Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2016

С начала 1950х годов эффективная медикаментозная и психологическая терапия в сочетании с антипсихиатрическим давлением вызвали весьма убедительное видение деинституционализированной психиатрии, в которой основная часть психиатрической помощи должна была производится в сообществе. Считалось, что небольших психиатрических отделений в больницах общего профиля было бы достаточно для оказания помощи, хотя некоторые пациенты нуждаются в длительной госпитализации, поскольку они утратили свои социальные навыки и связи с семьей.
В 1955 году в Англии насчитывалось 150 000 больничных коек для душевно больных. К 2012 их было всего 22 300, а к концу прошлого года их количество сократилось еще на 2 000 коек. Этому резкому сокращению способствовало развитие таких форм внебольничной помощи как лечение по месту жительства и кризисное лечение в домашних условиях. Результаты контролируемых исследований показали, что наибольшее влияние на сокращение госпитализаций оказало кризисное лечение на дому, что было также экономически более эффективным1.
Конечно, даже самое эффективное кризисное  лечение в домашних условиях не может безопасно справляться со всеми кризисными ситуациями в обществе, поэтому параллельно предпринимались постоянные усилия, направленные на сокращение пребывания в стационаре для всех, кому невозможно оказать помощь в иных условиях. Последним проявлением этого стало введение «сортировочных» палат. Длительность пребывания в этих высоко укомплектованных палатах составляло 7 дней, при этом пациенты либо выписывались домой (при наличии поддержки в кризисных ситуациях на дому) или переводились в больницу с более длительным пребыванием. Но в этом и кроется проблема. Пациенты, которые в результате распределения направлялись на более длительную госпитализацию, как правило, имели более тяжелые нарушения и разорванные связи с социумом. В одном из немногих исследований, посвященных изучению влияния системы «сортировки» на длительность госпитализации, мы показали, что накопление этих более сложных пациентов с длительным сроком пребывания в стационаре, вскоре заполнили другие отделения больницы, что явно отрицало любую экономическую выгоду сортировочных палат2.
Сокращение число острых больничных коек можно рассматривать как значительный успех на пути деинституционализации в Соединенном королевстве, если бы не тот факт, что спрос на стационарное лечение в настоящее время значительно превышает предложение, и сопровождается нарастающей волной деморализации и неудовлетворенности, как среди персонала больницы, так и самих пациентов. Недавнее исследование показало, что количество пациентов, которые должны быть госпитализированы за пределами их дома, удвоилось с 1 301 в 2011/2012 годах до 3 204 в 2013/2014 гг., при типичной занятости коек свыше 100%3. Принимаются только пациенты в наиболее остром состоянии,  при этом доля лиц с принудительной госпитализацией увеличилось, а число добровольных госпитализаций сократилось4. Поступают сообщения, что многие пациенты, обращающиеся за добровольной госпитализацией, говорят, что они «недостаточно больны», чтобы проходить стационарное лечение5. 
С другой стороны, около 1/6 стационарных больных, в вышеописанном исследовании, были в достаточной степени восстановлены для выписки, но продолжали стационарное лечение, проходя более длительный период реабилитации или ожидая получения жилья или других коммунальных услуг.
Уже на протяжении целого века замечено, что конфликты в стационарах возникают из-за того, что персонал больницы вынужден заниматься бюрократическими вопросами, что ведет к их выгоранию и отдалению от пациентов и других членов группы по уходу, лишая их способности сочувствовать и оказывать надлежащий уход и заботу. К счастью, такие конфликты сейчас редки, тем не менее, существует реальная обеспокоенность, что персонал, работающий в условиях переполненности отделения и стресса, может испытывать деморализацию и чувствовать упадок сил, будучи поглощенными бумажной работой, когда остается совсем мало времени для терапевтической работы с пациентами. Хотя  международные стандарты рекомендуют различные групповые и индивидуальные терапевтические взаимодействия с пациентами, которое в среднем достигают 2,5 часов в сутки6, эти нормативы редко выполняются. В недавнем исследовании в остром стационарном отделении, мы обнаружили, что такого рода взаимодействия  и индивидуальные контакты с пациентами составляли всего 4,5 часа в неделю. Существовали большие различия между подопечными, при этом некоторые пациенты не принимали участия в какой-либо формальной активности7.
