Психиатрия Всемирная психиатрия
№01 2017

Раздражительность можно определить как повышенную склонность к злости по отношению к сверстникам. Клинически, она манифестирует как не соответствующие развитию  приступы гнева и мрачное и ворчливое настроение; таким образом, она включает как поведенческий компонент, так и компонент, связанный с настроением. Ассоциированные компоненты – это нарушения настроения, что является более широким понятием, чем раздражительность, и агрессия, которая включает в себя только поведенческие манифестации.
Склонность к проявлению злости имеет определенную траекторию развития, обостряясь в дошкольном возрасте, в последующем слабо проявляется с умеренным повышением в подростковом возрасте1. Раздражительность – распространённая причина оценки психического здоровья у детей, а также детская раздражительность связана с настоящими и будущими психическими нарушениями.
В 1990-х гг. Американские ученые предположили, что аффективное биполярное расстройство у детей не проявляется в отчетливых эпизодах мании как у взрослых, а, вместо этого, в тяжелой хронической раздражительности. Однако апостериорные анализы эпидемиологических исследований обнаружили связь между детской раздражительностью и риском развития  последующей тревоги  и депрессии, но не биполярного расстройства2. Точно так же в исследованиях, сравнивавших две величины оппозиционно-вызывающего расстройства (ОВР) (т.е. раздражительность и своевольное поведение), раздражительность предшествовала развитию последующих тревоги и депрессии, в то время как своевольное поведение предшествовало синдрому дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и расстройствам поведения2. Таким образом, диагноз биполярного аффективного расстройства должен остаться для детей (и взрослых) с отчетливыми эпизодами мании, а не стойкой раздражительностью. 
Генетически информативные исследования связывают раздражительность и депрессию3. Близнецовые исследования доказывают, что продольные связи между раздражительностью, тревогой и депрессией имеют наследственный компонент. Эти исследования также обнаружили, что наследование раздражительности примерно 40-60%, что одинаково с тревогой или монополярной депрессией.
Раздражительность – это диагностический критерий для многочисленных расстройств в молодом возрасте, включая тревожные расстройства, большое депрессивное расстройство и ОВР. Также она распространена у детей с СДВГ, биполярным расстройством, расстройством поведения и аутизмом. Однако для детей и подростков обоснованность и клиническая практичность диагностической категории, характеризуемой в основном раздражительностью, остается важным вопросом без ответа. Исторически этой категорией было ОВР, концепция которого заключается в расстройстве социального поведения. Однако ОВР состоит из двух компонентов, только один из которых – раздражительность – имеет генетически опосредованные продольные связи с тревогой и депрессией. Также тяжелая раздражительность имеет значительные перекрестные связи с тревожными расстройствами. Эти факторы вызывают вопрос об уместности объединения черт раздражительности и своеволия в одно расстройство, и о категоризации диагноза, характеризующегося в основном раздражительностью, как обретающего форму расстройства социального поведения, а не как расстройства настроения.
Учитывая эти сложности, неудивительно, что в DSM-5 и МКБ-11 используются другие подходы к диагностике детей, чьей главной проблемой является тяжелая раздражительность. Отражая американскую дискуссию о биполярном расстройстве у детей, раздел расстройств поведения в DSM-5 включает новый диагноз - дисрегулирующее расстройство настроения (DMDD), характеризующееся тяжелой хронической раздражительностью. DMDD охватывает детей, чья раздражительность становится причиной нарушений, сравнимых с теми, которые возникают у детей с биполярным аффективным расстройством, и следовательно более тяжелыми, чем у большинства детей с ОВР. Учитывая совпадение между DMDD и ОВР, МКБ-11, вместо этого, включает спецификатор для диагноза ОВР, обозначающий хроническую раздражительность. Чтобы оценить эти разные нозологические стратегии, будущие исследования должны сфокусироваться на их практичности в прогнозировании ответа на лечение.
