Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2016
Насколько эффективна когнитивно-поведенческая терапия в лечении большого депрессивного расстройства и тревожных расстройств? Актуальный метаанализ данных №03 2016
Номера страниц в выпуске:243-256
Мы представляем наилучшую актуальную оценку эффективности когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) в лечении большого депрессивного расстройства (БДР), генерализованного тревожного расстройства (ГТР), панического расстройства (ПР), социального тревожного расстройства (СТР), учитывая систематические ошибкив публикациях, качество исследований и влияние использования контрольных групп из ожидающих лечения на выводы. В наш метаанализ мы включили рандомизированные исследования, сравнивающие когнитивно-поведенческую терапию с контрольными условиями (список ожидающих лечения, обычное осуществление ухода или применение плацебо) в неотложном лечении БДР, ГТР, ПР или СТР, диагностированных на основании структурированного интервью. Мы обнаружили, что суммарные эффекты в 144 включенных исследованиях (184 сравнениях) для всех четырех расстройств были значительными и колебались в пределах от g=0,75 для БДР до g=0,80 для ГТР, g=0,81 для ПР, и g=0,88 для СТР. Систематические ошибки в публикациях в большей степени повлияли на результаты КПТ в лечении ГТР (адаптированный g=0,59) и БДР (адаптированный g=0,65), но не на результаты для ПР и СТР. Только 17,4% включенных исследований были признаны высококачественными, и это в большей степени повлияло на результаты для ПР (g=0,61) и СТР (g=0,76). В более чем 80% исследований тревожных расстройств использовались контрольные группы из списков ожидающих лечения, а немногочисленные исследования, в которых использовались другие контрольные группы, указывали на гораздо меньший размер эффекта использования КПТ в лечении. Мы заключаем, что КПТ возможно эффективна в лечении БДР, ГТР, ПР и СТР; что эффект значителен, если контрольная группа представлена списком ожидания, но мал или умерен, если контрольная группа получает обычный уход или плацебо; и что по причине малого количества высококачественных исследований эти результаты по-прежнему неточны и должны восприниматься с осторожностью.
Ключевые слова: Когнитивно-поведенческая терапия, большое депрессивное расстройство, генерализованнное тревожное расстройство, паническое расстройство, социальное тревожное расстройство, метаанализ, систематические ошибки в публикациях, качество исследований, контрольная группа ожидающих лечения.
(World Psychiatry 2016; 15: 245–258).
Ключевые слова: Когнитивно-поведенческая терапия, большое депрессивное расстройство, генерализованнное тревожное расстройство, паническое расстройство, социальное тревожное расстройство, метаанализ, систематические ошибки в публикациях, качество исследований, контрольная группа ожидающих лечения.
(World Psychiatry 2016; 15: 245–258).
Мы представляем наилучшую актуальную оценку эффективности когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) в лечении большого депрессивного расстройства (БДР), генерализованного тревожного расстройства (ГТР), панического расстройства (ПР), социального тревожного расстройства (СТР), учитывая систематические ошибкив публикациях, качество исследований и влияние использования контрольных групп из ожидающих лечения на выводы. В наш метаанализ мы включили рандомизированные исследования, сравнивающие когнитивно-поведенческую терапию с контрольными условиями (список ожидающих лечения, обычное осуществление ухода или применение плацебо) в неотложном лечении БДР, ГТР, ПР или СТР, диагностированных на основании структурированного интервью. Мы обнаружили, что суммарные эффекты в 144 включенных исследованиях (184 сравнениях) для всех четырех расстройств были значительными и колебались в пределах от g=0,75 для БДР до g=0,80 для ГТР, g=0,81 для ПР, и g=0,88 для СТР. Систематические ошибки в публикациях в большей степени повлияли на результаты КПТ в лечении ГТР (адаптированный g=0,59) и БДР (адаптированный g=0,65), но не на результаты для ПР и СТР. Только 17,4% включенных исследований были признаны высококачественными, и это в большей степени повлияло на результаты для ПР (g=0,61) и СТР (g=0,76). В более чем 80% исследований тревожных расстройств использовались контрольные группы из списков ожидающих лечения, а немногочисленные исследования, в которых использовались другие контрольные группы, указывали на гораздо меньший размер эффекта использования КПТ в лечении. Мы заключаем, что КПТ возможно эффективна в лечении БДР, ГТР, ПР и СТР; что эффект значителен, если контрольная группа представлена списком ожидания, но мал или умерен, если контрольная группа получает обычный уход или плацебо; и что по причине малого количества высококачественных исследований эти результаты по-прежнему неточны и должны восприниматься с осторожностью.
Ключевые слова: Когнитивно-поведенческая терапия, большое депрессивное расстройство, генерализованнное тревожное расстройство, паническое расстройство, социальное тревожное расстройство, метаанализ, систематические ошибки в публикациях, качество исследований, контрольная группа ожидающих лечения.
(World Psychiatry 2016; 15: 245–258).
Каждый год почти 20% от общей популяции страдает от таких распространенных психических расстройств как депрессия или тревожное расстройство1. Эти состояния являются причиной не только личных страданий пациентов и их семей, но и больших материальных затрат в условиях потери работоспособности и расходов на социальную и медицинскую помощь2-6.
Некоторые научно обоснованные методы лечения могут применяться для распространенных психических расстройств, включая фармакологическую и психологическую терапию. Многие пациенты получают медикаментозное лечение, и их число растет в странах с высоким доходом7. Психотерапия одинаково эффективна в лечении, как депрессии8, так и тревожных расстройств9-11. Однако она менее доступна12, особенно в странах с низким и средним доходом. В то же время около 75% пациентов предпочитают психотерапию фармакотерапии13.
Наиболее подробно исследованная форма психотерапии – это когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Множество исследований и несколько метаанализов показали, что КПТ эффективна в лечении депрессии8,14 и тревожных расстройств9-11. Однако, в последние годы стало понятно, что эффект от КПТ и других видов психотерапии был значительно переоценен как минимум по трем причинам.
Первая причина – это систематическая ошибка, связанная с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования15,16. Это относится к тенденции авторов представлять, а журналов – принимать рукописи к публикации, основанной на направлении или силе результатов исследований17. Существуют значительные косвенные доказательства систематических ошибок, связанных с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования в психотерапии, основанных на избыточных публикациях маленьких исследований со значительными результатами16. Более того, также есть прямые доказательства подобных ошибок: в ходе недавних исследований выяснилось, что почти четверть исследований депрессии у взрослых в психотерапии, финансированных Американским Национальным Институтом Здоровья (US National Institutes of Health) не были опубликованы15. После учета результатов неопубликованных исследований с теми, что были опубликованы, средний уровень эффективности психотерапии упал более чем на 25%.
Вторая причина, почему была переоценена эффективность психотерапии, заключается в том, что качество многих исследований не оптимально. В метаанализе 115 исследований психотерапии депрессии, только 11 соответствовали всем требованиям качества, и размеры эффекта в этих исследованиях были значительно скромнее, чем в исследованиях худшего качества18. Однако этот метаанализ включал только исследования, проведенные до 2008 года, а с тех пор было проведено много новых исследований. Так как новые исследования по большей части качественнее предыдущих, неизвестно какова актуальная наилучшая оценка эффективности КПТ после принятия во внимание новых исследований.
Третья причина, почему была переоценена эффективность психотерапии, заключается в том, что для множества исследований использовалась контрольная группа из списка ожидающих лечения. Хотя все контрольные условия в психотерапевтических исследованиях имеют собственные проблемы19,20, частота улучшений у пациентов из списка ожидания оказалась ниже, чем ожидалось на основании концепции спонтанной ремиссии19. Поэтому предположили, что лист ожидания на самом деле «ноцебо» (противоположное плацебо; инертное лечение, которое вызывает, как оказалось, противоположный эффект) и что в исследованиях с использованием этого сравнения эффективность психотерапии значительно преувеличена21. Другие контрольные группы, получающие обычный уход и получающие плацебо, позволяют более достоверно оценить эффективность КПТ.
В настоящей статье мы представляем наиболее современную и точную оценку эффективности КПТ в лечении большого депрессивного расстройства (БДР), генерализованного тревожного расстройства (ГТР), панического расстройства (ПР) и социального тревожного расстройства (СТР), учитывая три вышеупомянутые главные проблемы существующих исследований в психотерапии: систематическая ошибка, связанная с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования, низкое качество исследований и эффект ноцебо у контрольных групп ожидающих лечения.
Идентификация и выбор исследований
Мы изучили четыре главные библиографические базы данных (PubMed, PsycINFO, Embase и базу данных рандомизированных исследований Кокрейна (Cochrane)) по сочетанию терминов (термины из MeSH и слова в тексте), применяемых к психотерапии и либо СТР (социофобия, социальная тревога, страх перед публичными выступлениями), ГТР (беспокойство, генерализованная тревога), или ПР с или без агорафобии (паника, паническое расстройство), с фильтрами рандомизированного контролируемого исследования. Мы также проверили ссылки на ранее проведенные метаанализы психотерапии перечисленных заболеваний. Крайним сроком для отбора исследований было 14 августа 2015 года.
Для поиска исследований по КПТ в лечении БДР мы использовали существующую базу данных22, обновленную по январь 2016 года по сочетанию терминов, применяемых к психотерапии и депрессии (термины из MeSH и слова в тексте).
Мы охватили рандомизированные исследования, в которых КПТ непосредственно сравнивалась с контрольными группами (список ожидающих лечение, обычный уход и плацебо) у взрослых с БДР, ГТР, ПР и СТР. Включались только те исследования, в которых привлеченные объекты отвечали диагностическим критериям расстройств согласно структурированным диагностическим опросникам – таким как Структурированное клиническое интервью для DSM (SCID), Структурированный международный диагностический опросник (CIDI) или Краткий международный нейропсихиатрический опросник (MINI).
В дополнение к любой терапии, в которой когнитивное реструктурирование было одним из ключевых компонентов, мы также включили чисто поведенческую терапию, т.е. исследования поведенческой активации при депрессии и экспозиционной терапии при тревожных расстройствах. Мы включили терапию индивидуального, группового формата и направляемую самостоятельную терапию, но исключили самостоятельную терапию без какой-либо профессиональной поддержки, так как её эффективность оказалась значительно меньше, чем в остальных форматах23. Исследования видов терапии, приносящих только (прикладную) релаксацию были исключены, так же как исследования десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ, англ. EMDR), межличностная (интерперсональная) и психо-динамическая психотерапии, психотерапия с использованием виртуальной реальности, трансдиагностическая терапия, а также исследования, в которых КПТ сочеталась с приемом плацебо.
С целью сохранения гетерогенности на низком уровне мы использовали только исследования с контрольными группами, включающими ожидающих лечения, получающих обычный уход и получающих плацебо. Обычное осуществление ухода определяется всем, что пациент получает в норме, только если это не структурированный вид психотерапии. Условия психологического плацебо не были учтены, т.к. они имеют значительный эффект при депрессии24 и, возможно, также при тревожных расстройствах19. Коморбидные или соматические расстройства не использовались как исключающий критерий. Исследования среди стационарных больных и подростков или детей (младше 18 лет) были исключены, т.к. исследовались пациенты, страдающие другими депрессивными расстройствами (дистимия или малая депрессия). Мы также исключили поддерживающие исследования, направленные на пациентов, у которых уже наблюдалась частичная или полная ремиссия после ранее проводимого лечения, и исследования с недостатком информации для подсчета стандартизированных размеров эффекта. Было решено принимать во внимание исследования на английском, немецком и датском.
