Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2017

Ранее, в двух опубликованных в этом журнале работах1,2, посвященных физическим заболеваниям у людей с тяжелыми психическими расстройствами (ТПР), мы указали на то, что скрининг, оценка и наблюдение за физическим здоровьем таких пациентов осуществляются в недостаточно качественно даже в развитых странах. Хотя пациенты с ТПР (как молодые, так и взрослые) должны получать помощь по тем же стандартам, что и другие люди3, Liu et al4 сообщают, что спустя пять лет ситуация практически не улучшилась. Более того, кажется, что разрыв в уровне смертности у таких людей и в популяции в целом только увеличился3,5 . Таким образом, несмотря на многочисленные призывы серьезно заняться физическим здоровьем людей с ТПР, среди них по-прежнему наблюдается повышенная заболеваемость и смертность от физических заболеваний, и они по-прежнему получают медицинскую помощь плохого качества.
Очевидно, что интеграция соматической и психиатрической систем медицинской помощи еще не скоро станет реальностью, а плохо налаженная или отсутствующая связь между ними ограничивает возможности большинства психиатров выходить за пределы собственной специализации. Более того, в некоторых странах реформы в психиатрии, делающие акцент на амбулаторном лечении и помощи по месту проживания, привели к сокращению продолжительности и количества госпитализаций, что, в свою очередь, сократило время, которое можно уделить проблемам с физическим здоровьем.
В своей работе Liu et al4 предлагают многоуровневую модель мероприятий для снижения избыточной смертности у людей с ТПР. Эта модель исходит из того, что эффективный подход должен включать в себя мероприятия и стратегии, нацеленные на отдельного человека, систему здравоохранения и сообщество. Хотя мы считаем, что принятие этой модели значительно улучшит физическое и психическое здоровье людей с ТПР (несмотря на сложность в ее реализации на системном уровне, особенно в развивающихся странах)2, есть еще несколько важных моментов, оставшихся незамеченными. Физическое здоровье людей с ТПР касается как врачей первичного звена, так и узких специалистов. Но, кажется, что большинство психиатров и медиков первичного звена или врачей общей практики блуждают по дороге Чеширского кота. Остается много путаницы и неопределенности, как в диалогах Алисы с Чеширским котом в знаменитой книге “Алиса в Стране чудес”. Для того, чтобы  мероприятия и стратегии  могли дать результат в виде улучшения здоровья людей с ТПР, важно, чтобы обе стороны понимали, в чем цель происходящего.
Согласно докладу британского Национального аудита шизофрении от 2014 года6, мониторинг физического здоровья людей с ТПР не соответствует принятым стандартам. Только приблизительно каждый пятый человек с шизофренией проходил проверку физического здоровья – согласно клиническим рекомендациям по шизофрении британского Национального института здоровья и усовершенствования помощи (NICE) –  у врача общей практики, и многие из тех, у кого было задокументировано наличие факторов риска, не получали соответствующего лечения. Недавно NICE опубликовал новый набор стандартов качества, специально затрагивающий проблему плохого физического здоровья у молодых и взрослых людей с шизофренией. Данное руководство обязывает медиков первичного звена проводить мониторинг факторов риска физического здоровья у всех пациентов с шизофренией7,8. Чтобы избежать неясности и разногласий по вопросу разделения ответственности между психиатрами и медицинскими работниками первичного звена, отдельно оговаривается то, что специалисты по психическому здоровью несут ответственность за пациента в первые 12 месяцев лечения или до момента стабилизации его состояния, а затем ответственность переходит к медицинским работникам первичного звена, если нет необходимости в помощи узких специалистов. Например, люди с ТПР могут чаще встречаться с психиатрами, чем с медиками первичного звена, и потому предпочитать проходить мониторинг у специалистов по психическому здоровью. В любом случае наблюдение за физическим здоровьем людей с ТПР также предполагает быстрый обмен результатами обследований между медиками первичного звена и узкими специалистами.
Однако требуется нечто большее, чем новые рекомендации и структурные изменения для того, чтобы остановить движение людей с ТПР по нисходящей спирали. Во-первых, необходимо изменить корпоративную культуру психиатров и медиков первичного звена, расценивающих психическое и физическое здоровье своих пациентов, как на взаимоисключающие сферы ответственности. Во-вторых, нужно донести до них больше информации о проблемах с физическим здоровьем, чаще всего встречающихся при ТПР. Обе задачи могут быть решены с помощью инноваций в образовании3,7,8. С одной стороны, во время обучения психиатров следует прояснять их ответственность за то, чтобы их пациенты с ТПР получали адекватную терапию по поводу своих соматических заболеваний, а контроль за такими простыми и устранимыми факторами риска как вес и артериальное давление, должен быть частью рутинной психиатрической практики. Таким образом, они должны учиться не делать излишний акцент на психическом здоровье ценой пренебрежения физическим здоровьем. Кроме того, нужно, чтобы они улучшали свои навыки коммуникации и избавлялись от ошибочных представлений о том, насколько их пациенты способны изменять образ жизни и следовать лечебным рекомендациям. Последний момент особенно важен. Помимо факторов, связанных с психическими заболеваниями, отсутствием равенства в доступе к медицинской помощи, стигмами и факторами образа жизни, психотропные препараты могут способствовать возникновению или  ухудшению соматических заболеваний3,8-10. Высокие дозы и полипрагмазия, по всей видимости, оказывают более выраженный эффект на большинство соматических заболеваний10.
Все это не так просто как кажется. Редакционная статья в “The Lancet” привлекла внимание к “тревожащему” недостатку подготовки психиатров и психиатрических медсестер в вопросах физического здоровья11. Поэтому врачи, делающие карьеру в психиатрии, должны получать знания и навыки для выявления физических заболеваний и выполнения основных медицинских задач. Более того, знание об эффектах определенных препаратов и повышенное внимание к возможному влиянию психотропных медикаментов на физическое здоровье людей с ТПР может помочь психиатрам в подборе подходящего лечения3,10. 
Та же проблема характерна и для медицинских работников первичного звена. Некоторые из них негативно относятся к данной группе пациентов или ошибочно относят признаки и симптомы физических заболеваний к сопутствующим психическим расстройствам, что приводит к гиподиагностике и неправильному лечению соматических заболеваний. Видимо, не у всех врачей достаточно знаний о том, что у людей с ТПР повышен риск развития таких физических заболеваний как болезни сердца, ожирение и диабет3. Медики первичного звена также могут быть плохо осведомлены о рисках для здоровья, связанных с приемом психотропных препаратов, и о показанном лицам с ТПР мониторинге состояния здоровья. Поэтому им следует проходить специальное обучение, касающееся выявления и лечения проблем с физическим здоровьем у людей с ТПР3.
Ясно, что из-за недостатков медицинской помощи людям с ТПР, вызванных культуральными и образовательными факторами, а также неясностью ролей и распределения ответственности между врачами, многие остаются незащищенными перед лицом проблем с физическим здоровьем, что мешает их выздоровлению. Мы можем изменить ситуацию с помощью инноваций в образовании. Только после этого мы уйдем с дороги Чеширского кота, а многоуровневые мероприятия или стратегии, подобные тем, что были предложены Liu et al4, приведут к улучшению состояния людей с ТПР.