Два представления, основанные на данных нейронаук, могут управлять ходом исследования в соответствии с патофизиологией раздражительности. Одно из них объясняет раздражительность как отклоняющийся от нормы ответ на фрустрацию, эмоцию, проявляющуюся в условиях ограничения достижения цели и отказа в ожидаемой награде2. Второе определяет раздражительность как отклоняющийся от нормы ответ на угрозу: в то время как здоровые организмы приближаются к источнику угрозы (например, атакуют) только если это неизбежно, раздражительные личности могут атаковать в более широком диапазоне ситуаций. В экспериментальной модели на животном с трансляционным потенциалом для изучения раздражительности обнаружилось, что угроза и фрустрация оказывали влияние и определяли поведение животного. Особенно в сравнении нефрустрированных грызунов с теми, кто испытывал фрустрацию из-за отказа в награде (т.е. не получали ожидаемой награды) – они проявляли большую моторную активность и были более склонны атаковать особей своего вида4. Такая гиперактивность и повышенная предрасположенность к агрессии может быть аналогом поведения, демонстрируемого фрустрированным ребенком, проявляющегося во вспышках гнева. 
Исследование с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии изучало связи между раздражительностью и реакциями нервной системы на фрустрацию (например, нечестные игры) и угрозу (например, злые лица). Работа с фрустрирующими заданиями указывает на связь между раздражительностью и дисфункциями в полосатом теле, передней поясной коре, миндалине и теменной доле, что соответствует  дефициту процессов вознаграждения и обеспечения контроля внимания в условиях фрустрации у раздражительных детей5,6. Раздражительные дети также более склонны расценивать двусмысленные выражения лица как злобные, чем их не фрустрированные сверстники, и больше внимания уделяют злобным выражениям лица, как и дети с тревожными расстройствами7,8. Одним из направлений будущих исследований станет степень отклонений в процессах вознаграждения или угрозы, разделяющая раздражительных детей на подтипы. Также важным вопросом является разница в механизмах головного мозга, регулирующих раздражительность, в зависимости от диагноза – проявляется ли раздражительность самостоятельно или вкупе с дугой характерной чертой, такой как тревога. Ранние данные позволяют предполагать, что патофизиология раздражительности отличается в зависимости от данного контекста9.
Существует ограниченное количество контролируемых исследований, учитывающих недавнее добавление DMDD в DSM-5. Однако пробные рекомендации берут свое начало от исследований лечения раздражительности в контексте других расстройств, включая СДВГ и большое депрессивное расстройство. Достоверные данные указывают, что стимуляторы уменьшают раздражительность у детей с СДВГ2. Это дает основание предположить, что в то время как биполярное аффективное расстройство является противопоказанием к назначению стимуляторов, они могут быть эффективны при DMDD. Данные подтверждают эффективность использования атипичных антипсихотиков в лечении детей с аутизмом и раздражительностью и у детей с агрессией2. Однако недавнее учащение назначений атипичных антипсихотиков могло быть причиной ряда попыток лечения детской раздражительности с их помощью без адекватного рассмотрения альтернативного медикаментозного и психотерапевтического лечения10. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут помочь в лечении раздражительности у взрослых; такой подход к лечению детей определяется высокой коморбидностью и продольными связями между раздражительностью, тревогой и депрессией2. Лечение СИОЗС сейчас тестируется на детях с DMDD.
Психотерапевтические подходы представляются важными в лечении раздражительности. Обучение родителей может уменьшить детскую агрессию и также может уменьшить раздражительность11. Когнитивно-поведенческая терапия испытывается в качестве имплицитного тренинга, направленного на изменение склонности раздражительных детей расценивать двусмысленные выражения лица как злобные8. 
Подводя итоги, можно отметить, что недавние исследования раздражительности помогли получить важные знания о ее течении и связях с психопатологией. Текущая работа направлена на идентификацию механизмов деятельности головного мозга, регулирующих раздражительность, и использование этих знаний для разработки новых терапевтических подходов.