некоторых пациентов с эпилепсией (158-161), но этих данных недостаточно для доказательства (162).

Выводы

Учитывая то, что на данный момент не существует подходящей модели психоза у животных, сложно доказать, что причиной его развития могут стать экзогенные факторы. В связи с этим остается неясным, какие изменения у животного должны вызывать каннабиноиды, чтобы доказать возможность каннабиноидного психоза. Разумно ли ожидать такого же абсолютного доказательства связи психоза и влияния экзогенных каннабиноидов, как это было продемонстрировано с окрашиванием табачной смолы у мышей?
Gage et al (163) тщательно изучили литературу по эпидемиологии с целью найти какие-либо возможные недочеты, ошибочные суждения, обратное направление причинно-следственной связи и пришли к следующему заключению: «результаты эпидемиологических исследований являются достаточно достоверными для того, чтобы общественное здравоохранение могло информировать о том, что употребление конопли может повысить риск развития психотического расстройства».
Говоря об общественном здравоохранении, очень важно не ставить свою гипотезу выше других. Например, до сих пор остается неизвестным, в какой мере употребление конопли может повлиять на развитие психоза в случае отсутствия к этому генетической предрасположенности. Опять же, остается спорным факт о том, насколько можно избежать психоза, если не потреблять коноплю; оценки расходятся в пределах от 8 до 24% (66). Эффект влияния конопли на анатомическую структуру мозга тоже подлежит уточнению. Кроме того, нужно заниматься разъяснением представителям государственной системы образования активно обсуждаемых сейчас вопросов о декриминализации и легализации конопли (164).
С другой стороны, страны, где были внесены поправки в законодательство и легализована конопля, дают возможность оценить эффект воздействия каннабиноидов в «естественных» условиях. Значит ли это, что легализация конопли приведет к увеличению количества потребителей? Информация на этот счет является весьма противоречивой (165, 166). Приведет ли либерализация антинаркотического законодательства к употреблению более сильных видов конопли или распространению более безопасных ее вариантов? Будут ли образовательные программы касательно регулярного употребления сильнодействующих видов конопли, включая синтезированные ее виды эффективны? Приведет ли легализация конопли для взрослых к более частому ее употреблению подростками, которые больше всего подвержены ее негативному влиянию? Увеличится ли количество служб по оказанию помощи психически больным и зависимым людям? Важно, чтобы исследователи имели возможность контролировать изменения в отношении законного статуса конопли и могли анализировать ее влияние на психическое здоровье.