Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2016

Врачи и пациенты, страдающие от большой депрессии, сталкиваются с разрывом между клиническими рекомендациями, разработанными доказательной медициной, и особенностями назначений, основанными на клиническом опыте, а также с расхождением между кустарным выписыванием лекарств и заманчивыми обещаниями персонализированной медицины, а также новыми классификациями и уточнениями медицинских критериев. 
В статье Perlis точно описаны многочисленные трудности при отказе от персонализации для достижения точности в фармакотерапии депрессии (1). В настоящее время клинические врачи действительно занимаются персонализацией терапии, учитывают особенности симптоматики пациента, а также безопасность и переносимость различных антидепрессантов, хотя принятие во внимание особенностей симптоматики совсем не поддерживается или плохо подтверждаются данными исследований. На практике выбор конкретного антидепрессанта преимущественно основан на наличии определенных симптомов (52%) или желании избежать определенного побочного эффекта (49%), причем специфическими симптомами считаются, в основном, тревожность (20%), бессонница (18%) и утомляемость (14%) (2). 
Прежде чем лечение антидепрессантами сможет начать двигаться от кустарного назначения препаратов к точной медицине, следует решить ряд проблем. Представляется обязательным учитывать “душу” (индивидуальность, реального человека, а также болезнь). На практике мы вместо этого часто видим только “персону” (маску, персонажа, зависящего от субъективизма средств диагностики и оценки). 
Сомнительной представляется точка зрения, что рандомизированные клинические исследования (РКИ) действительно являются золотым стандартом: «никогда прежде не было столь очевидно, сколько недостатков имеют РКИ; но, в той же степени, никогда еще обладающие властью – от организаторов до законодателей и врачей – так сильно не опирались на результаты РКИ» (3). Расчеты эффективности препаратов обычно базируются на РКИ, но только около 10-20% пациентов в реальной клинической практике соответствуют критериям включения и исключения. 
Кроме того, оценки эффективности РКИ в значительной степени зависят от дизайна исследования: она представляет собой ответ на терапию 52% и 34% для антидепрессанта и плацебо, соответственно, в исследовании с одним антидепрессантом, 58% и 45% в исследовании с двумя антидепрессантами одним плацебо и 65% в исследованиях, сравнивающим два антидепрессанта. Данные различия могут быть объяснены только изменением вероятности получения плацебо: 50%, 33% и 0%, соответственно (4).
Роль ожиданий пациентов была продемонстрирована также в исследовании, в котором сравнивались сертралин, зверобой и плацебо. Исследователями был обнаружен не эффект от назначенного лечения на депрессивное состояние, а эффект от догадок пациентов, какой препарат он получал. Пациентам, которые думали, что они принимают сертралин или зверобой, имели значительно более высокие показатели ответа на терапию (56% и 68%, соответственно) по сравнению с больными, которые считали, что получали плацебо (24%) (5). 
Многие пациенты имеют неоднозначное мнение о антидепрессантах, которое существенно влияет на результаты лечения. Пациенты с довольно негативным, нейтральным или скорее положительным отношением к приему антидепрессантов в начале исследования достигли уровня ответа на терапию плацебо 34%, 36% и 56%, а антидепрессантом – 51%, 56% и 69%, соответственно(6). 
Социально-демографические характеристики депрессивного пациента редко принимаются во внимание, но такие переменные, как проживание с другими лицами (в противоположность проживанию в одиночестве) или незанятость трудом кардинально влияют на исход лечения антидепрессантами (отношение шансов: 2,81 и 0,27, соответственно) (7). Также продолжаются дискуссии о влиянии на исход терапии предпочтения пациентом фармакотерапии или психотерапии. Все эти аспекты должны быть рассмотрены, прежде чем мы попытаемся улучшить наши методы лечения депрессии, в том числе путем персонализации, разделения и уточнения медицинских критериев. 
Более того, «персона», полученная с помощью диагностических критериев и инструментов оценки лишь частично представляет собой «душу» больного и сущность депрессивного расстройства. Большой депрессивный эпизод не может быть полностью описан с помощью девяти критериев DSM, десяти – МКБ или шкалы депрессии Монтгомери-Айсберга (MADRS), семнадцати пунктов рейтинговой шкалы депрессии Гамильтона (HAMD) или тридцати – опросника депрессивной симптоматики. 
Одним из важных недостатков критериев DSM для депрессивного эпизода является значительная неоднородность диагностических критериев. Вследствие чего возможны почти бесконечные их комбинации. Действительно, когда для установления диагноза необходимо пять из девяти критериев, (учитывая, что большинство из них являются составными: например, психомоторная заторможенность или ажитация). В результате у двух пациентов с диагнозом депрессивного эпизода может не быть общих симптомов. Это, конечно, мешает «персонализированной» терапии, а также клиническим и этиопатогенетическим исследованиям. 
При оценке динамики состояния во время лечения стандартные оценочные шкалы сталкиваются с теми же проблемами. Кроме того, HAMD охватывает коморбидную тревогу и множество нейровегетативных симптомов. Если проанализировать опросник депрессивной симптоматики, то он имеет версию из 16 пунктов, близкую критериям DSM, и вариант с 30 пунктами, включающий обычно связанные с депрессией симптомы (тревога, раздражительность) и характеристики, имеющие отношение к «подтипам» депрессии. Опросник депрессивной симптоматики из 16 пунктов (созвучный с критериями DSM)  не выглядит имеющим более высокую клиническую значимость, чем опросник с 30 пунктами(содержащий дополнительные диагностические критерии) ни с точки зрения связанности каждого симптома с другими симптомами, ни их отношения к психосоциальному функционированию или стрессу (8).
Кроме того, критерии/признаки/симптомы, которые мы используем для диагностики и оценки состояния, не отражают внутренние переживания пациента. Кто может решить эту проблему? Установлено, что врачи существенно отличаются от пациентов в том, что они считают важным для «излечения от депрессии». Для врачей в первые пять пунктов входят: негативные переживания, сниженное настроение, недостаток интересов или удовольствия, нарушение социальной жизни, чувство усталости. В то время как для пациентов главные пять вопросов – «в какой степени  является моя жизнь осмысленной?», «какова способность наслаждаться жизнью», «насколько я удовлетворен собой», «способен ли я  к концентрации внимания» и «испытываю ли я негативные переживания» (9). Пациенты уделяют больше внимания восстановлению хорошего настроения и когнитивных функций, чем уменьшению негативного аффективного фона. Парадокс в том, что стандартные оценочные шкалы не оценивают хорошее настроение. 
Мы считаем, что, прежде чем мы сможем двигаться от кустарного назначения препаратов к точной медицине, особенностям пациентов, их убеждениям и взглядам, должно быть уделено больше внимания, а средства диагностики и оценки состояния пересмотрены и переработаны.