Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2016

Большое депрессивное расстройство (БДР) – это распространенное заболевание с риском возникновения в течение жизни около 35%1. Это значительная причина смертности и вторая ведущая причина длительной нетрудоспособности по всему миру2. На многих уровнях сходство между БДР и тревожными расстройствами гораздо значительнее, чем различия.  Например,  оба этих расстройства  имеют генетические, личностные и связанные с окружающей средой факторы риска, часто сосуществуют вместе, а для их лечения рекомендуется  когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и антидепрессанты3. Поэтому очень тяжело выделить расстройства и специфические виды лечения для субтипов депрессии без учёта её связи с тревогой. В результате, мы расширяем наш комментарий по предложению Перлиса4 уменьшить роль персонализированной (недоказательной медицины) в угоду доказательной, чтобы включить вместе депрессию и тревогу.
Несмотря на доступность данных доказательной медицины и интенсивно продвигаемую кампанию по снижению уровня психических расстройств, проводимую во многих странах, число лет нетрудоспособности по причине этих расстройств не снизилось за последние двадцать лет2.  Это бремя сохраняется еще и, по крайней мере, из-за того, что только 39% взрослых, подходящих под критерии депрессивного и/или тревожного расстройства, обращаются за медицинской помощью5. Вдобавок, как предполагает Перлис, бремя, связанное с депрессией и тревогой продолжает оставаться и из-за типа и дозировок препаратов, которые пациенты получают у своих лечащих врачей.
Доказательные практические руководства по лечению депрессии и тревоги рекомендуют пошаговый подход к лечению там, где пациентам выписано лечение в соответствии с интенсивностью, эффектом и ценой6. В частности, КПТ является рекомендованным психологическим лечением первого выбора при легкой и средней депрессии и тревожном расстройстве, и в комбинации с психофармакотерапией для тяжелых и сложных случаев7,8. Несмотря на то, что эти руководства были разработаны чтобы перевести достижения в сфере медицинских исследований в клиническую практику, их распространение не обязательно улучшает клинические результаты. Например, среди людей, которые подходили под критерии депрессии и / или тревожного расстройства в течение прошлого года и обратились за медицинской помощью, только 67% получили лечение на основе доказательной медицины, а остальные 41% – мало соответствующее доказательным принципам лечение5.
В то время, как только малая часть пациентов получают адекватную терапию, остальные продолжают страдать и испытывать ухудшение самочувствия. Это связано с тем, что рекомендуемое число больных, которое необходимо пролечить для получения одного благоприятного исхода или предупреждения одного неблагоприятного исхода варьирует для психологических и фармакологических вмешательств от 2 до 16 в зависимости от препарата сравнения9. Перлис считает, что для антидепрессантов этот показатель можно было бы улучшить следующим образом: а) если бы в аннотации к каждому препарату указывалось для какого варианта течения данного заболевания он предназначен; б) если бы диагностические инструменты для выявления механизма действия были распространены; в) если бы клиницисты использовали эти инструменты в практике. Перлис обращает внимание, что за последние пятьдесят лет было проведено достаточно исследований по выявлению предикторов ответа на лечение4. Но, тем не менее, ни один из открытых предикторов ответа не соответствует первому уровню доказательности. Первый уровень доказательности предполагает наличие рандомизированного контролируемого клинического исследования (РКИ) с репрезентативными группами пациентов, в которых лечение явно устраняет основную патологию в целевой группе, и отсутствие методологически обоснованных опровержений.
Мы благодарны Перлис за упоминание пятидесятилетнего интервала времени. 50 лет назад в исследовании по выявлению основной патологии мы разделили когорту стационарных больных депрессией на "эндогенную" и "невротическую" подгруппы на основании клинического представления, семейной истории и анамнестических данных.  При исследовании разница между эндогенной и невротической депрессией была большой, но данные были в равной степени совместимы с пятишкальной классификацией Grinker et al10, что ослабило выводы. Последующее пятнадцатилетнее наблюдение показало одинаково неутешительный прогноз для обоих групп с небольшой разницей в том, что госпитализации "эндогенных" больных оказались чаще и короче, а исход невротической депрессии зависел от исходного уровня невротизации11.
Идентифицировать подтипы заболевания для таргетной терапии, по словам Перлис, будет сложно и трудоемко. Действительно, сейчас существует 7 групп препаратов первой линии в лечении БДР: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), норадренэргические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НССА), ингибиторы обратного захвата дофамина и норадреналина (ИОЗДН), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), ингибиторы обратного захвата норадреналина (ИОЗН), агонисты мелатонина, сератониномодуляторы. И все они, теоретически, предназначены для разных патологий, что описано в последних клинических рекомендациях7. Если в действительности различия препаратов малы, нужны будут крупные, дорогостоящие и длительные исследования. Выполнимость таких исследований пока под вопросом.
Возможность выявления механизмов изменчивости, которые ассоциированы с подтипами депрессии и тревоги, кажется привлекательной. Но в реальности это не представляется возможным в ближайшие годы. При этом мы понимаем, что бремя этих расстройств тяжело и безотлагательно. Поэтому в настоящий момент мы обращаемся к практическим способам улучшить ситуацию. Исследования, показавшие, что большинство пациентов с депрессией и тревожным расстройством предпочитают при первичном обращении психотерапию12, что психотерапия может быть так же эффективна, как и комбинированное лечение13, что число пациентов, принимающих препарат по соотношению с 1 случаем побочной реакции неутешительно14, подтверждают обоснованность назначения психотерапии как первой линии терапии БДР и тревоги. 
При этом когнитивно-поведенческая психотерапия имеет 4 существенных недостатка по сравнению с антидепрессантами. Ее сложнее назначить, у нее более высокая стоимость,  сложно контролировать качество терапии, к тому же, КПТ малодоступна за пределами крупных городов. Автоматизированные с помощью интернет-технологий методы КПТ так же эффективны, как и встреча лицом-к-лицу15, к тому же, это более масштабный подход, способный восполнить пробелы в улучшении общественного здоровья. Ее так же легко назначить, как антидепрессанты.
Огромное преимущество интернет-КПТ еще в том, что при ее использовании становится проще провести рандомизированное исследование. Имея базу данных, мы не нуждаемся в личном визите каждого пациента и можем предоставить результаты масштабного исследования уже через 6 месяцев после одобрения обработки данных экспертным советом. Такая модель позволит нам выявить специфическое лечение для каждой подгруппы расстройств, проводя несколько исследований сразу. Больше не нужно ждать 15 лет, чтобы в итоге получить нулевой результат. 
В заключение Perlis подчеркивает "необходимость изменить то, как лечение депрессии осуществляется, оценивается и отражается на будущей практике". Мы с ним солидарны: распространенность и качество помощи в области психического здоровья нуждается в немедленных улучшениях. Пока нам не доступна таргетная терапия каждого вида расстройств, интернет-КПТ является тем самым доказательно-обоснованным методом лечения, способным облегчить бремя депрессии и тревоги сегодня.