Оценка качества и отбор информации
Мы оценивали качество отобранных исследований, используя четыре критерия инструмента оценки «риск систематических ошибок» разработанного Кокрейновским сообществом (Cochrane Collaboration)25. Хотя «риск систематических ошибок» и качество не являются синонимами25, первое может расцениваться как индикатор качества исследований. Применялись следующие четыре критерия: соответствующая генерация рандомизационной последовательности; сокрытие рандомизации от контрольных групп; «ослепление» экспертов; работа с неполными исходными данными (положительно оценивалось проведение анализа по назначенному лечению, что подразумевало включение всех рандомизированных пациентов в анализ). Оценка качества включенных исследований была проведена двумя независимыми исследователями, и расхождения во мнениях были преодолены в ходе дискуссии.
Мы также закодировали характеристики участников (расстройство, метод набора, целевая группа); характеристики психотерапии (формат лечения, число сессий); и общие характеристики исследований (страна, где проводилось исследование, год публикации).
Метаанализы
Для каждого сравнения психотерапии и контрольных условий был подсчитан размер эффекта, определяющий разницу между двумя группами в послеэкспериментальном тесте (gХеджеса). Размер эффекта 0,8 может расцениваться как большой, в то время как размер эффекта 0,5 – умеренный, и размер эффекта 0,2 – маленький26. Размеры эффекта были определены при вычитании (в после экспериментальном тесте) среднего показателя психотерапевтической группы из среднего показателя контрольной группы и деления результата на обобщенное стандартное отклонение. Так как в некоторых исследованиях использовался относительно маленький объем выборки, мы корректировали размер эффекта для ошибок малых выборок27. Если не сообщалось о способах и стандартных отклонениях, мы высчитывали размер эффекта, используя дихотомические данные, а если и они не были доступны, мы использовали другие статистические данные (такие как величины t или p).
Чтобы подсчитать размер эффекта, мы использовали все шкалы, исследующие депрессивные симптомы, такие как Шкала депрессии Бека (BDI28 или BDI-II29) и Шкала Гамильтона30 для оценки депрессии, или симптомы тревоги, такие как Шкала тревоги Бека31, Опросник тревоги университета штата Пенсильвания32, Опросник для оценки страха33, Шкала Либовица для оценки симптомов социофобии34. Мы не использовали измерение нейромедиаторов, нарушения мышления, качества жизни и общей тяжести. Чтобы подсчитать суммарное значение размеров эффекта, мы использовали программное обеспечение Всестороннего Метаанализа (Comprehensive Meta-Analysis, CMA) (версия 3.3.070). Так как мы ожидали значительную гетерогенность исследований, мы использовали модель со случайными уровнями факторов во всех анализах.
Число больных, которых необходимо лечить (ЧБКНЛ, англ. NNT), было подсчитано по формуле Furukawa35, в которой вероятность событий в контрольной группе установлена на уровне умеренных 19% (основанном на 50% случаев редукции симптомов в суммарном показателе полученных откликов в исследованиях депрессии в психотерапии)36.Для проверки гомогенности размеров эффекта мы посчитали показатель I² (значение 0 указывает на то, что гетерогенность не была обнаружена, а большие показатели указывают на возрастающую гетерогенность, 25 – низкую, 50-умеренную и 75 – высокую)37. Мы подсчитали 95% доверительных интервалов параметра I², используя нецентральный хи-квадрат-обоснованный подход в рамках модуля Heterogi для программы Stata38,39.
Мы провели подгрупповые анализы соответственно модели смешанных эффектов, в которых исследования в составе подгрупп сведены с моделью со случайными уровнями факторов, в то время как проверка для значительных различий между подгруппами проведена по модели постоянных эффектов. Для непрерывных переменных мы использовали метарегрессивные анализы, чтобы проверить, была ли между непрерывными переменными и размерами эффекта значимая взаимосвязь, обозначенная как величина Z и ассоциированная величина p. Мультивариативные метарегрессивные анализы с зависимой переменной, представленной размером эффекта, были проведены с использованием CMA.
Мы проверяли публикации на предмет ошибок предубеждения, изучая воронкообразный график основных выходных показателей, и с использованием процедуры согласования и заполнения, разработанную Duval и Tweedie40, которая производит оценку размера эффекта после того, как были учтены систематические ошибки в публикациях. Мы также провели тест регрессии Egger, чтобы определить количество систематических ошибок, охваченных воронкообразным графиком и чтобы проверить, было ли это значимо.
Выбор и включение исследований
После исследования в общем 26775 резюме (19580 после удаления повторов) мы выбрали 2957 полнотекстовых доклада для дальнейшего рассмотрения. Мы исключили 2813 отобранных докладов. Диаграмма последовательности действий PRISMA, описывающая процесс включения и причины исключения представлена в Иллюстрации 1. В итоге 144 исследования отвечали критериям включения для этого метаанализа: 54 по БДР, 24 по ГТР, 30 по ПР и 36 по СТР.
Характеристики включенных исследований
144 исследования включали в целом 184 сравнения между КПТ и контрольными условиями (63 сравнения для БДР, 31 для ГТР, 42 для ПР и 48 для СТР). Общее число привлеченных пациентов составляло 11030 (6229 в группе КПТ, 2469 в контрольной группе из списка ожидания, 1823 в группе с обычным осуществлением ухода и 509 в группе получающих плацебо). 113 исследований проводились среди взрослых в целом и 31 среди более специфических целевых групп. В восьмидесяти исследованиях пациенты отбирались (также) из общества, в 51 исследовании – только из клинической группы и в 13 использовались другие методы отбора. 67 исследований были проведены в Северной Америке, 14 – в Великобритании, 36 – в Европейских странах, 15 – в Австралии, 4 – в восточной Азии, и 8 – в других географических областях.Из всех включенных исследований 44 (30,6%) были проведены в 2010 году и позже. КПТ была проведена в индивидуальном формате в 87 сравнениях, в групповом – в 53, в формате направляемой самостоятельной терапии – в 35, и в смешанных или других форматах – в 9. Количество сессий варьировало от 1 до 25.
Оценка качества
60 исследований предоставили соответствующую генерацию последовательностей, в то время как 84 других нет. 46 исследований предоставили сокрытие от контрольных групп с помощью независимой (третьей) группы. 70 исследований предоставили «ослепление» экспертов, подводящих итоги, и 57 проводили анализы по назначенному лечению. Только 25 исследований (17,4%) соответствовали всем четырем критериям качества, 62 соответствовали двум или трем критериям, и оставшиеся 57 не соответствовали ни одному из них. Из исследований, проведенных в 2010 и позже, 29,5% были оценены как высококачественные, по сравнению с 12,0% из проведенных в более ранние сроки.
Эффекты КПТ в лечении БДР
Суммарный размер эффекта в 63 сравнениях КПТ с контрольными условиями при БДР41-94 был g=0,75 (95% ДИ: 0,64 – 0,87) с высокой гетерогенностью (I²=71). Этот размер эффекта соответствует ЧБКНЛ 3,86. Исследования, в которых использовалась контрольная группа ожидающих лечение, имели значительно бо́льшие (p=0,002) размеры эффектов (g=50,98; 95% ДИ: 0,80-1,17), чем те, в которых использовались контрольные группы с обычным осуществлением ухода (g=50,60; 95% ДИ: 0,45-0,75) и группы получающих плацебо (g=50,55; 95% ДИ: 0,28-0,81) (таблица 1 и иллюстрация 2).
Только 11 из 63 исследований были оценены как высококачественные. Размер эффекта в этих исследованиях был схож с суммарным итогом(g=50,73; 95% ДИ: 0,46-1,00; I²=578). Ни в одном высококачественном исследовании не использовались контрольные группы получающих плацебо. Разница между списком ожидающих лечения и получающих обычный уход среди высококачественных исследований была незначительна (p=0,06), но это может быть связано с малым количеством таких исследований.
Тест Egger выявил значительную асимметрию воронкообразного графика (1,54; 95% ДИ: 0,59-2,50; p=50,001). Процедура согласования и заполнения Duval и Tweedie также выявила значительные систематические ошибки в публикациях (число вмененных исследований: 8; адаптированный размер эффекта: g=50,65; 95% ДИ: 0,53-0,78; I²=576). В высококачественных исследованиях не было найдено показателей систематических ошибок в публикации (но это так же может быть связано с малым количеством этих исследований).
Эффективность КПТ в лечении ГТР
Суммарный размер эффекта в 31 сравнении КПТ с контрольными условиями при ГТР95-117 был g=0,80 (95% ДИ: 0,67-0,93; ЧБКНЛ=3,58) с уровнем гетерогенности от низкого до умеренного (I2=33) (Таблица 1 и Иллюстрация 3). В большинстве исследований (24 из 31) использовались контрольные группы ожидающих лечение. В исследованиях с использованием контрольных групп, получавших плацебо, (g=1,32) размер эффекта был значительно больше (р˂0,001), чем в тех, что проводились с использованием контрольных групп ожидающих лечения (g=0,85) или получавших обычный уход (g=0,45). Однако число исследований с использованием контрольных групп получавших плацебо (N=3) и получавших обычный уход (N=4) было крайне мало.
Только 9 из 31 исследования были оценены как высококачественные, и в 8 из них использовались контрольные группы ожидающих лечения, таким образом, эффекты исследований с использованием групп получавших плацебо или обычный уход среди высококачественных исследований оцениваться не могут.
Тест Egger имел значительные результаты (поправка: 1,60; ДИ: 0,38 – 2,83; p=0,006). Процедура согласования и заполнения Duval и Tweedie выявила адаптированный размер эффекта g=0,59 (95% ДИ: 0,44-0,75; I²=62; число включенных исследований: 11). В высококачественных исследованиях не было выявлено показателей систематических ошибок в публикациях (но это также может быть связано с малым количеством этих исследований).
Эффекты КПТ в лечении ПР
42 сравнения КПТ с контрольными условиями при ПР118-147 выявили суммарный размер эффекта g=0,81 (95% ДИ: 0,59–1,04; I2=77; ЧБКНЛ=3,53). В большинстве сравнений (N=33) использовались контрольные группы ожидающих лечения. Разница между исследованиями с использованием контрольных групп ожидающих лечения (g=0,96) и либо получавших обычный уход (g=0,27) или плацебо (g=0,28) была значительной (р˂0,001). Четыре сравнения КПТ с контрольной группой получавших обычный уход выявили незначительный размер эффекта (g=0,27; 95% ДИ: -0,12 – 0,65; p=0,17) (Таблица 1 и Иллюстрация 4).
В четырех высококачественных исследованиях использовались контрольные группы ожидающих лечения, их результатом явился размер эффекта g=0,61 (95% ДИ: 0,27-0,96).
