Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2016

Я впервые понял, что R. Perlis1 называет "кустарной практикой", будучи студентом – медиком в Либерии. Знахари – в то время фактически местные источники первичной медицинской и психиатрической помощи – регулярно занимались "бросанием костей". Куриные кости, часто в сумке , но иногда в руке, встряхивали и бросали на землю, в результате получался уникальный рисунок , служивший основой для рекомендации(ий) каждому "пациенту". "Бросание костей" было распространено и почитаемо. Настолько, что было редкостью, чтобы обезвоженных новорожденных приносили в больницу без навоза, размазанного на их вдавленных родничках, – дело рук "врача". Индивидуальный уход – может быть; точная медицина – не так уж.
Но позвольте мне также защитить некоторые важные аспекты индивидуального ухода за больными. Организация лечения, основанного на разумных принципах Гиппократа и логики вполне уместна2. Избегание лекарств, снижающих порог судорожной готовности у пациентов с повышенным риском, особенно когда существуют более безопасные варианты, целесообразно. Я думаю, что может быть , 7–15% пациентов с депрессией следует избегать некоторых лекарственных препаратов по медицинским причинам. В общем, давайте признаем, что мы тоже «бросаем кости» при выборе антидепрессанта для определенных пациентов, в то время как мы избегаем определенных методов лечения у отдельных пациентов по соображениям безопасности.
Для улучшения точности выбора лечения, я согласен с Перлисом, что мы должны обеспечить систематическое обучение пациентов, стать ловкими в осуществлении лечения на основе измерений клинических показателей (для повышения эффективности и переносимости, а также для уменьшения вариаций, которые мешают при обнаружении «сигнала») и делиться информацией о том, как выбрать необходимое лечение. Давайте оставим кости в сумке! Мы отчаянно нуждаемся в большем знании того, как выполнить наши клинические задачи, в том числе и выбор тактики лечения. Тем не менее, мы, кажется, застряли в наших убеждениях и рутине, а также в наших собственных административных, финансовых и правовых культурах. Я буду держать пари, что либерийские "врачи" все еще в состоянии изменить практику более легко, чем мы!
Перлис, с его опытом в фармакогенетических испытательных исследованиях, подчеркивает проблему медленного принятия. Клиницисты почти полностью движимы влиянием результата лечения своих пациентов, несмотря на доказательства экономической эффективности. Все еще есть нехватка исследований, способных изменить мнение врачей и пациентов. Принятие нововведений и изменения в практике ускорились бы, если у нас было больше исследований , сосредоточенных на ключевых вопросах кооперации врача и пациента и приводящих очевидные доказательства пользы для значительного числа пациентов3. Проблемы внедрения были бы разъяснены и принятие было бы облегчено c помощью решения конкретных вопросов, таких как: когда в ходе лечения и с какими препаратами фармакогенетический тестирование полезно? Или, мы можем определить в самом начале, какие пациенты имеют резистентность к лечению депрессии?4
Давайте предположим, что мы разработали стабильно высокое качество, лечение, основанное на измерении клинических показателей, а также имеем электронные медицинские записи и группу обученных и сотрудничающих пациентов. Каким-то образом направив все перечисленное на агрессивное достижение точной медицины, возникает вопрос: какие – либо из наших предыдущих успехов в соответствии типов лечения пациентам предполагают предпочтительный путь вперед?
Одним из основных центров внимания может быть определение с высокой степенью уверенности, какие пациенты, весьма вероятно, будут без какого-либо эффекта или успеха от лечения (т.е. искать неудачи лечения). Депрессия не недиагностированный рак, с его в целом предсказуемым неблагоприятным исходом и часто смертельным течением. Успех – исключение при нелеченом раке. Таким образом, в исследовании лечения рака, акцент на успех имеет смысл. Даже если после успешного лечения рака начинается спад, мы можем извлечь ценные уроки из этих спадов. Депрессия, с другой стороны, представляет собой гетерогенный синдром c чрезвычайно разнообразным течением, который зависит от изменений во множестве факторов, в том числе: поддержке, стрессах, сопутствующих заболеваниях и препаратах. Добавление этих проблем показывает, что лишь небольшая часть «успехов» будет специфически реагировать на лекарственные препараты.
Сосредоточив внимание на лицах с депрессией, чьи методы лечения потерпели неудачу, мы можем узнать, какие особенности наших пациентов или их лечения способствуют неудачам. Примером этого в другой области исследования может быть пул пациентов с анемией, которые были нечувствительной к железу. Эта группа имела большое количество пациентов с дефицитом витамина В12. Эти B12-дефицитное подмножество может быть легче обнаружено, особенно в больших «выборках» и с использованием компьютерного обучения.
В качестве еще одной иллюстрации потенциальной ценности упора на неудачи, рассмотрим, как атипичная депрессия выросла из признания того, что некоторые пациенты с депрессией, часто с атипичными чертами, показали слабые результаты с трициклическими антидепрессантами и напротив, хорошие с ингибиторами моноаминоксидазы5.
Собственная работа Перлиса по определению факторов риска резистентной депрессии4 также показывает, как фокус на неудачах может быть продуктивным. Его результаты выявили, что есть значительная доля резистентных к лечению больных (возможно 25%) , которая может быть конкретно определена с помощью используемых показателей. Uheret al6 также попал в точку с фокусом на неудачах, обнаружив , что у пациентов с ангедонической депрессией малоэффективны ингибиторы обратного захвата серотонина / норадреналина. Такие пациенты с резистентной к терапии депрессией могут иметь дисфункциональную мезолимбическую допаминовую систему. Fawcettet al7 недавно обнаружили, связь более высоких доз дополнительного прамипексола с существенным и в значительной степени устойчивым успехом в лечении пациентов с резистентной депрессией и с тяжелыми нарушениями интереса / деятельности.
Наконец, для развития точной медицины, действительно ли нам нужно ждать широкого изменения психиатрические практики? Культурные изменения возглавляются меньшинством, почти никогда большинством. «Multi-site» реестры, вовлекающие только тех исследователей, которые готовы внести изменения, описанные выше, могли бы генерировать большое количество предметов для вычислений, связанных с большим числом переменных. Я подозреваю , что даже рандомизация после первого шага (хотя и не обязательно) была бы целесообразна в таких реестрах и возможно ускорила бы открытие, учитывая , что исследователи обладают необходимым любопытством и смирением.
В заключение, я во многом согласен с проблемами, поднятыми R. Perlis в продвижении точности медицинского пространства. Все эти проблемы разрешимы, так как все они дело наших собственных рук. Конечно улучшенное обучение пациента, широкое использование лечения, основанного на измерении клинических показателей и желание выбросить эти кости являются важными следующие шаги для коалиции желающих. Концентрация внимания на неудачах может стать благодатным полем работ.