Существует несколько изданий с установленными стандартами и рекомендациями, которые одобрены инспекцией и добровольными инициативами по улучшению качества оказания услуг6, соблюдение которых, безусловно приведет к улучшению стандартов медицинской помощи. Существует также интервенции, базирующиеся на специальных навыках улучшения управления гневом и рискованным поведением, эффективность которых подтверждена контролируемыми исследованиями8, описывающих простые процедуры, связанных с эффективным управлением административными мероприятиями и улучшающих качество ухода за больными в стационарах, которые с успехом можно применять и в психиатрических отделениях9.
В то время как в Великобритании продолжается сокращение койка-мест, в других европейских странах отмечается другая картина: в Германии, Хорватии, Лат-вии и Литве происходит увеличение обеспечения, а в Бельгии и Нидерландах имеется гораздо больше койка-мест на душу населения. Тем не менее, по мнению мно-гих британских психиатров, у нас достаточное количе-ство койко-мест, если решить проблему с задержкой выписки3. Некоторые даже утверждают, что вместо того, чтобы пытаться улучшить стационарную помощь, мы должны стремиться заменить ее жилыми альтернативами в сообществе. В некоторых европейских странах этого удалось достичь10, но в Англии все усилия по решению данного вопроса очень локализованы, как например оказание бригадной кризисной помощи на дом. Большинство из них предоставляют меньшее количество коек, чем в типичной острой стационарной палате, и большинство из них принимают только лиц с добровольной госпитализацией. Многие из них имеют меньше проблем с моральным духом персонала, и такие места больше предпочитаемы пациентами, но из-за своей изолированности, они не рассматриваются как достаточно безопасные места для более острых состояний, особенно когда есть риск проявления насилия. Парадоксально, но сосуществуя наряду с больницами, такого рода службы могут значительно усугубить ситуацию со стационарными условиями, оказывая помощь более комплаентным пациентам, оставляя  более нарушенных и нетрудоспособных пациентов для скорой медицинской помощи.
Кажется очевидным, что долгосрочная госпитализация необходима больным с ограниченными возможностями, которые обременяют скорую помощь, но в течение десятилетий после закрытия психиатрических больниц, Великобритания также спокойно отказалась от оказания долгосрочной помощи, что является причиной наименьшего количества реабилитационных коек на душу населения, чем в других странах Европы11. В какой-то момент это было даже политическим вопросом о закрытии всех психиатрических койко-мест, в итоге около половины всех реабилитационных койко-мест были закрыты, а персонал был перепрофилирован для оказания помощи в домашних условиях. Аналогичные процессы происходили в других частях Европы и Северной Америки, при этом долгосрочный уход по месту жительства был мало связан с местными потребностями в области психического здоровья12. 
В США Sisti et al13 указывают, что количество пациентов в настоящее время обслуживающихся в долгосрочных, государственных учреждениях, составляют около 10% от этого показателя в 1995 г., а также отметили (как и многие специалисты Северной Америки) рост числа психически больных в тюрьмах, которые, по их утверждению, стали крупнейшими учреждениями оказания психиатрической помощи в стране.
В заключение, хочется отметить, что мы находимся в таком положении, потому что игнорируем  большую часть наших собственных рекомендаций для всего мирового сообщества об обеспечении общества самым необходимым, перед сокращением стационарной помощи14.  Я считаю, что лучшее, что мы можем сделать для улучшения качества стационарной помощи, это снизить требования к быстрой выписке острых больных и тем самым позволить стационарным службам выполнять свои обязанности качественно. Для достижения этого, при том я считаю, что возвращение к крупным психиатрическим больницам не является выходом (также смотри Cohen et al15), нам необходимо обеспечить адекватное обеспечение реабилитации в стационаре, а также внедрение руководящих принципов реабилитации, которые уже существуют. В этих условиях, как и во всей стационарной помощи, определяющими факторами качества оказываемой помощи являются хорошее администрирование и наличие квалифицированного и отзывчивого персонала.