Хотя тест Egger выявил значительную асимметрию воронкообразного графика (поправка: 3,62; 95% ДИ: 0,90-6,34; p=0,005). Процедура согласования и заполнения Duval и Tweedie не выявила недостающих исследований, и поэтому адаптированный и неадаптированный размеры эффекта были одинаковыми. Во всех четырех высококачественных исследованиях не было выявлено индикаторов систематических ошибок в публикации.
Эффекты КПТ в лечении СТР
48 сравнений КПТ с контрольными условиями148-183 при СТР выявили суммарный размер эффекта g=0,88 (95% ДИ: 0,74-1,03; I²=64; ЧБКНЛ=3,22). В большинстве исследований также использовались контрольные группы ожидающих лечения (N=40), только три с контрольными группами получавших обычный уход и пять с группами получавших плацебо. Исследования с использованием контрольных групп ожидающих лечения показали значительно (р˂0,001) больший размер эффекта (g=0,98), чем с использованием плацебо (g=0,47) или обычного ухода (g=0,44) (Таблица 1 и Иллюстрация 5).
Только 8 исследований были оценены как высококачественные, и в пяти из них использовались контрольные группы ожидающих лечения. Это подразумевает, что для СТР проведено недостаточно высококачественных исследований для оценки эффектов КПТ в сравнении с обычным уходом и плацебо.
Тест Egger выявил значительную асимметрию воронкообразного графика (поправка: 2,46; 95% ДИ: 0,96–3,96; р=0,001), но процедура согласования и заполнения Duval и Tweedie не выявила недостающих исследований, и поэтому адаптированный и неадаптированный размеры эффекта были одинаковыми
Мультивариативные метарегрессивные анализы
Мы провели четыре отдельных анализа для каждого расстройства с размером эффекта в качестве зависимой переменной и характеристиками участников (взрослые в общем или более специфические группы населения), психотерапией (формат и число сессий) и исследованием в общем (тип контрольной группы, качество и географическое расположение) как независимыми переменными. Как показано в таблице 2, очень мало независимых переменных были значимыми в этих анализах, возможно, по причине относительно малого числа исследований по каждому расстройству и относительно большого числа независимых переменных.
Первая проблема – систематические ошибки в публикациях, большей частью влияли на результаты исследований эффективности КПТ в лечении ГТР и БДР. Для ГТР было установлено, что около одной четверти исследований отсутствовало, после адаптации к недостающим исследованиям размер эффекта уменьшился с g=0,80 до g=0,59. Для БДР отсутствовали 14% исследований, и общий размер эффекта уменьшился с g=0,75 до g=0,85. Однако это было относительно малое уменьшение по сравнению с тем, о котором сообщалось в других исследованиях систематических ошибок в публикациях о БДР15,18,184 в психотерапии. Причиной этого может быть то, что мы использовали более жесткие критерии включения для этого метаанализа (только пациенты, отвечающие диагностическим критериям БДР; только контрольные группы ожидающих лечения, получающих обычный уход или плацебо; только КПТ). Для ПР и СТР мы обнаружили недостаточное число показателей систематических ошибок в публикациях.
Второй проблемой, которую мы изучали, было качество исследований. Мы обнаружили, что методологическое качество большинства исследований было низким или неизвестным. Мы оценивали качество исследований с помощью инструмента оценки «риск систематических ошибок» Cochrane, и обнаружили, что только 25 исследований (17,4%) из всех исследований четырех расстройств были высококачественными. Размер эффекта был ниже в высококачественных исследованиях для ПР (g=0,61 в сравнении с g=0,81 во всех исследованиях) и СТР (g=0,76 в сравнении с g=0,88 во всех исследованиях). Мы не обнаружили веских показателей того, что качество исследований было связано с размером эффекта для БДР и ГТР. Хотя мы не обнаружили прочной связи качества исследования с размером эффекта для всех расстройств, малое количество высококачественных исследований по-прежнему означает, что общие размеры эффектов, обнаруженных нами, для всех четырех расстройств неточны.
Третья проблема, которую мы исследовали, – влияние контрольных групп ожидающих лечения на эффективность КПТ. Мы обнаружили, что в большинстве исследований трех тревожных расстройств использовались контрольные группы ожидающих лечения (77,4% сравнений для ГТР, 78,6% для ПР, 88,3% для СТР). Для БДР количество исследований с использованием контрольных групп получающих обычный уход или плацебо было больше, но все же 44,4% (28 из 63) включенных исследований проводились с использованием контрольных групп ожидающих лечения. Это означает, что большое количество свидетельств эффективности КПТ основано на использовании контрольных групп ожидающих лечения. Как было обозначено ранее, частота улучшений у пациентов из списка ожидания была ниже, чем могла бы ожидаться в связи со спонтанной ремиссией19,185. Список ожидания, возможно, является «ноцебо»21, значительно завышающим эффект психотерапии. Это было подтверждено в нашем метаанализе: мы обнаружили, что для каждого расстройства, исследование которого проводилось с использованием контрольных групп ожидающих лечения, размеры эффектов были значительно выше, чем в исследованиях с использованием контрольных групп получающих обычный уход или плацебо.
Небольшое количество исследований тревожных расстройств, в которых использовались контрольные группы получающих обычный уход или плацебо, показали размеры эффектов от малых до умеренных.
В четырех исследованиях сравнение КПТ в лечении ПР и обычного ухода размер эффекта был даже незначительным (p=0,17). Кроме того, из-за малого числа исследований и еще меньшего числа высококачественных исследований эффекты КПТ в лечении тревожных расстройств довольно неточны.
Исключением из малых до умеренных размеров эффектов КПТ в лечении тревожных расстройств стала группа исследований, сравнивающих КПТ с плацебо для ГТР. Результатами этих исследований стал очень большой размер эффекта (g=1,32). Однако из-за малого количества исследований и низкого качества всех трех из них результаты должны восприниматься с осторожностью.
Одна из причин проведения этого метаанализа – изучить, повысилось ли качество исследований за последние годы. Фактически 29,5% исследований, проведенных в 2010 году и позже, были оценены как высококачественные, в то время, как только 12,0% исследований, проведенных ранее, соответствовали такой оценке. Кроме того, 52,0% всех высококачественных исследований были проведены после 2010 года. Возможно, это привело к более точной оценке размеров эффекта.
Настоящее исследование имеет несколько сильных сторон, включая большой диапазон метаанализа, охватывающий четыре часто встречающихся психических расстройства, строгий отбор и оценка исследований и их относительно большое число.
Одно возможное ограничение в том, что мы использовали строгие критерии включения, фокусируясь только на исследованиях, в которых пациенты отвечали диагностическим критериям расстройства в соответствии со структурированным интервью, и исследованиях с использованием контрольных групп ожидающих лечения, получающих обычный уход или получающих плацебо. Мы не включали исследования, в которых, например, в качестве контрольных условий использовалось общее консультирование. Это может помочь в объяснении малого количества исследований, сравнивающих КПТ с другими контрольными условиями, чем списки ожидания, особенно для тревожных расстройств и среди высококачественных исследований. Кроме того, группы, получающие обычный уход могут сильно различаться в зависимости от страны и лечебного учреждения, где осуществляется лечение, и могут быть слишком гетерогенными для достоверной оценки размеров эффекта в исследованиях. Наконец, мы фокусировались только на краткосрочных результатах, потому что только в небольшом количестве исследований сообщалось о долгосрочных результатах, и последующие периоды сильно различались.
На основании полученных нами данных мы заключаем, что КПТ может быть эффективна в лечении БДР, ГТР, ПР и СТР, и что размеры эффекта большие в сравнении со списками ожидания, но от малых до умеренных в сравнении с более консервативными контрольными условиями, такими как обычный уход или плацебо.
Из-за малого количества высококачественных исследований эти эффекты все же неточны, и должны восприниматься с осторожностью.
Ключевые слова: Когнитивно-поведенческая терапия, большое депрессивное расстройство, генерализованнное тревожное расстройство, паническое расстройство, социальное тревожное расстройство, метаанализ, систематические ошибки в публикациях, качество исследований, контрольная группа ожидающих лечения.
(World Psychiatry 2016; 15: 245–258).
Каждый год почти 20% от общей популяции страдает от таких распространенных психических расстройств как депрессия или тревожное расстройство1. Эти состояния являются причиной не только личных страданий пациентов и их семей, но и больших материальных затрат в условиях потери работоспособности и расходов на социальную и медицинскую помощь2-6.
Некоторые научно обоснованные методы лечения могут применяться для распространенных психических расстройств, включая фармакологическую и психологическую терапию. Многие пациенты получают медикаментозное лечение, и их число растет в странах с высоким доходом7. Психотерапия одинаково эффективна в лечении, как депрессии8, так и тревожных расстройств9-11. Однако она менее доступна12, особенно в странах с низким и средним доходом. В то же время около 75% пациентов предпочитают психотерапию фармакотерапии13.
Наиболее подробно исследованная форма психотерапии – это когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Множество исследований и несколько метаанализов показали, что КПТ эффективна в лечении депрессии8,14 и тревожных расстройств9-11. Однако, в последние годы стало понятно, что эффект от КПТ и других видов психотерапии был значительно переоценен как минимум по трем причинам.
Первая причина – это систематическая ошибка, связанная с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования15,16. Это относится к тенденции авторов представлять, а журналов – принимать рукописи к публикации, основанной на направлении или силе результатов исследований17. Существуют значительные косвенные доказательства систематических ошибок, связанных с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования в психотерапии, основанных на избыточных публикациях маленьких исследований со значительными результатами16. Более того, также есть прямые доказательства подобных ошибок: в ходе недавних исследований выяснилось, что почти четверть исследований депрессии у взрослых в психотерапии, финансированных Американским Национальным Институтом Здоровья (US National Institutes of Health) не были опубликованы15. После учета результатов неопубликованных исследований с теми, что были опубликованы, средний уровень эффективности психотерапии упал более чем на 25%.
Вторая причина, почему была переоценена эффективность психотерапии, заключается в том, что качество многих исследований не оптимально. В метаанализе 115 исследований психотерапии депрессии, только 11 соответствовали всем требованиям качества, и размеры эффекта в этих исследованиях были значительно скромнее, чем в исследованиях худшего качества18. Однако этот метаанализ включал только исследования, проведенные до 2008 года, а с тех пор было проведено много новых исследований. Так как новые исследования по большей части качественнее предыдущих, неизвестно какова актуальная наилучшая оценка эффективности КПТ после принятия во внимание новых исследований.
Третья причина, почему была переоценена эффективность психотерапии, заключается в том, что для множества исследований использовалась контрольная группа из списка ожидающих лечения. Хотя все контрольные условия в психотерапевтических исследованиях имеют собственные проблемы19,20, частота улучшений у пациентов из списка ожидания оказалась ниже, чем ожидалось на основании концепции спонтанной ремиссии19. Поэтому предположили, что лист ожидания на самом деле «ноцебо» (противоположное плацебо; инертное лечение, которое вызывает, как оказалось, противоположный эффект) и что в исследованиях с использованием этого сравнения эффективность психотерапии значительно преувеличена21. Другие контрольные группы, получающие обычный уход и получающие плацебо, позволяют более достоверно оценить эффективность КПТ.
