Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2016

В своей статье van Os и Reininghaus [1] настаивают на существовании «расширенного и трансдиагностического фенотипа» психоза в общей популяции. Авторы утверждают, что исследования выявили феноменологическое и временноеединство психотического восприятия с психотическими расстройствами, а также коморбидность и перекрывание психотических переживаний (бреда и галлюцинаций) с аффективными и тревожными симптомами и расстройствами. Авторы также делают клиническое предположение, что «во-первых, количественные оценки в общем, трасндиагностическом измерении психоза могут быть использованы для определения, относить симптоматику индивида к аффективной или неаффективной области психотического спектра; и во-вторых, на основании дименсионных профилей специфических симптомов пациенты могут быть распределены по специфическим диагностическим рубрикам». Делая такие выводы, авторы поднимают важные вопросы о научном подходе к пониманию психоза, работе с ним в клинической практике и его влиянии на пациентов.
Эмпирически, трудно, если вообще возможно, доказать, что психотическое восприятие находится в континууме с нормальным восприятием. «Не доказано» также,являются ли некоторые психотические расстройства качественно отличными нозологическими единицами [2]. Конечно, существуют клиническое, генетическое, нейровизуальное и когнитивное сходство между шизофренией, биполярным расстройством, тяжелой депрессией и другими заболеваниями, но есть и важные различия, статистическую значимость которых нельзя отрицать [3,4]. Van Os и Reininghaus признают, что генетические исследования на сегодняшний день не в полной степени подтверждают их точку зрения. Более того, хотя некоторые когнитивные нарушения часто ассоциированы в общей популяции с психотическими переживаниями, на сегодня мне неизвестны исследования, которые бы относили эти нарушения к прогрессирующим изменениям, являющимся наиболее тяжелым дефицитом при шизофрении [5]. Также наша традиционная описательная категория для «шизофрении» продолжает быть пригодной с научной точки зрения,и, например, более успешна в полногеномных исследованиях, чем при многих других заболеваниях. При этом продолжают появляться новые биомедицинские и психосоциальные знания. 
В отсутствие определенного биомаркера для определения психотических расстройств, мы должны помнить, что, как писал R.Kendell более 40 лет назад, «при необходимости выбора между категориальной или дименсиональной схемами в любой конкретной ситуации важно понимать, что в принципе возможны обе» [7]. Другими словами, нет статистического метода определения, какой подход, континуальный или категориальный, является «правильным». Как пишет Kendell: «Главный вопрос, всегда: который <подход>является более удобным или подходящим – и ответ может варьировать в зависимости от заданной цели» [7]. С этой точки зрения, главная задача – определить, что лучше работает для конкретной ситуации. 
С точки зрения практикующего клинициста, наша нынешняя диагностическая система справляется достаточно хорошо. Именно поэтому мы её и используем. Мы проводим дифференциальную диагностику между короткими психозами, которые обычно не требуют лечения; биполярным расстройством с определенной спецификой терапии (препараты лития); и шизофренией. Внесение кардинальных изменений в нынешнюю практикутребует убедительных доказательств, что континуальный подход к психозу может что-то привнести в клиническую работу [2,8]. Однако, на сегодня подобных доказательств собрано очень немного. Van Os и Reininghaus утверждают, что общий, трансдиагностический фактор (аффективный/развития) и пять специфических факторов психических нарушений (депрессия, мания, психоз, негативная симптоматика) «могут существенно повысить точность категориальных диагнозов, основанных на дименсиальных показателях» [1]. При этом ни один из цитируемых ими источников не сравнивает точность классификаций на практике, не говоря уже об оптимизации подходов. Исследования показывают лишь то, что шкалы психотических симптомов статистически связаны с тяжестью заболевания. 
Конечно, использование оценки значения факторов симптомов и/или других количественных измерений в нынешних диагностических категориях может улучшить некоторые аспекты клинической практики. Не так давно мы предлагали именно это [8]. Это также получило определенную эмпирическую поддержку в том, что включение оценки факторов симптомов значимо повышало вариабельность прогнозирования, среди прочего, продолжительности нелеченого психоза [9]. С обратным подходом – включением категорий в континуум – по мнению van Os и Reininghaus, дела обстоят не столь хорошо.
Более того, возникает вопрос измерения. Количественные методики (например, измерения артериального давления, глюкозы крови) рутинно используются в медицине, когда их можно просто и надежно оценить в рамках одного измерения. Но даже тогда для простоты использования вводятся категориальные значения, зачастую основанные на клинических исследованиях. У нас нет столь простых и готовых к использованию измерений для исследования и ведения психических расстройств. Выявляемость психотических нарушений варьирует в зависимости от используемых инструментов. Стандартной методикой измерения психотических симптомов является Шкала Позитивных и Негативных Симптомов (PANSS), которая затратна по времени выполнения, требует подготовки специалиста и регулярного мониторинга для сохранения адекватной надежности результатов. Идея о том, что занятые клиницисты могут использовать её, а затем применять еще пять факторных оценок при ведении больных, представляется непрактичной. Время клинициста с пациентами может быть с большей пользой потрачено при использовании более коротких шкал, измеряющих продолжительность симптомов и/или аспектов восприятия [8].
Научное и клиническое обоснование нынешних диагностических подходов не отрицают, что нынешние используемые и разрабатываемые классификационные системы далеки от идеальных надежности и точности. При этом многие пациенты находят наши диагностические «ярлыки», или процесс их получения, стигматизирующими [8]. Эти проблемы имеют первостепенное значение, когда пациенты переносят первый эпизод, иформирование подгрупп в рамках рубрики психотических расстройств невозможно и когда критично формирование терапевтических взаимоотношений. Использование расплывчатых терминов вроде «психоза», может быть наиболее подходящим диагнозом в такие моменты, но когда больные попадают под диагностические критерии специфического расстройства, им следует ставить необходимый диагноз. Там где подобные категории применимы, клиницисту важно показать достоинства (доказательность для клинических исследований) этого подхода пациентам. Шизофрения, в частности, ошибочно воспринимается как состояние с обыкновенно плохим прогнозом и в лучшем случае поддерживающим лечением, тогда как при адекватной работе медицинских служб пациенты могут успешно лечиться в 50% случаев [10]. 
Подводя итоги можно сказать, что van Os и Reininghaus приводят разумные клинические примеры, но требуется больше доказательств для изменения клинической практики. Наиболее целесообразно будет улучшать клиническую практику, надстраивая новое на имеющий базис ипривлекая наших пациентов и их представителейк работе с нами [8].