Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2016

Главными признаками большого депрессивного расстройства являются рецидивы или рекуррентное течение. Более того, риск развития хронизации заболевания возрастает при каждом последующем эпизоде, и даже для пациентов, находящихся в ремиссии характерно остаточное проявление симптомов депрессии. Поддерживающая терапия антидепрессантами эффективна на всем протяжении, но в то же время она несет с собой ряд побочных эффектов: тахифилаксия, проблемы с безопасностью и досрочное прерывание лечения повышают уровень некомплаентности до 40%1. Для улучшения самочувствия пациентов, не желающих проходить длительную терапию антидепрессантами, может применяться альтернативное лечение.
Исследования показали, что для части вылеченных от депрессии пациентов характерна фиксация на собственных переживаниях, которая может поддерживать и усиливать дисфорию2. Поэтому в задачи профилактики рецидива может входить предотвращение появления таких дисфункциональных паттернов. Для решения этой задачи была разработана медитативно-когнитивная психотерапия (Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT)), направленная на то, чтобы пациенты, которые ранее перенесли депрессию, имели представление, как справляться с негативными мыслями и чувствами в моменты возможного рецидива болезни, а также обрели умения избегать того, чтобы эти мысли и чувства были направлены на себя и свою самооценку. В целях повышения экономической эффективности данная терапия было разработана как групповой метод терапии и реже используется в качестве индивидуального психологического консультирования.
Программа MBCT сочетает в себе элементы майндфулнесс-медитации с техникой когнитивной терапии (КТ). Значительная ее часть состоит из стандартных медитативных упражнений, таких как пристальное изучение своего тела, подвижная и неподвижная медитация, как, например, легкая йога и растяжка. Перенесение рациональных навыков в повседневную жизнь производится путем таких действий, как, например, осознанное потребление пищи; наблюдение за чувствами и мыслями в приятных и неприятных ситуациях; а также осознанный подход к аспектам повседневной жизни, которые обычно выполняются автоматически. Дополнение с названием «трехминутное дыхание» представляет собой короткое концентрирующее медитативное упражнение, выполняемое в моменты эмоционального напряжения и стресса. Компоненты КТ включают психообразование в отношении симптомов депрессии и обсуждение когнитивной модели, включающей спонтанные мысли и то, как различные ситуации и настроение могут на них влиять. Участников поощряют выполнять действия, которые могут принести им удовольствие в моменты сниженного настроения.
Первые четыре сеанса 8-недельного курса направлены на то, чтобы научить пациентов принимать жизненные события безоценочно. Это достигается путем медитативной практики, в процессе чего внимание акцентируется (акценты меняются по надобности) на таких аспектах как дыхание и телесные ощущения. Этот процесс помогает пациенту рассматривать свои жизненные события не с точки зрения «оценки» или «реакции» с учетом того, что это может принести больше вреда, чем событие само по себе. Умение относиться к событиям таким образом в дальнейшем применяются при депрессии, и упражнения из КТ показывают, как реакция на ту или иную ситуацию может влиять на мысли и интерпретацию событий. Таким образом, создается понимание того, что «мысли и факты не одно и то же», а мысли, чувства и телесные ощущения обычно преходящи и динамичны.
Знакомство с психообразованием, связанным с депрессией, происходит на четвертом сеансе. В дополнение к информации о природе часто обсуждаемых депрессивных симптомов (нейровегетативных и эмоциональных) также рассматриваются типы негативного мышления, которые характерны для данного заболевания. Таким образом, люди учатся распознавать ранние признаки рецидива заболевания, принимая во внимание и свои «уникальные признаки» (которые характерны только для них самих).
Последние четыре сеанса программы направлены на развитие осмысленного и гибкого реагирования на признаки и симптомы рецидива. Тема «Мысли и факты не одно и то же» рассматривается на шестом сеансе, когда выполняется упражнение, при помощи которого показывается, насколько явно настроение может влиять на мышление. На седьмом сеансе обсуждаются стратегии КТ, связанные с предупреждением рецидива. Проводится работа по разработке плана предупреждения рецидива для каждого участника, при этом задействуются члены семьи, проводится анализ любимых занятий и хобби, принимаются во внимание знакомые мысли и темы, которые предшествовали рецидиву ранее.
Рандомизированное контролируемое исследование эффективности MBCT показало ее более высокий показатель по сравнению со стандартным лечением эпизода4, и аналогичную с поддерживающей терапией антидепрессантами эффективность в отношении вероятности рецидива5. Эти данные подтверждаются мета-анализом6, показавшим относительное уменьшение риска рецидива на 34% у получающих MBCT. Интересно, что для пациентов с рекуррентной депрессией (три и более эпизода) лечение MBCT проходит более эффективно, чем для тех, у которых в анамнезе имеется только один или два депрессивных эпизода.
В недавнем исследовании, в котором принимало участие 424 человека, находящихся на поддерживающем лечении антидепрессантами, половина из этих людей продолжала принимать лекарства, в то время как остальная часть была рандомизированно переведена на MBCT с прекращением медикаментозного лечения7. В итоге, процентное соотношение количества рецидивов в обеих группах было практически одинаковым на протяжении последующих двух лет (47% для принимавших антидепрессанты, и 44% для пациентов, находящихся на MBCT).
Эти результаты, кроме всего прочего, позволили, за счет MBCT, расширить спектр лечебных мероприятий при расстройствах настроения. Например, в Национальном Институте Здоровья и Здравоохранения Соединенного Королевства (UK National Institute of Health and Care Excellence (NICE)) протоколы для предотвращения рецидивов болезни у пациентов, в анамнезе которых два и более случая болезни депрессии, включают рекомендацию по применению MBCT.
Интересно, что очень мало известно о том, как достигается эффект предотвращения рецидива при MBCT. Согласно одному из последних обзоров, наиболее важный фактор, предопределяющий изменения при MBCT по своей природе двумерный: увеличение уровня осознанности и метакогнитивного восприятия эмоций связаны с уменьшением уровня «зацикленности» на переживаниях и беспокойстве8. Эти результаты совпадают с результатами опроса пациентов, которые отмечают формирование другого отношения к плохому настроению, если оно проходит не полностью.
Расширение использования MBCT в здравоохранении связано с разрешением двух спорных вопросов. Во-первых, внедрение MBCT сталкивается с проблемами, характерными для всей психотерапевтической службы, включая цены на услуги, листы ожидания, командировочные часы, а также нехватка квалифицированных специалистов. Психологические интервенции с помощью интернет-технологий, предполагают преодоление значительной части перечисленных препятствий. Mindful mood balance (MMB) — онлайн-программа, точно соответствующая и расширяющая доступ к базовым составляющим личностно-ориентированной MBCT программы9. Во-вторых, до сих пор не полностью изучены вопросы состава и длительности терапии, необходимой для получения положительного клинического эффекта. Возможно, самым надежным выводом является определение, что эффект от практических занятия MBCT наблюдается при длительности занятий 30-40 минут, а не 3-5 минут10. Учитывая то, что доказательная база растет, ожидается, что для докторов, работающих с MBCT, будут установлены стандарты компетентности, включающие соответствующие рекомендации по методикам и времени практики.