В настоящей статье мы представляем наиболее современную и точную оценку эффективности КПТ в лечении большого депрессивного расстройства (БДР), генерализованного тревожного расстройства (ГТР), панического расстройства (ПР) и социального тревожного расстройства (СТР), учитывая три вышеупомянутые главные проблемы существующих исследований в психотерапии: систематическая ошибка, связанная с предпочтительной публикацией положительных результатов исследования, низкое качество исследований и эффект ноцебо у контрольных групп ожидающих лечения.
Методы
Идентификация и выбор исследований
Мы изучили четыре главные библиографические базы данных (PubMed, PsycINFO, Embase и базу данных рандомизированных исследований Кокрейна (Cochrane)) по сочетанию терминов (термины из MeSH и слова в тексте), применяемых к психотерапии и либо СТР (социофобия, социальная тревога, страх перед публичными выступлениями), ГТР (беспокойство, генерализованная тревога), или ПР с или без агорафобии (паника, паническое расстройство), с фильтрами рандомизированного контролируемого исследования. Мы также проверили ссылки на ранее проведенные метаанализы психотерапии перечисленных заболеваний. Крайним сроком для отбора исследований было 14 августа 2015 года.
Для поиска исследований по КПТ в лечении БДР мы использовали существующую базу данных22, обновленную по январь 2016 года по сочетанию терминов, применяемых к психотерапии и депрессии (термины из MeSH и слова в тексте).
Мы охватили рандомизированные исследования, в которых КПТ непосредственно сравнивалась с контрольными группами (список ожидающих лечение, обычный уход и плацебо) у взрослых с БДР, ГТР, ПР и СТР. Включались только те исследования, в которых привлеченные объекты отвечали диагностическим критериям расстройств согласно структурированным диагностическим опросникам – таким как Структурированное клиническое интервью для DSM (SCID), Структурированный международный диагностический опросник (CIDI) или Краткий международный нейропсихиатрический опросник (MINI).
В дополнение к любой терапии, в которой когнитивное реструктурирование было одним из ключевых компонентов, мы также включили чисто поведенческую терапию, т.е. исследования поведенческой активации при депрессии и экспозиционной терапии при тревожных расстройствах. Мы включили терапию индивидуального, группового формата и направляемую самостоятельную терапию, но исключили самостоятельную терапию без какой-либо профессиональной поддержки, так как её эффективность оказалась значительно меньше, чем в остальных форматах23. Исследования видов терапии, приносящих только (прикладную) релаксацию были исключены, так же как исследования десенсибилизации и переработки движением глаз (ДПДГ, англ. EMDR), межличностная (интерперсональная) и психо-динамическая психотерапии, психотерапия с использованием виртуальной реальности, трансдиагностическая терапия, а также исследования, в которых КПТ сочеталась с приемом плацебо.
С целью сохранения гетерогенности на низком уровне мы использовали только исследования с контрольными группами, включающими ожидающих лечения, получающих обычный уход и получающих плацебо. Обычное осуществление ухода определяется всем, что пациент получает в норме, только если это не структурированный вид психотерапии. Условия психологического плацебо не были учтены, т.к. они имеют значительный эффект при депрессии24 и, возможно, также при тревожных расстройствах19. Коморбидные или соматические расстройства не использовались как исключающий критерий. Исследования среди стационарных больных и подростков или детей (младше 18 лет) были исключены, т.к. исследовались пациенты, страдающие другими депрессивными расстройствами (дистимия или малая депрессия). Мы также исключили поддерживающие исследования, направленные на пациентов, у которых уже наблюдалась частичная или полная ремиссия после ранее проводимого лечения, и исследования с недостатком информации для подсчета стандартизированных размеров эффекта. Было решено принимать во внимание исследования на английском, немецком и датском.
Оценка качества и отбор информации
Мы оценивали качество отобранных исследований, используя четыре критерия инструмента оценки «риск систематических ошибок» разработанного Кокрейновским сообществом (Cochrane Collaboration)25. Хотя «риск систематических ошибок» и качество не являются синонимами25, первое может расцениваться как индикатор качества исследований. Применялись следующие четыре критерия: соответствующая генерация рандомизационной последовательности; сокрытие рандомизации от контрольных групп; «ослепление» экспертов; работа с неполными исходными данными (положительно оценивалось проведение анализа по назначенному лечению, что подразумевало включение всех рандомизированных пациентов в анализ). Оценка качества включенных исследований была проведена двумя независимыми исследователями, и расхождения во мнениях были преодолены в ходе дискуссии.
Мы также закодировали характеристики участников (расстройство, метод набора, целевая группа); характеристики психотерапии (формат лечения, число сессий); и общие характеристики исследований (страна, где проводилось исследование, год публикации).
Метаанализы
Для каждого сравнения психотерапии и контрольных условий был подсчитан размер эффекта, определяющий разницу между двумя группами в послеэкспериментальном тесте (gХеджеса). Размер эффекта 0,8 может расцениваться как большой, в то время как размер эффекта 0,5 – умеренный, и размер эффекта 0,2 – маленький26. Размеры эффекта были определены при вычитании (в после экспериментальном тесте) среднего показателя психотерапевтической группы из среднего показателя контрольной группы и деления результата на обобщенное стандартное отклонение. Так как в некоторых исследованиях использовался относительно маленький объем выборки, мы корректировали размер эффекта для ошибок малых выборок27. Если не сообщалось о способах и стандартных отклонениях, мы высчитывали размер эффекта, используя дихотомические данные, а если и они не были доступны, мы использовали другие статистические данные (такие как величины t или p).
Чтобы подсчитать размер эффекта, мы использовали все шкалы, исследующие депрессивные симптомы, такие как Шкала депрессии Бека (BDI28 или BDI-II29) и Шкала Гамильтона30 для оценки депрессии, или симптомы тревоги, такие как Шкала тревоги Бека31, Опросник тревоги университета штата Пенсильвания32, Опросник для оценки страха33, Шкала Либовица для оценки симптомов социофобии34. Мы не использовали измерение нейромедиаторов, нарушения мышления, качества жизни и общей тяжести. Чтобы подсчитать суммарное значение размеров эффекта, мы использовали программное обеспечение Всестороннего Метаанализа (Comprehensive Meta-Analysis, CMA) (версия 3.3.070). Так как мы ожидали значительную гетерогенность исследований, мы использовали модель со случайными уровнями факторов во всех анализах.
Число больных, которых необходимо лечить (ЧБКНЛ, англ. NNT), было подсчитано по формуле Furukawa35, в которой вероятность событий в контрольной группе установлена на уровне умеренных 19% (основанном на 50% случаев редукции симптомов в суммарном показателе полученных откликов в исследованиях депрессии в психотерапии)36.Для проверки гомогенности размеров эффекта мы посчитали показатель I² (значение 0 указывает на то, что гетерогенность не была обнаружена, а большие показатели указывают на возрастающую гетерогенность, 25 – низкую, 50-умеренную и 75 – высокую)37. Мы подсчитали 95% доверительных интервалов параметра I², используя нецентральный хи-квадрат-обоснованный подход в рамках модуля Heterogi для программы Stata38,39.
Мы провели подгрупповые анализы соответственно модели смешанных эффектов, в которых исследования в составе подгрупп сведены с моделью со случайными уровнями факторов, в то время как проверка для значительных различий между подгруппами проведена по модели постоянных эффектов. Для непрерывных переменных мы использовали метарегрессивные анализы, чтобы проверить, была ли между непрерывными переменными и размерами эффекта значимая взаимосвязь, обозначенная как величина Z и ассоциированная величина p. Мультивариативные метарегрессивные анализы с зависимой переменной, представленной размером эффекта, были проведены с использованием CMA.
Мы проверяли публикации на предмет ошибок предубеждения, изучая воронкообразный график основных выходных показателей, и с использованием процедуры согласования и заполнения, разработанную Duval и Tweedie40, которая производит оценку размера эффекта после того, как были учтены систематические ошибки в публикациях. Мы также провели тест регрессии Egger, чтобы определить количество систематических ошибок, охваченных воронкообразным графиком и чтобы проверить, было ли это значимо.
Результаты
Выбор и включение исследований
После исследования в общем 26775 резюме (19580 после удаления повторов) мы выбрали 2957 полнотекстовых доклада для дальнейшего рассмотрения. Мы исключили 2813 отобранных докладов. Диаграмма последовательности действий PRISMA, описывающая процесс включения и причины исключения представлена в Иллюстрации 1. В итоге 144 исследования отвечали критериям включения для этого метаанализа: 54 по БДР, 24 по ГТР, 30 по ПР и 36 по СТР.
Характеристики включенных исследований
144 исследования включали в целом 184 сравнения между КПТ и контрольными условиями (63 сравнения для БДР, 31 для ГТР, 42 для ПР и 48 для СТР). Общее число привлеченных пациентов составляло 11030 (6229 в группе КПТ, 2469 в контрольной группе из списка ожидания, 1823 в группе с обычным осуществлением ухода и 509 в группе получающих плацебо). 113 исследований проводились среди взрослых в целом и 31 среди более специфических целевых групп. В восьмидесяти исследованиях пациенты отбирались (также) из общества, в 51 исследовании – только из клинической группы и в 13 использовались другие методы отбора. 67 исследований были проведены в Северной Америке, 14 – в Великобритании, 36 – в Европейских странах, 15 – в Австралии, 4 – в восточной Азии, и 8 – в других географических областях.Из всех включенных исследований 44 (30,6%) были проведены в 2010 году и позже. КПТ была проведена в индивидуальном формате в 87 сравнениях, в групповом – в 53, в формате направляемой самостоятельной терапии – в 35, и в смешанных или других форматах – в 9. Количество сессий варьировало от 1 до 25.
Оценка качества
60 исследований предоставили соответствующую генерацию последовательностей, в то время как 84 других нет. 46 исследований предоставили сокрытие от контрольных групп с помощью независимой (третьей) группы. 70 исследований предоставили «ослепление» экспертов, подводящих итоги, и 57 проводили анализы по назначенному лечению. Только 25 исследований (17,4%) соответствовали всем четырем критериям качества, 62 соответствовали двум или трем критериям, и оставшиеся 57 не соответствовали ни одному из них. Из исследований, проведенных в 2010 и позже, 29,5% были оценены как высококачественные, по сравнению с 12,0% из проведенных в более ранние сроки.
Эффекты КПТ в лечении БДР
Суммарный размер эффекта в 63 сравнениях КПТ с контрольными условиями при БДР41-94 был g=0,75 (95% ДИ: 0,64 – 0,87) с высокой гетерогенностью (I²=71). Этот размер эффекта соответствует ЧБКНЛ 3,86. Исследования, в которых использовалась контрольная группа ожидающих лечение, имели значительно бо́льшие (p=0,002) размеры эффектов (g=50,98; 95% ДИ: 0,80-1,17), чем те, в которых использовались контрольные группы с обычным осуществлением ухода (g=50,60; 95% ДИ: 0,45-0,75) и группы получающих плацебо (g=50,55; 95% ДИ: 0,28-0,81) (таблица 1 и иллюстрация 2).
Только 11 из 63 исследований были оценены как высококачественные. Размер эффекта в этих исследованиях был схож с суммарным итогом(g=50,73; 95% ДИ: 0,46-1,00; I²=578). Ни в одном высококачественном исследовании не использовались контрольные группы получающих плацебо. Разница между списком ожидающих лечения и получающих обычный уход среди высококачественных исследований была незначительна (p=0,06), но это может быть связано с малым количеством таких исследований.
