Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2016

Большинство стран в современном мире имеют строго очерченную систему регулирования оборота лекарственных средств. Лекарственные препараты, или, что более конкретно, их формулировка и дозировка, лицензируются для конкретных показаний, при которых их использование в целом безопасно и полезно. Как следствие этого у практических врачей появляется уверенность в том, что препарат лицензирован для конкретного точно определенного недуга, и, вероятно, будет эффективен при всех случаях этого заболевания. Вне нормативно-правовой базы лекарственных препаратов существуют описания в литературе, которые говорят о нелицензионном или «off-label» («не по прямому назначению») использовании лекарств. Иногда дополнительная нормативно-доказательная база составляет не более, чем несколько сообщений о часто публикуемых случаях такого применения лекарств и успешных рандомизированных контролируемых испытаниях. Лицензированным применением лекарственного средства, таким образом, являются лишь те, для которых было запрошено и получено производителем формальное одобрение. Другие полезные виды использования препарата, конечно, не исключаются инструкцией по применению.
В большинстве областей медицины назначение лекарств обычно очень тесно связано с предписаниями в инструкциях по применению. Это объясняется тем, что препараты, как правило, имеют известный способ действия, которые могут быть поняты в контексте того, что известно о заболевании: пенициллин эффективен к конкретным бактериям; инсулин заменяет то, что организм не в состоянии произвести; гипотензивные препараты уменьшают сердечный выброс или сосудистое сопротивление. «Оff-label» назначения встречаются довольно редко в соматической медицине, потому что врачи, выписывающие лекарство, обычно устанавливают точный диагноз и назначают препарат, наиболее точно показанный при данном состоянии.
Психиатрия в этом смысле отличается. Биохимическая или патологическая основа большинства психических заболеваний, в лучшем случае, мало изучены. Наше понимание точного механизма действия эффективных препаратов аналогично неполное. Диагностические критерии подвижны и сменяемы, как ни в одной другой области медицины. Наряду с этим, тревожным является осознание частых совпадений симптомов при формально различных диагностических состояниях. В практике можно наблюдать, что, например, люди, страдающие депрессией, иногда слышат голоса, или, что люди с биполярным расстройством могут страдать от тревоги.
Когда я начал работать в психиатрии, в 1980-е годы, я был поражен тем, с какой частотой препараты назначали без соответствия с прямыми показаниями. Самым распространенным рецептом, который я видел, был амитриптилин в сочетании с хлорпрмазином; который назначался для лечения беспокойства и бессонницы. Препаратом выбора для абстинентного алкогольного синдрома был тиоридазин, препарат, ранее известный мне только в качестве антипсихотического средства. В то время антипсихотические препараты назначали практически каждому с нарушениями поведения, связанными с деменцией.
На протяжении многих лет с тех пор, мой опыт и наблюдения за определяющими решениями в назначении лекарств были довольно схожими. Редко устанавливался точный диагноз перед назначением лекарств и, возможно, более наглядно, редко врачи, назначающие препараты, знали точные лицензированные показания для каждого препарата, который они прописывают. Антипсихотические препараты, как правило, назначались при психотических и маниакальных симптомах, а антидепрессанты, использовались для симптомов плохого настроения. Литий обычно назначается при колебаниях настроения. Бензодиазепины используются почти для всего. Никогда, за более, чем 25 лет в области психиатрии, я не наблюдал, чтобы врачи, назначающие лечение, делали какие-либо заметные попытки по приведению в соответствие диагноза с лицензированным показанием к применению лекарственного средства. В то же время, не думаю, что прямо сейчас следовало бы обратить всеобщее внимание на то, что, скажем, вальпроат не имеет показаний к применению для профилактики при биполярном расстройстве.
Эти личные наблюдения автора основываются на опубликованных данных. В США использование антипсихотических препаратов по прямому назначению составила 74% от всех назначений в 1995 году и 60% (девять миллионов рецептов), в 2008 (1). В Великобритании, 63% случаев назначения рисперидона в первичной медицинской сети было по нелицензионным показаниям  в период с 2007 по 2011 (2). Даже при специализированной помощи, где назначения более жестко контролируются местными протоколами, «off-label» назначения является общим правилом: в моем собственном отделении мы зарегистрировали назначения рисперидона длительного действия не по прямому показанию в инъекциях 11% случаев (3), 23% в случае орального арипипразола (4) и 33% - для палиперидона-депо (5). В некоторых случаях, эти «off-label» назначения лекарств у пациентов могут иметь место в течение первых нескольких месяцев, в других - несколько лет после назначения препарата. Готовность врачей делать назначения «off-label» часто является следствием положительного опыта назначения для конкретных состояний.  Что приводит к расширению такой практики.
Это не обязательно плохая практика: некоторые из наиболее эффективных лекарственных средств при определенных нозологиях не имеют лицензии. Флуоксетин, например, может быть самым эффективным селективным ингибитором обратного захвата серотонина при генерализованном тревожном расстройстве (6), но не его в официальных показаниях к применению. Сертралин рекомендуется в качестве первой линии для лечения ГТР Национальным институтом здравоохранения и ухода (NICE) в Великобритании, но он тоже не имеет лицензии для этого состояния. Кветиапин лицензирован в большинстве стран для шизофрении, шизоаффективного расстройства, мании, биполярной депрессии и монополярной депрессии, но он также эффективен и при других нозологиях, таких как ГТР (7); диапазон его действий таков, что диагноз практически не имеет значения.
Пример кветиапина инкапсулирует вопрос о котором идет речь. Мы можем назвать это лекарство антипсихотиком, но он является чем-то намного большим, потому что имеет несколько направлений фармакологического действия и многочисленные активные метаболиты (8). Парадокс современной номенклатуры, которая тесно связана с маркировкой, (2) хорошо известен, поэтому были предложены другие системы. Например, неврология на основе номенклатуры классифицирует препараты в соответствии с их реальным фармакологическим профилем, а не их начальной терапевтической направленностью (9).
Классификация психических заболеваний дает нам ложное чувство порядка и неготовую (сырую) систему адекватного назначения лекарств. Часто показания к применению не имеют практически никакого отношения к спектру психотропного действия препарата и, как следствие, точный диагноз не требуется для оптимального назначения.