Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2017

Цели Устойчивого Развития, утвержденные Генеральной Ассамблеей Организации Объединенных Наций в 2015 году, включают конкретную мишень в цели3,4 в отношении неинфекционных заболеваний (НИЗ): сократить на одну треть показатель преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний к 2030 году посредством профилактики и лечения, а также улучшения психического здоровья и благополучия1. Эта мишень согласуется с содержанием статьи Liu и соавторов2, в которой предложена многоуровневая система мероприятий для снижения повышенного уровня смертности у лиц с тяжелыми психическими расстройствами (ТПР). Глобальный План Действий по Профилактике ТПР и борьбе с ними (2013-2020) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)3 также предполагает достижение этой цели и предусматривает различные варианты решения проблемы, в том числе коррекцию факторов риска, более активное лечение в первичном звене, наблюдение и привлечение специалистов из других областей. Подход к жизни с позиции прав человека и социальной справедливости и всеобщего охвата услугами здравоохранения являются основополагающими принципами в реализации этого глобального плана действий.
Краеугольным камнем борьбы с НИЗ является сосредоточение на профилактике, особенно на противодействии четырем общим факторам риска: употребление табака, злоупотребления алкоголем, неправильное питание и недостаток физической активности. Влияние таких общественных мероприятий, как налогообложение или ограничение доступа,  на людей с ТПР  может не быть недостаточно значимым. Люди, страдающие ТПР, нуждаются в специфическом подходе к снижению риска: для них необходимы когнитивные тренинги, стимулирующие факторы, информирование и обучение медицинского персонала и членов семьи. Некоторые факторы риска, такие как избыточный вес и особенности питания, зависят от психического состояния больных ТПР, принимаемых ими лекарств, что необходимо учитывать. Изменение в восприятии опекающих лиц и медицинских работников могут быть необходимы для осознания важности контроля факторов риска у людей с ТПР.
НИЗ, особенно сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), сахарный диабет, онкологические и хронические респираторные заболевания, становятся все более широко распространенными из-за эпидемиологических и демографических сдвигов. В дополнение к профилактике, сокращению преждевременной смертности и заболеваемости и улучшению качества жизни могут поспособствовать раннее выявление и своевременное лечение. На ранних стадиях НИЗ оно гораздо проще, дешевле и может проводиться на более первичных уровнях системы здравоохранения.
ВОЗ разработала Набор необходимых вмешательств в отношении НИЗ, которые подходят для первичного звена медицинской помощи и могут быть применены в условиях ограниченных ресурсов. Они включают в себя протоколы для выявления людей с высоким риском развития ССЗ, диагностики и лечения пациентов с астмой и хроническими заболеваниями легких, а также протокол для индивидуального консультирования. Краткий перечень минимально необходимых лекарственных средств и методов приложен к данным протоколам4. Предлагаемый подход, состоящий из разделов «Вопросы» (оценки факторов риска), «Оценка» (обследования и объективных тестов), «Подсчет» (оценки риска ССЗ), «Направление» (для высокого риска) и «Консультация и лечение», является системой, которая может быть соответствующим образом интегрирована в Программу Устранения Пробелов в Психическом Здоровье ВОЗ (mhGAP)5.
Работники здравоохранения, работающие с больными ТПР, в том числе специалисты в области психического здоровья, могут получить информацию, и их возможности вмешательства могут быть расширены благодаря простому обследованию в зависимости от клинического состояния. Лицам с высоким риском ССЗ на основе его оценки может быть предложена дополнительная поддержка и проверка параметров, а также последующее наблюдение за их психическим состоянием. Это объединение должно рассматриваться через активное вовлечение работников как с НИЗ, так и в области психического здоровья, а также в рамках соответствующих оперативных вмешательств в лечебно-профилактических учреждениях. Службы охраны психического здоровья должны быть обеспечены лекарствами для лечения НИЗ, а также технологиями, умениями и обучением для работников здравоохранения. Включение записей о НИЗ в медицинскую документацию также поможет идентифицировать лиц, которые имеют ТПР и НИЗ, и уделить им особое внимание.
Важно учитывать наличие сахарного диабета при ТПР. Набор необходимых вмешательств, предложенный ВОЗ, подразумевает протокол ведения больных с диабетом, и при разработке плана помощи должны быть отражены особые потребности людей с ТПР. Ограничения в питании и физической активности, которые являются частью плана ведения пациентов с диабетом, могут представлять собой более серьезную проблему у людей с ТПР, чем фармакотерапия. Самостоятельное выполнение назначений, которое часто предлагается людям с НИЗ, не так легко выполнимо у людей с ТПР.
Респираторные заболевания, такие как астма, имеют более яркую симптоматику и легче выявляются и поддаются лечению. Осведомленность о признаках и симптомах распространенных онкологических заболеваний среди работников службы охраны психического здоровья может позволить рано диагностировать данные заболевания, например, рак молочной железы.
Все основные НИЗ требуют длительного лечения, а также комплаенса. Регулярное наблюдение и выявление признаков осложнений может помочь предотвратить или отсрочить возникновение нежелательных явлений при НИЗ. Включению этих обследований в протоколы и использование их в качестве элемента ведения больных с ТПР суждено быть частью плана ведения пациентов.
Люди с НИЗ могут страдать от таких психических расстройств, как депрессия и тревога, в связи с чем необходимо, чтобы работники здравоохранения в области НИЗ были компетентны в  диагностике и ведении этих заболеваний или направляли таких лиц с сопутствующими заболеваниями к соответствующим специалистам.
Внедрение профилактики и лечения НИЗ у лиц с ТПР будет происходить только с помощью систематического и устойчивого многоуровневого процесса. Национальные программы в области НИЗ, психического здоровья и первичной медико-санитарной помощи могут действовать согласованно для разработки руководств и распределения ресурсов. Национальные стратегии и планы действий в этих сферах и в секторе здравоохранения в целом должны адекватно это отражать.
Необходимо разрабатывать и структурированно внедрять должные меры системного характера, включающие изменения протоколов, полномочий работников здравоохранения, медикаментозного обеспечения и технологий, консультативной поддержки и мер финансовой защиты. Соответствующие контексту подходы можно разрабатывать на основе общих рекомендаций, и непрерывная практика может принести пользу как больным ТПР, так и лицам с НИЗ.
ВОЗ планирует продемонстрировать этот подход в условиях, которые предусматривают включить протоколы необходимых вмешательств в рамках mhGAP. Предлагаемый в статье Liu и соавторов подход поможет ускорить эту работу.