Тест Egger выявил значительную асимметрию воронкообразного графика (1,54; 95% ДИ: 0,59-2,50; p=50,001). Процедура согласования и заполнения Duval и Tweedie также выявила значительные систематические ошибки в публикациях (число вмененных исследований: 8; адаптированный размер эффекта: g=50,65; 95% ДИ: 0,53-0,78; I²=576). В высококачественных исследованиях не было найдено показателей систематических ошибок в публикации (но это так же может быть связано с малым количеством этих исследований).
Эффективность КПТ в лечении ГТР
Суммарный размер эффекта в 31 сравнении КПТ с контрольными условиями при ГТР95-117 был g=0,80 (95% ДИ: 0,67-0,93; ЧБКНЛ=3,58) с уровнем гетерогенности от низкого до умеренного (I2=33) (Таблица 1 и Иллюстрация 3). В большинстве исследований (24 из 31) использовались контрольные группы ожидающих лечение. В исследованиях с использованием контрольных групп, получавших плацебо, (g=1,32) размер эффекта был значительно больше (р˂0,001), чем в тех, что проводились с использованием контрольных групп ожидающих лечения (g=0,85) или получавших обычный уход (g=0,45). Однако число исследований с использованием контрольных групп получавших плацебо (N=3) и получавших обычный уход (N=4) было крайне мало.
Только 9 из 31 исследования были оценены как высококачественные, и в 8 из них использовались контрольные группы ожидающих лечения, таким образом, эффекты исследований с использованием групп получавших плацебо или обычный уход среди высококачественных исследований оцениваться не могут.
Тест Egger имел значительные результаты (поправка: 1,60; ДИ: 0,38 – 2,83; p=0,006). Процедура согласования и заполнения Duval и Tweedie выявила адаптированный размер эффекта g=0,59 (95% ДИ: 0,44-0,75; I²=62; число включенных исследований: 11). В высококачественных исследованиях не было выявлено показателей систематических ошибок в публикациях (но это также может быть связано с малым количеством этих исследований).
Эффекты КПТ в лечении ПР
42 сравнения КПТ с контрольными условиями при ПР118-147 выявили суммарный размер эффекта g=0,81 (95% ДИ: 0,59–1,04; I2=77; ЧБКНЛ=3,53). В большинстве сравнений (N=33) использовались контрольные группы ожидающих лечения. Разница между исследованиями с использованием контрольных групп ожидающих лечения (g=0,96) и либо получавших обычный уход (g=0,27) или плацебо (g=0,28) была значительной (р˂0,001). Четыре сравнения КПТ с контрольной группой получавших обычный уход выявили незначительный размер эффекта (g=0,27; 95% ДИ: -0,12 – 0,65; p=0,17) (Таблица 1 и Иллюстрация 4).
В четырех высококачественных исследованиях использовались контрольные группы ожидающих лечения, их результатом явился размер эффекта g=0,61 (95% ДИ: 0,27-0,96).
Хотя тест Egger выявил значительную асимметрию воронкообразного графика (поправка: 3,62; 95% ДИ: 0,90-6,34; p=0,005). Процедура согласования и заполнения Duval и Tweedie не выявила недостающих исследований, и поэтому адаптированный и неадаптированный размеры эффекта были одинаковыми. Во всех четырех высококачественных исследованиях не было выявлено индикаторов систематических ошибок в публикации.
Эффекты КПТ в лечении СТР
48 сравнений КПТ с контрольными условиями148-183 при СТР выявили суммарный размер эффекта g=0,88 (95% ДИ: 0,74-1,03; I²=64; ЧБКНЛ=3,22). В большинстве исследований также использовались контрольные группы ожидающих лечения (N=40), только три с контрольными группами получавших обычный уход и пять с группами получавших плацебо. Исследования с использованием контрольных групп ожидающих лечения показали значительно (р˂0,001) больший размер эффекта (g=0,98), чем с использованием плацебо (g=0,47) или обычного ухода (g=0,44) (Таблица 1 и Иллюстрация 5).
Только 8 исследований были оценены как высококачественные, и в пяти из них использовались контрольные группы ожидающих лечения. Это подразумевает, что для СТР проведено недостаточно высококачественных исследований для оценки эффектов КПТ в сравнении с обычным уходом и плацебо.
Тест Egger выявил значительную асимметрию воронкообразного графика (поправка: 2,46; 95% ДИ: 0,96–3,96; р=0,001), но процедура согласования и заполнения Duval и Tweedie не выявила недостающих исследований, и поэтому адаптированный и неадаптированный размеры эффекта были одинаковыми
Мультивариативные метарегрессивные анализы
Мы провели четыре отдельных анализа для каждого расстройства с размером эффекта в качестве зависимой переменной и характеристиками участников (взрослые в общем или более специфические группы населения), психотерапией (формат и число сессий) и исследованием в общем (тип контрольной группы, качество и географическое расположение) как независимыми переменными. Как показано в таблице 2, очень мало независимых переменных были значимыми в этих анализах, возможно, по причине относительно малого числа исследований по каждому расстройству и относительно большого числа независимых переменных.
Обсуждение
Целью этого исследования мы поставили установление наиболее актуальной и точной оценки эффективности КПТ в лечении БДР, ГТР, ПР и СТР. Мы также хотели выяснить, оказывают ли влияние на размер эффекта систематические ошибки в публикациях, низкое качество исследований и использование контрольных групп ожидающих лечение. Мы обнаружили, что общие размеры эффектов для всех четырех расстройств были большими, варьируя от g=0,75 для ПДР до g=0,80 для ГТР, g=0,81 для ПР и g=0,88 для СТР.Первая проблема – систематические ошибки в публикациях, большей частью влияли на результаты исследований эффективности КПТ в лечении ГТР и БДР. Для ГТР было установлено, что около одной четверти исследований отсутствовало, после адаптации к недостающим исследованиям размер эффекта уменьшился с g=0,80 до g=0,59. Для БДР отсутствовали 14% исследований, и общий размер эффекта уменьшился с g=0,75 до g=0,85. Однако это было относительно малое уменьшение по сравнению с тем, о котором сообщалось в других исследованиях систематических ошибок в публикациях о БДР15,18,184 в психотерапии. Причиной этого может быть то, что мы использовали более жесткие критерии включения для этого метаанализа (только пациенты, отвечающие диагностическим критериям БДР; только контрольные группы ожидающих лечения, получающих обычный уход или плацебо; только КПТ). Для ПР и СТР мы обнаружили недостаточное число показателей систематических ошибок в публикациях.
Второй проблемой, которую мы изучали, было качество исследований. Мы обнаружили, что методологическое качество большинства исследований было низким или неизвестным. Мы оценивали качество исследований с помощью инструмента оценки «риск систематических ошибок» Cochrane, и обнаружили, что только 25 исследований (17,4%) из всех исследований четырех расстройств были высококачественными. Размер эффекта был ниже в высококачественных исследованиях для ПР (g=0,61 в сравнении с g=0,81 во всех исследованиях) и СТР (g=0,76 в сравнении с g=0,88 во всех исследованиях). Мы не обнаружили веских показателей того, что качество исследований было связано с размером эффекта для БДР и ГТР. Хотя мы не обнаружили прочной связи качества исследования с размером эффекта для всех расстройств, малое количество высококачественных исследований по-прежнему означает, что общие размеры эффектов, обнаруженных нами, для всех четырех расстройств неточны.
Третья проблема, которую мы исследовали, – влияние контрольных групп ожидающих лечения на эффективность КПТ. Мы обнаружили, что в большинстве исследований трех тревожных расстройств использовались контрольные группы ожидающих лечения (77,4% сравнений для ГТР, 78,6% для ПР, 88,3% для СТР). Для БДР количество исследований с использованием контрольных групп получающих обычный уход или плацебо было больше, но все же 44,4% (28 из 63) включенных исследований проводились с использованием контрольных групп ожидающих лечения. Это означает, что большое количество свидетельств эффективности КПТ основано на использовании контрольных групп ожидающих лечения. Как было обозначено ранее, частота улучшений у пациентов из списка ожидания была ниже, чем могла бы ожидаться в связи со спонтанной ремиссией19,185. Список ожидания, возможно, является «ноцебо»21, значительно завышающим эффект психотерапии. Это было подтверждено в нашем метаанализе: мы обнаружили, что для каждого расстройства, исследование которого проводилось с использованием контрольных групп ожидающих лечения, размеры эффектов были значительно выше, чем в исследованиях с использованием контрольных групп получающих обычный уход или плацебо.
Небольшое количество исследований тревожных расстройств, в которых использовались контрольные группы получающих обычный уход или плацебо, показали размеры эффектов от малых до умеренных.
В четырех исследованиях сравнение КПТ в лечении ПР и обычного ухода размер эффекта был даже незначительным (p=0,17). Кроме того, из-за малого числа исследований и еще меньшего числа высококачественных исследований эффекты КПТ в лечении тревожных расстройств довольно неточны.
Исключением из малых до умеренных размеров эффектов КПТ в лечении тревожных расстройств стала группа исследований, сравнивающих КПТ с плацебо для ГТР. Результатами этих исследований стал очень большой размер эффекта (g=1,32). Однако из-за малого количества исследований и низкого качества всех трех из них результаты должны восприниматься с осторожностью.
Одна из причин проведения этого метаанализа – изучить, повысилось ли качество исследований за последние годы. Фактически 29,5% исследований, проведенных в 2010 году и позже, были оценены как высококачественные, в то время, как только 12,0% исследований, проведенных ранее, соответствовали такой оценке. Кроме того, 52,0% всех высококачественных исследований были проведены после 2010 года. Возможно, это привело к более точной оценке размеров эффекта.
Настоящее исследование имеет несколько сильных сторон, включая большой диапазон метаанализа, охватывающий четыре часто встречающихся психических расстройства, строгий отбор и оценка исследований и их относительно большое число.
Одно возможное ограничение в том, что мы использовали строгие критерии включения, фокусируясь только на исследованиях, в которых пациенты отвечали диагностическим критериям расстройства в соответствии со структурированным интервью, и исследованиях с использованием контрольных групп ожидающих лечения, получающих обычный уход или получающих плацебо. Мы не включали исследования, в которых, например, в качестве контрольных условий использовалось общее консультирование. Это может помочь в объяснении малого количества исследований, сравнивающих КПТ с другими контрольными условиями, чем списки ожидания, особенно для тревожных расстройств и среди высококачественных исследований. Кроме того, группы, получающие обычный уход могут сильно различаться в зависимости от страны и лечебного учреждения, где осуществляется лечение, и могут быть слишком гетерогенными для достоверной оценки размеров эффекта в исследованиях. Наконец, мы фокусировались только на краткосрочных результатах, потому что только в небольшом количестве исследований сообщалось о долгосрочных результатах, и последующие периоды сильно различались.
На основании полученных нами данных мы заключаем, что КПТ может быть эффективна в лечении БДР, ГТР, ПР и СТР, и что размеры эффекта большие в сравнении со списками ожидания, но от малых до умеренных в сравнении с более консервативными контрольными условиями, такими как обычный уход или плацебо.
