Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2016

Подход, используемый для внесения изменений в обоих классификациях DSM и МКБ, состоял в том, чтобы пересматривать руководства в полном объеме по фиксированным (хотя и переменным) временным интервалам. Как правило, эти усилия по пересмотру диагностических категорий были делами многолетними с участием назначенных комитетов экспертов, которым поручалось вносить изменения с целью повышения достоверности, надежности и клинического применения диагностических систем (1,2).
Такой подход имеет преимущество в части содействия стандартизованной связи между пользователями классификаций путем обеспечения единства и стабильности диагностических критериев. Но в определенном интервале времени, в течение которого используется издание пособия, по сути, прекращается включение новых научных знаний в практическое применение. Это ограничение стало особенно проблематичным, учитывая увеличенные интервалы между ревизиями, которыми характеризуются последние пересмотры изданий DSM и МКБ (19 лет и 23 года, соответственно).
Достижения в области электронных публикаций, которые позволяют мгновенное распространение изменений при минимальных затратах проложили путь Американской психиатрической ассоциации (АПА) для принятие модели «непрерывного улучшения» DSM, в котором изменения привязаны к конкретным научным достижениям. При этом, вместо того, чтобы ждать до следующего пересмотра для реализации клинически полезных изменений (например, включение валидизированных биомаркеров в критерии расстройства), такое изменение может быть внедрено в активное использование, как только было установлено, что сделать это диагностически целесообразно. Кроме того, внедрение непрерывного подхода управления данными имеет дополнительное преимущество по неприятию или исключению изменений, которые не подтверждаются эмпирическими данными. Как описано Kendler в его Учете истории Научного Комитета по рассмотрению DSM-5, существует «врожденная» тенденция к внесению изменений, в процессе пересмотра DSM: Для членов рабочей группы «внести свой вклад», «оставить свой след» на документе - это естественный источник для гордости (3).
Веб-портал новой DSM (www.dsm5.org) был создан АПА на базе предложения об изменениях на постоянной основе. Материалы будут веб-интерфейсом, а инициаторы будут обязаны предоставлять дополняющую информацию в структурированном формате, в том числе о причинах изменения, величине изменения данных, подтверждая улучшения в клинической действительности по целому ряду критериев, которые будут свидетельствовать о надежности и клинической полезности, а также предполагать рассмотрение текущих или потенциальных вредных последствий, связанных с предлагаемым изменением. Предполагается, что большинство инициатив по внесению изменений будет исходить от заинтересованных лиц (например, исследователей или отдельных клиницистов в области психиатрии) или организаций (например, психиатрические группы по субспециальностям, правозащитные организации, компоненты AПA), которые не являются членами Комитета АПА по наблюдению за процессом пересмотра DSM. Это резко контрастирует с существующей системой по пересмотру DSM, в которой предложения разрабатываются членами рабочих групп, которые в то же время несут ответственность за обеспечение благоприятных обзоров литературы и за проведение повторного(после внедрения изменения) анализа данных.
Процесс пересмотра будет курировать Руководящий комитет (по аналогии с Целевой группой DSM), члены которого компетентны в психиатрической патологии, психиатрических исследованиях, клинической психиатрии, и в работе над DSM. Пять постоянных комитетов по пересмотру (аналог рабочих групп в DSM), которые охватывают широкие области психиатрической диагностики, будут работать с Руководящим комитетом по рассмотрению предложений и подготовят проект изменений. Например, один комитет по пересмотру будет охватывать так называемые «тяжелые психические заболевания», которые включают в себя заболевания шизофренического спектра и другие психотические расстройства, биполярные расстройства и нейродегенеративные расстройства. Окончательное рассмотрение предложений (которые будут опубликованы и для общественного обсуждения) с точки зрения, были ли соблюдены критерии утверждения, будет проводиться Руководящим комитетом. Оттуда предложение будет направляться в Совет попечителей АПА для официального утверждения. После утверждения каждое изменение будет обнародовано АПА, что найдет отражение в обновлении цифровых версий руководства.
Были определены три типа предложений, которые требуют существенной эмпирической поддержки. Каждый из них имеет четкие критерии в отношении данных, которые, как ожидается, будут представлены. Первый тип предложений включает изменения к существующим установленным диагностическим критериям. Представленные доказательства должны документально подтвердить, что изменения заметно повысят достоверность, надежность или клиническую полезность набора критериев, либо существенно снизят имеющиеся вредные последствия, связанные с существующими критериями. Второй тип  предложений включает в себя добавление новой диагностической категории, подтипа или спецификатора. Представленные для этого доказательства должны документально подтвердить, что новая категория: а) отвечает критериям психического расстройства, предусмотренного в DSM-5; б) имеет веские доказательства обоснованности; в) может быть применена надежно; d) имеет существенное клиническое значение (например, описывает группу пациентов, в настоящее время не получающую соответствующее клиническое внимание); е) исключает существенное перекрытие (пересечение) с существующими диагнозами; и е) имеет положительное соотношение выгода/вред (например, низкий риск причинения вреда из-за социальных или судебно-медицинских последствий). Третий тип предложений предполагает удаление (исключение) существующей категории или подтипа/спецификатора, и требует доказательств того, что предлагаемый пункт должен быть исключен, т.к. имеет низкую валидность, минимальную полезность (например, он редко используется в клинической практике или исследованиях) или может лучше использоваться как подтип существующего диагноза.
Предложения, включающие исправления и уточнения существующих критериев, которые не требуют эксперементального подтверждения, будут рассматриваться в ускоренном порядке подкомиссией Руководящего комитета. Сюда будут включены случаи отсутствия ясности или неясности по смыслу формулировки критериев или текста; несогласованности или противоречия в тексте или критериев (например, диагностические критерии, находящиеся в конфликте с описательным текстом), а также ошибки, упущения или непреднамеренные включения (например, пропуск расстройства в списке в качестве критерия исключения "не может быть уточнено").
 В заключение, следует надеяться, что реализация строго экспериментального непрерывного процесса совершенствования для DSM будет способствовать более своевременному включению научных достижений, по сравнению с возможностями использования настоящего порядка пересмотра. Это, в конечном итоге, должно привести к более надежной и клинически полезной диагностической классификации.