Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2017

В течение последних десяти лет нарастает внимание к повышенному уровню смертности среди лиц, страдающих психическими и неврологическими заболеваниями, зависимостью от психоактивных веществ, а также к существенной нагрузке на систему здравоохранения и экономику, связанную с этими пациентами1,2. Существует постулат о том, что повышенная смертность у лиц с тяжелыми психическими расстройствами (ТПР) – это проблема “права на здоровье”, а отсутствие доступа к эффективному лечению физических заболеваний является формой “структурной дискриминации”3. Liu с коллегами4 предложили и описали многоуровневую модель, направленную на понимание взаимоотношений между факторами риска и различными корреляциями, относящимися к повышенному уровню смертности среди людей с ТПР, а также систему мероприятий на индивидуальном, системы здравоохранения и социально-бытовом уровнях. Кроме того, они описали приоритеты для клинической практики, государственных стандартов оказания помощи и исследований, которые должны способствовать равенству возможностей в получении медицинской помощи людьми с ТПР. Я рассмотрю вопрос актуальности этой (в иных отношениях крепкой) работы с точки зрения её валидности в условиях недостатка ресурсов.
Liu et al. приводят хорошо проработанные доказательства, показывающие, что люди с ТПР – т. е. с шизофренией и другими психотическими расстройствами, биполярным расстройством и депрессией умеренной и тяжелой степени – умирают на 10-20 лет раньше по сравнению с популяцией в целом; при этом большинство смертей людей с ТПР вызваны теми заболеваниями, которые можно предотвратить, а именно сердечно-сосудистыми, респираторными, инфекционными и онкологическими заболеваниями. Однако они преувеличивают, когда утверждают, что это относится также и к странам с низким и средним уровнем дохода (СНСД). Систематические обзоры популяционных эпидемиологических исследований, проводившихся для исследования Глобального Бремени Болезней, показали, что в СНСД практически отсутствуют репрезентативные данные о смертности людей с ТПР. Такие данные существуют только в отношении шизофрении в пяти СНСД и большого депрессивного расстройства в одной СНСД5.
Оценка смертности в СНСД проблематична из-за того что многие смерти не подтверждаются медицинскими документами, а для составления картины о причинах смерти используются разные источники данных и разные диагностические подходы6. Следует уделить особое внимание необходимости совершенствования и расширения источников национальных данных о смертности. Хочется надеяться, что в документах, касающихся СНСД, представлены актуальные данные из этих стран, а не обобщения, сделанные на основе показателей стран с высоким уровнем дохода.
Особенно важный фактор, относящийся к преждевременной смертности лиц с ТПР в СНСД, это инфекции, ответственные за более чем половину преждевременных смертей в этих странах7,8. Этому факту должно быть уделено пристальное внимание в схеме мероприятий, помимо работы с риском ВИЧ, включенным в “сексуальные и поведенческие риски”, поскольку туберкулез и другие инфекции, характерные для “местных условий”, ответственны как минимум за такое же количество смертей, как ВИЧ у людей с ТПР.
Основываясь по большей части на данных, касающихся лечения шизофрении, Liu et al утверждают, что правильное применение лекарств способствует снижению повышенного уровня смертности у людей с ТПР. Это утверждение спорно в случае включения в число ТПР депрессии (от умеренной до тяжелой степени), состояния, риск развития которого в популяции выше, чем у шизофрении и биполярного расстройства1,2, а стандарты лечения в меньшей степени сконцентрированы на медикаментах9. Чрезмерный акцент на фармакологических решениях – печальная тенденция в подходах к проблемам с психическим здоровьем в СНСД10.
В дискуссии почти не учитывается тот факт, что медицинские услуги в СНСД преимущественно предоставляются клиниками первичного звена, в основном врачами общей практики, медсестрами и вспомогательным медперсоналом. Многие рекомендации, которые касаются координации отделений, занимающихся психическим и физическим здоровьем, с трудом соотносятся с реальностью клиник первичного звена в СНСД, где скорее можно говорить о координации между медиками первичного звена и специалистами, а не о координации между врачами разных специализаций.
Предлагаемая схема работы не затрагивает вопрос, возможно ли проведение более целостных и жизнеспособных, адаптированных с учетом особенностей культуры мероприятий в СНСД. Вместо этого сделан акцент на стратегиях здравоохранения, успешно используемых в Северной Америке и Европе, с упором на активную вовлеченность в наблюдение, образование и попечение. Нет ясности в ответе на вопрос, насколько успешно эти стратегии могут быть транслированы в СНСД. Авторы описывают факторы, способствующие и препятствующие внедрению рекомендаций, и советуют, как реализовать рекомендации на практике, но не принимают в расчет стоимость внедрения рекомендаций и мониторинга в условиях недостатка ресурсов.
Другой вопрос касается обязательств и способности государства предоставить адекватную помощь своим гражданам11. Люди с ТПР часто живут в небезопасных районах, имеют трудности с доступом к здоровой пище и вовлечением в полезную для здоровья активность, что приводит к ухудшению их образа жизни. Предложенная схема мероприятий уклоняется от комментариев по поводу структурных экономических, политических и социальных факторов, определяющих смертность в группе ТПР. Уровень неравенства и неравноправие влияют на доступ к здравоохранению и социальной помощи в различных странах, поэтому прогресс в медицинской науке, здравоохранении и социальном обеспечении сам по себе не может уменьшить смертность и заболеваемость. Более того, акцент на самостоятельности в решении проблем при хронических заболеваниях и паритете в доступе к медицинским услугам при отсутствии структурных изменений может способствовать разрушению традиционных, зависящих от государства механизмов помощи и ослабить само желание оказывать помощь11.
Наконец, предложенная схема мероприятий исходит из того, что улучшение качества диагностики и лечения коморбидных соматических заболеваний в целом улучшит исходы терапии ТПР. Однако, есть вероятность, что перенос акцента с недееспособности на смертность в условиях ограниченности ресурсов в СНСД может увести внимание от психических заболеваний к факторам риска, которые, как предполагается, лежат в основе как физических, так и психических заболеваний.