Из-за малого количества высококачественных исследований эти эффекты все же неточны, и должны восприниматься с осторожностью.
Список исп. литературыСкрыть список1. Steel Z, Marnane C, Iranpour C et al. The global prevalence of common mental disorders: a systematic review and meta-analysis 1980-2013. Int J Epidemiol 2014;43:476-93.
2. Whiteford HA, Degenhardt L, Rehm J et al. Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2013;382:1575-86.
3. Gustavsson A, Svensson M, Jacobi F et al. Cost of disorders of the brain in Europe 2010. EurNeuropsychopharmacol 2011;21:718-79.
4. Hu T-W. Perspectives: an international review of the national cost estimates of mental illness, 1990-2003. J Mental Health Policy Econ 2006;9:3-13.
5. Chisholm D, Sweeny K, Sheehan P et al. Scaling-up treatment of depression and anxiety: a global return on investment analysis. Lancet Psychiatry 2016;3:415-24.
6. Bloom DE, Cafiero E, Jane-Llopis E et al. The global economic burden of non-communicable diseases. Geneva: World Economic Forum, 2011.
7. Olfson M, Marcus SC. National patterns in antidepressant medication treatment. Arch Gen Psychiatry 2009;66:848-56.
8. Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL et al. The efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in treating depressive and anxiety disorders: a metaanalysis of direct comparisons. World Psychiatry 2013;12:137-48.
9. Acarturk C, Cuijpers P, van StratenA et al. Psychological treatment of social anxiety disorder: a meta-analysis. Psychol Med 2009;39:241-54.
10. Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole S et al. Psychological treatment of generalized anxiety disorder: a meta-analysis. ClinPsychol Rev 2014;34:130-40.
11. Sanchez-Meca J, Rosa-Alcazar AI, Marın-Martınez F et al. Psychological treatment of panic disorder with or without agoraphobia: a meta-analysis. ClinPsychol Rev 2010;30:37-50.
12. Olfson M, Marcus SC. National trends in outpatient psychotherapy. Am J Psychiatry 2010;167:1456-63.
13. McHugh RK, Whitton SW, Peckham AD et al. Patient preference for psychological vs pharmacologic treatment of psychiatric disorders: a metaanalytic review. J Clin Psychiatry 2013;74:595-602.
14. Barth J, Munder T, Gerger H et al. Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions for patients with depression: a network metaanalysis. PLoS Med 2013;10:e1001454.
15. Driessen E, Hollon SD, Bockting CLH et al. Does publication bias inflate the apparent efficacy of psychological treatment for major depressive disorder? A systematic review and meta-analysis of US National Institutes of Health-funded trials.PLoS One 2015;10:e0137864.
16. Cuijpers P, Smit F, Bohlmeijer E et al. Efficacy of cognitive-behavioural therapy and other psychological treatments for adult depression: metaanalytic study of publication bias. Br J Psychiatry 2010;196:173-8.
17. Dickersin K. The existence of publication bias and risk factors for its occurrence. JAMA 1990;263:1385-9.
18. Cuijpers P, van Straten A, Bohlmeijer E et al. The effects of psychotherapy for adult depression are overestimated: a meta-analysis of study quality and effect size. Psychol Med 2010;40:211-23.
19. Mohr DC, Spring B, Freedland KE et al. The selection and design of control conditions for randomized controlled trials of psychological interventions.PsychotherPsychosom 2009;78:275-84.
20. Cuijpers P, Cristea IA. How to prove that your therapy is effective, even when it is not: a guideline. EpidemiolPsychiatrSci 2015;28:1-8.
21. Furukawa TA, Noma H, Caldwell DM et al. Waiting list may be a nocebo condition in psychotherapy trials: a contribution from network metaanalysis. ActaPsychiatrScand 2014;130:181-92.
22. Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L et al. Psychological treatment of depression: a meta-analytic database of randomized studies. BMC Psychiatry 2008;8:36.
23. Cuijpers P, Donker T, Johansson R et al. Self-guided psychological treatment for depressive symptoms: a meta-analysis. PLoS One 2011;6: e21274.
24. Cuijpers P, Driessen E, Hollon SD et al. The efficacy of non-directive supportive therapy for adult depression: a meta-analysis. ClinPsychol Rev 2012;32:280-91.
25. Higgins JPT, Altman DG, Gotzsche PC et al. The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ 2011;343:d5928.
26. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences, 2nd ed. Hillsdale: Erlbaum, 1988.
27. Hedges LV, Olkin I. Statistical methods for meta-analysis. Orlando: Academic Press, 1985.
28. Beck AT, Ward CH, Mendelson M et al. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 1961;4:561-71.
29. Beck AT, Steer RA, Brown GK. BDI-II, Beck Depression Inventory: manual. San Antonio: Psychological Corporation, 1996.
30. Hamilton M. A rating scale for depression. J NeurolNeurosurg Psychiatry 1960;23:56-62.
31. Beck AT, Epstein N, Brown G et al. An inventory for measuring clinical anxiety: psychometric properties. J Consult ClinPsychol 1988;56:893- 7.
32. Meyer TJ, Miller ML, Metzger RL et al. Development and validation of the Penn State Worry Questionnaire. Behav Res Ther 1990;28:487-95. 254 World Psychiatry 15:3 – October 2016
33. Marks IM, Mathews AM. Brief standard self-rating for phobic patients.Behav Res Ther 1979;17:263-7.
34. Liebowitz MR. Social phobia. In: Klein DF (ed). Modern trends in pharmacopsychiatry. Berlin: Karger, 1987:141-73.
35. Furukawa TA. From effect size into number needed to treat. Lancet 1999; 353:1680.
36. Cuijpers P, Karyotaki E, Weitz E et al. The effects of psychotherapies for major depression in adults on remission, recovery and improvement: a meta-analysis. J Affect Disord 2014;159:118-26.
37. Higgins JPT, Thompson SG, Deeks JJ et al. Measuring inconsistency in meta-analyses. BMJ 2003;327:557-60.
38. Ioannidis JPA, Patsopoulos NA, Evangelou E. Uncertainty in heterogeneity estimates in meta-analyses. BMJ 2007;335:914-6.
39. Orsini N, Bottai M, Higgins J et al. Heterogi: Stata module to quantify heterogeneity in a meta-analysis. Statistical Software Components S449201. Boston: Boston College Department of Economics, 2005.
40. Duval S, Tweedie R. Trim and fill: a simple funnel-plot-based method of testing and adjusting for publication bias in meta-analysis. Biometrics 2000;56:455-63.
41. Barnhofer T, Crane C, Hargus E et al. Mindfulness-based cognitive therapy as a treatment for chronic depression: a preliminary study. Behav Res Ther 2009;47:366-73.
42. Berger T, H€ammerli K, Gubser N et al. Internet-based treatment of depression: a randomized controlled trial comparing guided with unguided self-help. CognBehavTher 2011;40:251-66.
43. Burns A, O’Mahen H, Baxter H et al. A pilot randomised controlled trial of cognitive behavioural therapy for antenatal depression. BMC Psychiatry 2013;13:33.
44. Carrington CH. A comparison of cognitive and analytically oriented brief treatment approaches to depression in black women. College Park: University of Maryland, 1979.
45. Casanas R, Catalan R, del Val JL et al. Effectiveness of a psychoeducational group program for major depression in primary care: a randomized controlled trial. BMC Psychiatry 2012;12:230.
46. Castonguay LG, Schut AJ, Aikens DE et al. Integrative cognitive therapy for depression: a preliminary investigation. J PsychotherIntegr 2004;14:4-20.
47. Choi I, Zou J, Titov N et al. Culturally attuned Internet treatment for depression amongst Chinese Australians: a randomised controlled trial. J Affect Disord 2012;136:459-68.
48. Cooper PJ, Murray L, Wilson A et al. Controlled trial of the short- and long-term effect of psychological treatment of post-partum depression. Br J Psychiatry 2003;182:412-9.
49. Cullen JM. Testing the effectiveness of behavioral activation therapy in the treatment of acute unipolar depression.Dissertation, Western Michigan University, Kalamazoo, MI, 2002.
50. DeRubeis RJ, Hollon SD, Amsterdam JD et al. Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry 2005;62:409-16.
51. Dimidjian S, Hollon SD, Dobson KS et al. Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults withmajor depression. J Consult ClinPsychol 2006;74:658-70.
52. Duarte PS, Miyazaki MC, Blay SL et al. Cognitive-behavioral group therapy is an effective treatment for major depression in hemodialysis patients. Kidney Int 2009;76:414-21.
53. Elkin I, Shea MT, Watkins JT et al. National Institute of Mental Health treatment of depression collaborative research program: general effectiveness of treatments. Arch Gen Psychiatry 1989;46:971-82.
54. Fann JR, Bombardier CH, Vannoy S et al. Telephone and in-person cognitive behavioral therapy for major depression after traumatic brain injury: a randomized controlled trial. J Neurotrauma 2015;32:45-57.
55. Faramarzi M, Alipor A, Esmaelzadeh S et al. Treatment of depression and anxiety in infertile women: cognitive behavioral therapy versus fluoxetine. J Affect Disord 2008;108:159-64.
56. Horrell L, Goldsmith KA, Tylee AT et al. One-day cognitive-behavioural therapy self-confidence workshops for people with depression: randomized controlled trial. Br J Psychiatry 2014;204:222-33.
57. Jamison C, Scogin F. The outcome of cognitive bibliotherapy with depressed adults. J Consult ClinPsychol 1995;63:644-50.
58. Jarrett RB, Schaffer M, McIntire D et al. Treatment of atypical depression with cognitive therapy or phenelzine: a double-blind, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry 1999;56:431-7.
59. Kanter JW, Santiago-Rivera AL, Santos MM et al.A randomized hybrid efficacy and effectiveness trial of behavioral activation for Latinos with depression.BehavTher 2015;46:177-92.
60. Kivi M, Eriksson MC, Hange D et al. Internet-based therapy for mild to moderate depression in Swedish primary care: short term results from the PRIM-NET randomized controlled trial. CognBehavTher 2014;43: 289-98.
61. Laidlaw K, Davidson K, Toner H et al. A randomised controlled trial of cognitive behaviour therapy vs treatment as usual in the treatment of mild to moderate late life depression.Int J Geriatr Psychiatry 2008;23: 843-50.
62. Larcombe NA, Wilson PH. An evaluation of cognitive-behaviour therapy for depression in patients with multiple sclerosis.Br J Psychiatry 1984; 145:366-71.
63. Lustman PJ, Griffith LS, Freedland KE et al. Cognitive behavior therapy for depression in type 2 diabetes mellitus: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1998;129:613-21.
64. Martin PR, Aiello R, Gilson K et al. Cognitive behavior therapy for comorbid migraine and/or tension-type headache and major depressive disorder: an exploratory randomized controlled trial. Behav Res Ther 2015;73:8-18.
65. Miranda J, Chung JY, Green BL et al. Treating depression in predominantly low-income young minority women: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290:57-65.
66. Mohr DC, Boudewyn AC, Goodkin DE et al. Comparative outcomes for individual cognitive-behavior therapy, supportive-expressive group psychotherapy, and sertraline for the treatment of depression in multiple sclerosis. J Consult ClinPsychol 2001;69:942-9.
