Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2017

Известно, что  у людей с тяжелыми психическими расстройствами высок риск суицида и возникновения различных соматических заболеваний, что негативно сказывается на продолжительности жизни1. Табакокурение, употребление наркотиков и алкоголя дополнительно способствуют повышению заболеваемости и смертности. Данная проблема является одной из самых важных для общественного здоровья 21 века. Позднее обращение за помощью по поводу соматического или психического заболевания и гиподиагностика вследствие стигматизации и других факторов также увеличивают разницу в состоянии здоровья этих пациентов в сравнении с общей популяцией. Liu et al2 разработали модель здравоохранения, основанную на многоуровневом подходе (индивидуальном, системы здравоохранения и уровне социальных детерминант), направленном на снижение повышенного уровня смертности среди психически больных людей. Мы считаем это предложение актуальным для системы современной медицинской помощи.
Хотя на  индивидуальном уровне эффективными стратегиями по снижению уровня смертности являются ранняя диагностика и лечение соматических заболеваний, представляется важным и изучение того, какие именно люди обращаются за помощью и куда они обращаются. На самом деле, учитывающие особенности культуры и четко описанные модели будут способствовать поиску источников помощи, особенно тех, которые находятся в легком доступе. Объяснение причин дистресса и симптомов (проясняющие модели) будет отличаться в зависимости от культур и сообществ, а также должны соотноситься с образовательным и социоэкономическим статусом.
Система здравоохранения должна быть географически доступна и эмоционально открыта людям с психическими заболеваниями, чтобы они могли обратиться за помощью как можно раньше. Сопутствующая психическим заболеваниям соматическая патология не всегда бывает диагностирована клиницистами, и периодически ответственность за диагностику и лечение этих состояний перекладывается на врачей первичного звена или специалистов, которые, в свою очередь, могут не распознать имеющееся психическое расстройство  либо, вследствие стигматизации, могут своевременно не оказать помощь. Такая ситуация, по крайней мере на Западе, связана с достаточно жестким разграничением между службами по охране психического и физического здоровья. Длившееся на протяжении веков влияние философии Декарта и ее дуализма души и тела на медицинскую практику привело к увеличению разделения между упомянутыми службами охраны здоровья. Этот дуализм, возможно, внес свой вклад в развитие стигмы в отношении психических заболеваний, самих психически больных и системы психиатрической помощи4. Более того,  в то время как терапевты не очень компетентны в диагностике психических заболеваний и исследовании психического статуса, психиатры, в свою очередь, не очень компетентны в диагностике и лечении соматической патологии. В случаях, когда было налажено взаимодействие между психиатрической и терапевтической службами, отмечалось улучшение физического здоровья у больных тяжелыми психическими заболеваниями.
На социальном уровне представления о причинах заболеваний различаются не только в различных культурах и сообществах. Они также отличаются у разных пациентов, их семей и опекунов, которые могут интерпретировать происходящее как биологические или психосоциальные явления. В индустриально развитых обществах в роли причин заболевания обычно выступают психологические, медицинские или социальные факторы, а в более традиционных сообществах – сверхъестественные или природные3. Во многих культурах, разум и тело неотделимы друг от друга, в связи с чем пациенты могут связывать свои симптомы как с телом, так и с психикой, переживая этот опыт как целостный (холистический). К примеру, среди панджабских женщин в Индии и Пакистане дистресс может переживаться как одновременное ощущение жара и холода в различных частях тела3. В связи с этим, в случае обращения за медицинской помощью этих женщин к специалистам, которые не знают о культуральных особенностях данного сообщества, и дистресс, и находящееся в его основе психическое заболевание могут быть не диагностированы вовсе.
В 2013 году, в отчете для Фонда Психического Здоровья Великобритании5, мы рекомендовали меры по интеграции на различных уровнях, аналогичные предложенным в модели Liu et al. Одним из возможных решений может быть создание отделений, основанных на взаимодействии между медицинскими работниками, таких как консультативно-интегративная психиатрия, где врачи соматического профиля работают вместе с психиатрами с целью ранней диагностики и лечения заболеваний6. Кроме того, мы считаем, что многоуровневая модель,  предложенная Liu et al. предполагает соответствующую подготовку специалистов. Обучение работников здравоохранения – это важнейший первый шаг к пониманию ими различных аспектов здоровья пациента. Также представляется актуальным изучение культурных особенностей, которые могут влиять на физическое и психическое здоровье. Одним из вариантов может быть изучение социологии и медицинских гуманитарных наук в начале подготовки врачей для того, чтобы клиницисты были осведомлены о влиянии культурных различий на симптоматику и взаимодействие между телом и разумом.
Психообразовательные программы о физическом здоровье для психически больных людей должны активно внедряться, и их польза широко освещаться, так как эффективность таких программ надёжно доказана1. В дополнение к общей информации о различных факторах риска, должны быть разработаны особые программы для особо уязвимых групп и пациентов. Кроме того, скрининг на ранних этапах лечения может уменьшить риск соматических осложнений, тем самым улучшая исходы психических заболеваний1,6. Сотрудничество со службами социальной помощи может способствовать предоставлению всей необходимой людям с хроническими психическими заболеваниями помощи в одном месте.
Идея медицинской помощи, основанная на интеграции первичного и вторичного медицинских звеньев, физического и психического здоровья, а также социальной опеки и системы здравоохранения подразумевает, что в приоритете государственной программы здравоохранения должны быть подготовка, набор и удержание сотрудников с целью получения пациентами с тяжелыми психическими заболеваниями наилучшего ухода8. Психиатрам необходимо взять на себя ведущую роль в определении потребностей в области физического здоровья лиц с тяжелыми психическими заболеваниями, а так же в ориентации программ общественного здравоохранения на учет особенностей культурных норм и ценностей при разработке и внедрении системы интегрированной помощи. Они должны находиться в контакте с заинтересованными сторонами, в том числе с больными и их семьями, для того, чтобы интегрированная помощь была релевантной потребностям пациентов.