Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2016

Клиницистов и (что более важно) пациентов действующий метод проб и ошибок, применяемый для поиска эффективного лечения депрессии, расстраивает и обескураживает. Наша способность подбирать отдельным пациентам конкретные препараты ошеломляюще недостаточна (1). И, учитывая время ожидания улучшения в ответ на большинство методов лечения депрессии, длительность каждого такого подхода составляет два месяца. Поэтому не удивительно, что многие пациенты, начиная терапию депрессии, оказываются разочарованы и никогда не возвращаются.
Как четко показывает R. Perlis (2), более точный прогноз и персональный подбор лечения пока не предвидятся. Они пока даже не показались на горизонте. Большая часть исследований, которые утверждают, что способствуют персонализации лечения, на самом деле больше имеют отношение к прогнозу депрессии в целом или предсказанию терапевтического ответа, чем к выбору конкретного лечения для данного пациента (1). Я рассматриваю это ошибочное применение терминов как «попытку ответить на вопрос про четыре группы с помощью дизайна исследования, включающего две».
С точки зрения статистики, персонализированный или точный выбор метода лечения зависит от эффектов взаимодействия, а не главных эффектов. Если мы надеемся обнаружить взаимодействия, а не только главные эффекты, нам для выполнения научных исследований для поддержки точной медицины в области депрессии потребуются выборки гораздо больших объемов по сравнению с теми, к которым мы привыкли. Еще более важно, что выбор и проверка перспективных взаимодействий или посредников, вероятно, потребуют более четкого понимания механизмов лечения и более точных способов оценки результатов.
Пока точный прогноз успеха лечения может быть не очень близок, мы, вероятно, находимся ближе к более быстрому выявлению неэффективности лечения депрессии. И «более быстрый проигрыш» был бы значимым шагом на пути улучшения текущего состояния фармакотерапии депрессии. Хотя рекомендации по лечению депрессии часто советуют ждать шесть недель или более, чтобы оценить эффективность антидепрессивных препаратов, данные плацебо‐контролируемых исследований демонстрирует различия между активным препаратом и плацебо уже на этапе седьмого дня применения (3). Даже еще более перспективной представляется прямая оценки нейропсихологических «блоков» депрессии, которая может позволить еще быстрее разграничивать успех и неудачу терапии – определять лечение, которое с меньшей вероятностью сработает, раньше, чем традиционные клинические меры.
Например, C. Harmerи его коллеги из Оксфорда показали, что субъективная обработка эмоциональной информации (измеряемая с помощью компьютеризированных задач, напоминающих видеоигру) может меняться уже в течениенескольких часов послепервой дозы антидепрессанта (4). Возможно, мы скоросможем поприветствовать тот день, когда скажем пациентам: «Скачайте это приложение, примите эту таблетку сегодня вечером, а утром пришлите мне Ваши результаты теста. Мы сможем решить завтра, следует ли продолжать прием этого препарата». Этот сценарий ознаменует значительное улучшение по сравнению с нашими нынешними советами «принимать это лекарство в течение месяца, а потом решим, стоило ли того это ожидание».
Схема Национального института изучения критериев для научных исследований в области психического здоровья (National Institute of Mental Health's Research Domain Criteria, RDoC) (5) помогает выявить связь между этими двумя целями (точностью прогнозирования успешности лечения и быстрым обнаружением неэффективности лечения). С помощью схемы RDoC мы надеемся разделить неоднородную категорию депрессии на более четко определенные компоненты или блоки. Любой индивидуальный случай депрессии будет представлять собой смесь более фундаментальных элементов, например, пониженной чувствительности к вознаграждению, нарушения исполнительных функций, переоценки негативных эмоциональных стимулов.
Если следовать этой схеме, оценка таких компонентов RDoC могла бы способствовать прогрессу в обоих направлениях: быстрого выявления неэффективности лечения и более точного прогнозирования успешности лечения. С точки зрения статистики, открытие «посредников» (процессов, которые объясняют успех какого-либо вида лечения) приведет к обнаружению «модераторов» (дотерапевтических характеристик, свойственных лицам, для которых лечение будет успешным). В конечном счете, подход «экспериментальной медицины» также будет способствовать разработке более конкретных (и более эффективных) новых методов лечения.
Я ожидаю, что достижения в точной медицины депрессии с большей вероятностью раньше придут из нейропсихологии, чем из области геномики.