67. Mohr DC, Duffecy J, Ho J et al. A randomized controlled trial evaluating a manualizedTeleCoaching protocol for improving adherence to a webbased intervention for the treatment of depression.PLoS One 2013;8: e70086.
68. Naeem F, Sarhandi I, Gul M et al. A multicentrerandomised controlled trial of a carer supervised culturally adapted CBT (CaCBT) based selfhelp for depression in Pakistan. J Affect Disord 2014;156:224-7.
69. O’Mahen H, Himle JA, Fedock G et al. A pilot randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy for perinatal depression adapted for women with low incomes. Depress Anxiety 2013;30:679-87.
70. Omidi A, Mohammadkhani P, Mohammadi A et al. Comparing mindfulness based cognitive therapy and traditional cognitive behavior therapy with treatments as usual on reduction of major depressive disorder symptoms. Iran Red Crescent Med J 2013;15:142-6.
71. Pecheur DR, Edwards KJ. A comparison of secular and religious versions of cognitive therapy with depressed Christian college students. J PsycholTheol 1984;12:45-54.
72. Perini S, Titov N, Andrews G. Clinician-assisted Internet-based treatment is effective for depression: randomized controlled trial. Aust N Z J Psychiatry 2009;43:571-8.
73. Qiu J, Chen W, Gao X et al. A randomized controlled trial of group cognitive behavioral therapy for Chinese breast cancer patients with major depression. J PsychosomObstetGynecol 2013;34:60-7.
74. Rahman A, Malik A, Sikander S et al. Cognitive behaviour therapy-based intervention by community health workers for mothers with depression and their infants in rural Pakistan: a cluster-randomised controlled trial. Lancet 2008;372:902-9.
75. Rizvi SJ, Zaretsky A, Schaffer A et al. Is immediate adjunctive CBT more beneficial than delayed CBT in treating depression? A pilot study. J PsychiatrPract 2015;21:107-13.
76. Rohan KJ, Roecklein KA, Tierney Lindsey K et al. A randomized controlled trial of cognitive-behavioral therapy, light therapy, and their combination for seasonal affective disorder. J Consult ClinPsychol 2007; 75:489-500.
77. Ross M, Scott M. An evaluation of the effectiveness of individual and group cognitive therapy in the treatment of depressed patients in an inner city health centre. J R Coll Gen Pr 1985;35:239-42.
78. Safren SA, Gonzalez JS, Wexler DJ et al. A randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy for adherence and depression (CBT-AD) in patients with uncontrolled type 2 diabetes. Diabetes Care 2014;37:625-33.
79. Scott AI, Freeman CP. Edinburgh primary care depression study: treatment outcome, patient satisfaction, and cost after 16 weeks. BMJ 1992; 304:883-7.
80. Scott C, Tacchi MJ, Jones R et al. Acute and one-year outcome of a randomized controlled trial of brief cognitive therapy for major depressive disorder in primary care. Br J Psychiatry 1997;171:131-4. World Psychiatry 15:3 – October 2016 255
81. Smit A, Kluiter H, Conradi HJ et al. Short-term effects of enhanced treatment for depression in primary care: results from a randomized controlled trial. Psychol Med 2006;36:15-26.
82. Songprakun W, McCann TV. Effectiveness of a self-help manual on the promotion of resilience in individuals with depression in Thailand: a randomized controlled trial. BMC Psychiatry 2012;12:1.
83. Tandon SD, Leis JA, Mendelson T et al. Six-month outcomes from a randomized controlled trial to prevent perinatal depression in low-income home visiting clients. Matern Child Health J 2014;18:873-81.
84. Teasdale JD, Fennell MJ, Hibbert GA et al. Cognitive therapy for major depressive disorder in primary care. Br J Psychiatry 1984;144:400-6.
85. Titov N, Andrews G, Davies M et al. Internet treatment for depression: a randomized controlled trial comparing clinician vs. technician assistance. PLoS One 2010;5:e10939.
86. Tovote KA, Fleer J, Snippe E et al. Individual mindfulness-based cognitive therapy and cognitive behavior therapy for treating depressive symptoms in patients with diabetes: results of a randomized controlled trial. Diabetes Care 2014;37:2427-34.
87. Turner A, Hambridge J, Baker A et al. Randomised controlled trial of group cognitive behaviour therapy versus brief intervention for depression in cardiac patients. Aust N Z J Psychiatry 2013;47:235-43.
88. Vernmark K, Lenndin J, Bj€arehed J et al. Internet administered guided self-help versus individualized e-mail therapy: a randomized trial of two versions of CBT for major depression. Behav Res Ther 2010;48:368-76.
89. Williams C, Wilson P, Morrison J et al. Guided self-help cognitive behavioural therapy for depression in primary care: a randomised controlled trial. PLoS One 2013;8:e52735.
90. Wollersheim JP, Wilson GL. Group treatment of unipolar depression: a comparison of coping, supportive, bibliotherapy, and delayed treatment groups. Prof Psychol Res Pract 1991;22:496-502.
91. Wong DFK. Cognitive behavioral treatment groups for people with chronic depression in Hong Kong: a randomized wait-list control design. Depress Anxiety 2008;25:142-8.
92. Wong DFK. Cognitive and health-related outcomes of group cognitive behavioural treatment for people with depressive symptoms in Hong Kong: randomized wait-list control study. Aust N Z J Psychiatry 2008;42:702-11.
93. Wright JH, Wright AS, Albano AM et al. Computer-assisted cognitive therapy for depression: maintaining efficacy while reducing therapist time. Am J Psychiatry 2005;162:1158-64.
94. Zu S, Xiang Y-T, Liu J et al. A comparison of cognitive-behavioral therapy, antidepressants, their combination and standard treatment for Chinese patients with moderate-severe major depressive disorders. J Affect Disord 2014;152:262-7.
95. Andersson G, Paxling B, Roch-Norlund P et al. Internet-based psychodynamic versus cognitive behavioral guided self-help for generalized anxiety disorder: a randomized controlled trial. PsychotherPsychosom 2012; 81:344-55.
96. Bakhshani NM, Lashkaripour K, Sadjadi SA. Effectiveness of short term cognitive behavior therapy in patients with generalized anxiety disorder. J Med Sci 2007;7:1076-81.
97. Barlow DH, Rapee RM, Brown TA. Behavioral treatment of generalized anxiety disorder.BehavTher 1992;23:551-70.
98. Butler G, Fennell M, Robson P et al. Comparison of behavior therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. J Consult ClinPsychol 1991;59:167-75.
99. Dugas MJ, Brillon P, Savard P et al. A randomized clinical trial of cognitive-behavioral therapy and applied relaxation for adults with generalized anxiety disorder. BehavTher 2010;41:46-58.
100. Dugas MJ, Ladouceur R, Leger E et al. Group cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder: treatment outcome and long-term follow-up. J Consult ClinPsychol 2003;71:821-5.
101. Hoyer J, Beesdo K, Gloster AT et al. Worry exposure versus applied relaxation in the treatment of generalized anxiety disorder. PsychotherPsychosom 2009;78:106-15.
102. Ladouceur R, Dugas MJ, Freeston MH et al. Efficacy of a cognitivebehavioral treatment for generalized anxiety disorder: evaluation in a controlled clinical trial. J Consult ClinPsychol 2000;68:957-64.
103. Linden M, Zubraegel D, Baer T et al. Efficacy of cognitive behavior therapy in generalized anxiety disorders. PsychotherPsychosom 2005; 74:36-42.
104. Mohlman J, Gorenstein EE, Kleber M et al. Standard and enhanced cognitive-behavior therapy for late-life generalized anxiety disorder: two pilot investigations. Am J Geriatr Psychiatry 2003;11:24-32.
105. Paxling B, Alml€ov J, Dahlin M et al. Guided internet-delivered cognitive behavior therapy for generalized anxiety disorder: a randomized controlled trial. CognBehavTher 2011;40:159-73.
106. Power KG, Jerrom DWA, Simpson RJ et al. A controlled comparison of cognitive-behaviour therapy, diazepam and placebo in the management of generalized anxiety. BehavPsychother 1989;17:1-14.
107. Power KG, Simpson RJ, Swanson V et al. A controlled comparison of cognitive-behaviour therapy, diazepam, and placebo, alone and in combination, for the treatment of generalised anxiety disorder. J Anxiety Disord 1990;4:267-92.
108. Robinson E, Titov N, Andrews G et al. Internet treatment for generalized anxiety disorder: a randomized controlled trial comparing clinician vs. technician assistance. PLoS One 2010;5:e10942.
109. Stanley MA, Hopko DR, Diefenbach GJ et al. Cognitive-behavior therapy for late-life generalized anxiety disorder in primary care: preliminary findings. Am J Geriatr Psychiatry 2003;11:92-6.
110. Stanley MA, Wilson NL, Novy DM et al. Cognitive behavior therapy for generalized anxiety disorder among older adults in primary care: a randomized clinical trial. JAMA 2009;301:1460-7.
111. Stanley MA, Wilson NL, Amspoker AB et al. Lay providers can deliver effective cognitive behavior therapy for older adults with generalized anxiety disorder: a randomized trial. Depress Anxiety 2014;31:391-401.
112. Titov N, Andrews G, Robinson E et al. Clinician-assisted Internet-based treatment is effective for generalized anxiety disorder: randomized controlled trial. Aust N Z J Psychiatry 2009;43:905-12.
113. Treanor M, Erisman SM, Salters-Pedneault K et al. Acceptance-based behavioral therapy for GAD: effects on outcomes from three theoretical models. Depress Anxiety 2011;28:127-36.
114. van der Heiden C, Muris P, van der Molen HT. Randomized controlled trial on the effectiveness of metacognitive therapy and intolerance-ofuncertainty therapy for generalized anxiety disorder. Behav Res Ther 2012;50:100-9.
115. Wetherell JL, Gatz M, Craske MG. Treatment of generalized anxiety disorder in older adults. J Consult ClinPsychol 2003;71:31-40.
116. White J, Keenan M, Brooks N. Stress control: a controlled comparative investigation of large group therapy for generalized anxiety disorder. BehavPsychother 1992;20:97-113.
117. Zinbarg RE, Lee JE, Yoon KL. Dyadic predictors of outcome in a cognitive-behavioral program for patients with generalized anxiety disorder in committed relationships: a ‘spoonful of sugar’ and a dose of nonhostile criticism may help. Behav Res Ther 2007;45:699-713.
118. Addis ME, Hatgis C, Krasnow AD et al. Effectiveness of cognitivebehavioral treatment for panic disorder versus treatment as usual in a managed care setting. J Consult ClinPsychol 2004;72:625-35.
119. Bakker A, van Dyck R, van Balkom AJ. Paroxetine, clomipramine, and cognitive therapy in the treatment of panic disorder. J Clin Psychiatry 1999;60:831-8.
120. Barlow DH, Craske MG, Cerny JA et al. Behavioral treatment of panic disorder. BehavTher 1989;20:261-82.
121. Barlow DH, Gorman JM, Shear MK et al. Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: a randomized controlled trial. JAMA 2000;283:2529-36.
122. Black DW, Wesner R, Bowers W et al. A comparison of fluvoxamine, cognitive therapy, and placebo in the treatment of panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1993;50:44-50.
123. Botella C, Garcıa-Palacios A, Villa H et al. Virtual reality exposure in the treatment of panic disorder and agoraphobia: a controlled study. ClinPsycholPsychother 2007;14:
164-75.
124. Carlbring P, Westling BE, Ljungstrand P et al. Treatment of panic disorder via the Internet: a randomized trial of a self-help program. BehavTher 2001;32:751-64.
125. Carlbring P, Bohman S, Brunt S et al. Remote treatment of panic disorder: a randomized trial of internet-based cognitive behavior therapy supplemented with telephone calls. Am J Psychiatry 2006;163:2119-25.
126. Carter MM, Sbrocco T, Gore KL et al. Cognitive-behavioral group therapy versus a wait-list control in the treatment of African American women with panic disorder. CognTher Res 2003;27:505-18.
127. Casey LM, Newcombe PA, Oei TP. Cognitive mediation of panic severity: the role of catastrophic misinterpretation of bodily sensations and panic
self-efficacy. CognTher Res 2005;29:187-200.
128. Clark DM, Salkovskis PM, Hackmann A et al. A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. Br J Psychiatry 1994;164:759-69. 256 World Psychiatry 15:3 – October 2016
129. Clark DM, Salkovskis PM, HackmannA et al. Brief cognitive therapy for panic disorder: a randomized controlled trial. J Consult ClinPsychol 1999;67:583-9.
130. Gould RA, Clum GA, Shapiro D. The use of bibliotherapy in the treatment of panic: a preliminary investigation. BehavTher 1993;24:241-52.
131. Gould RA, Clum GA. Self-help plus minimal therapist contact in the treatment of panic disorder: a replication and extension. BehavTher 1995;26:533-46.
132. Hazen AL, Walker JR, Eldridge GD. Anxiety sensitivity and treatment outcome in panic disorder. Anxiety 1996;2:34-9.
133. Hendriks G-J, Keijsers GPJ, Kampman M et al. A randomized controlled study of paroxetine and cognitive-behavioural therapy for late-life panic disorder.ActaPsychiatrScand 2010;122:11-9.
134. Ito LM, De Araujo LA, Tess VLC et al. Self-exposure therapy for panic disorder with agoraphobia: randomised controlled study of external v. interoceptive self-exposure. Br J Psychiatry 2001;178:331-6.
135. Klein B, Richards JC. A brief Internet-based treatment for panic disorder.BehavCognPsychother 2001;29:113-7.
136. Klosko JS, Barlow DH, Tassinari R et al. A comparison of alprazolam and behavior therapy in treatment of panic disorder. J Consult ClinPsychol 1990;58:77-84.
137. Lessard M-J, Marchand A, Pelland ME et al. Comparing two brief psychological interventions to usual care in panic disorder patients presentingto the emergency department with chest pain. BehavCognPsychother 2012;40:129-47.
138. Lidren DM, Watkins PL, Gould RA et al. A comparison of bibliotherapy and group therapy in the treatment of panic disorder. J Consult ClinPsychol 1994;62:865-9.
139. Ross CJ, Davis TM, Macdonald GF. Cognitive-behavioral treatment combined with asthma education for adults with asthma and coexisting panicdisorder. ClinNurs Res 2005;14:131-57.
140. Schmidt NB, Trakowski JH, Staab JP. Extinction of panicogenic effects of a 35% CO2 challenge in patients with panic disorder. J AbnormPsychol 1997;106:630-8.
141. Schmidt NB, McCreary BT, Trakowski JJ et al. Effects of cognitive behavioral treatment on physical health status in patients with panic disorder. BehavTher 2003;34:49-63.
142. Sharp DM, Power KG, Simpson RJ et al. Fluvoxamine, placebo, and cognitive behaviour therapy used alone and in combination in the treatment of panic disorder and agoraphobia. J Anxiety Disord 1996;10:219- 42.
143. Sharp DM, Power KG, Swanson V. A comparison of the efficacy and acceptability of group versus individual cognitive behaviour therapy in the treatment of panic disorder and agoraphobia in primary care.ClinPsycholPsychother 2004;11:73-82.
144. Swinson RP, Fergus KD, Cox BJ et al. Efficacy of telephone-administered behavioral therapy for panic disorder with agoraphobia. Behav Res Ther 1995;33:465-9.
145. Telch MJ, Lucas JA, Schmidt NB et al. Group cognitive-behavioral treatment of panic disorder. Behav Res Ther 1993;31:279-87.
146. Williams SL, Falbo J. Cognitive and performance-based treatments for panic attacks in people with varying degrees of agoraphobic disability. Behav Res Ther 1996;34:253-64.
147. Wims E, Titov N, Andrews G et al. Clinician-assisted Internet-based treatment is effective for panic: a randomized controlled trial. Aust N Z J Psychiatry 2010;44:599-607.
148. Abramowitz JS, Moore EL, Braddock AE et al. Self-help cognitivebehavioral therapy with minimal therapist contact for social phobia: a controlled trial. J BehavTherExp Psychiatry 2009;40:98-105.
149. Andersson G, Carlbring P, Holmstr€om A et al. Internet-based self-help with therapist feedback and in vivo group exposure for social phobia: a randomized controlled trial. J Consult ClinPsychol 2006;74:677-86.
150. Beidel DC, Alfano CA, Kofler MJ et al. The impact of social skills training for social anxiety disorder: a randomized controlled trial. J Anxiety Disord 2014;28:908-18.
151. Berger T, Hohl E, Caspar F. Internet-based treatment for social phobia: a randomized controlled trial. J ClinPsychol 2009;65:1021-35.
152. Blanco C, Heimberg RG, Schneier FR et al. A placebo-controlled trial of phenelzine, cognitive behavioral group therapy, and their combination for social anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 2010;67:286-95.
153. Botella C, Gallego MJ, Garcia-Palacios A et al. An Internet-based self-help treatment for fear of public speaking: a controlled trial. CyberpsycholBehavSocNetw 2010;13:407-21.
154. Carlbring P, Gunnarsdottir M, Hedensj€o L et al. Treatment of social phobia: randomised trial of internet-delivered cognitive-behavioural therapy with telephone support. Br J Psychiatry 2007;190:123-8.
155. Clark DM, Ehlers A, HackmannA et al. Cognitive therapy versus exposure and applied relaxation in social phobia: a randomized controlled trial. J Consult ClinPsychol 2006;74:568-78.
156. Craske MG, Niles AN, Burklund LJ et al. Randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy and acceptance and commitment therapy for social phobia: outcomes and moderators. J Consult ClinPsychol 2014;82:1034-48.
157. Davidson JR, Foa EB, Huppert JD et al. Fluoxetine, comprehensive cognitive behavioral therapy, and placebo in generalized social phobia. Arch Gen Psychiatry 2004;61:1005-13.
158. Furmark T, Carlbring P, Hedman E et al. Guided and unguided self-help for social anxiety disorder: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2009;195:440-7.
159. Goldin PR, Ziv M, Jazaieri H et al. Cognitive reappraisal self-efficacy mediates the effects of individual cognitive-behavioral therapy for social anxiety disorder. J Consult ClinPsychol 2012;80:1034-40.
160. Gruber K, Moran PJ, Roth WT et al. Computer-assisted cognitive behavioral group therapy for social phobia. BehavTher 2001;32:155-65.
161. Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA et al. Cognitive behavioral group therapy vsphenelzine therapy for social phobia: 12-week outcome. Arch Gen Psychiatry 1998;55:1133-41.
162. Himle JA, Bybee D, Steinberger E et al. Work-related CBT versus vocational services as usual for unemployed persons with social anxiety disorder: a randomized controlled pilot trial. Behav Res Ther 2014;63:169-76.
163. Hofmann SG. Cognitive mediation of treatment change in social phobia. J Consult ClinPsychol 2004;72:392-9.
164. Hope DA, Heimberg RG, Bruch MA. Dismantling cognitive-behavioral group therapy for social phobia.Behav Res Ther 1995;33:637-50.
165. Kocovski NL, Fleming JE, Hawley LL et al. Mindfulness and acceptancebased group therapy versus traditional cognitive behavioral group therapy for social anxiety disorder: a randomized controlled trial. Behav Res Ther 2013;51:889-98.
166. Ledley DR, Heimberg RG, Hope DA et al. Efficacy of a manualized and workbook-driven individual treatment for social anxiety disorder. BehavTher 2009;40:414-24.
167. Leichsenring F, Salzer S, Beutel ME et al. Psychodynamic therapy and cognitive-behavioral therapy in social anxiety disorder: a multicenter randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2013;170:1-9.
168. Mattick RP, Peters L, Clarke JC. Exposure and cognitive restructuring for social phobia: a controlled study. BehavTher 1989;20:3-23.
169. M€ortberg E, Clark DM, Sundin €O et al. Intensive group cognitive treatment and individual cognitive therapy vs. treatment as usual in social phobia: a randomized controlled trial. ActaPsychiatrScand 2007;115:142-54.
170. Mulkens S, B€ogels SM, de Jong PJ et al. Fear of blushing: effects of task concentration training versus exposure in vivo on fear and physiology. J Anxiety Disord 2001;15:413-32.
171. Newman MG, Hofmann SG, Trabert W et al. Does behavioral treatment of social phobia lead to cognitive changes? BehavTher 1994;25:503-17.
172. Oosterbaan DB, van Balkom AJ, Spinhoven P et al. Cognitive therapy versus moclobemide in social phobia: a controlled study. ClinPsycholPsychother 2001;8:263-73.
173. Pishyar R, Harris LM, Menzies RG. Responsiveness of measures of attentional bias to clinical change in social phobia. Cogn Em ot 2008;22:1209- 27.
174. Price M, Anderson PL. The impact of cognitive behavioral therapy on post event processing among those with social anxiety disorder.Behav Res Ther 2011;49:132-7.
175. Rapee RM, Abbott MJ, Baillie AJ et al. Treatment of social phobia through pure self-help and therapist-augmented self-help. Br J Psychiatry 2007; 191:246-52.
176. Robillard G, Bouchard S, Dumoulin S et al. Using virtual humans to alleviate social anxiety: preliminary report from a comparative outcome study. Stud Health TechnolInf 2010; 154: 57-60.
177. Salaberria K, Echeburua E. Long-term outcome of cognitive therapy’s contribution to self-exposure in vivo to the treatment of generalized social phobia. BehavModif 1998;22:262-84.
178. Stangier U, Heidenreich T, Peitz M et al. Cognitive therapy for social phobia: individual versus group treatment. Behav Res Ther 2003;41:991-1007. World Psychiatry 15:3 – October 2016 257
179. Stangier U, Schramm E, Heidenreich T et al. Cognitive therapy vs interpersonal psychotherapy in social anxiety disorder: a randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry 2011;68:692-700.
180. Titov N, Andrews G, Schwencke G et al. Shyness 1: distance treatment of social phobia over the Internet. Aust N Z J Psychiatry 2008;42:585-94.
181. Titov N, Andrews G, Schwencke G. Shyness 2: treating social phobia online: replication and extension. Aust N Z J Psychiatry 2008;42:595- 605.
1 октября 2016
Количество просмотров: 1730