Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2016

В статье van Os и Reininghaus’ о  трансдиагностическом «расширенном фенотипе психоза» авторы пытаются ввести исчерпывающие границы для нозологии и патогенеза психических и, особенно, психотических расстройств [1]. Сюда они включают гены, взаимодействие генов со средой, подчеркивают роль детской травмы (к которой возвращаются после периода скептицизма о психоаналитической теории и сомнений о предписании независимой причинной роли ретроспективно установленным событиям) и дименсиональный подход к фенотипическим проявлениям. Также авторами представлена теория симптоматических дименсий и их комбинаций, которые охватывают несколько категориальных единиц «психотических расстройств».
В связи с тем, что статья стремится открывать новые горизонты и продемонстрировать свою свежесть и новизну, разумно вспомнить, что в чем-то сходный дименсиональный подход уже был применен на выборке психиатрических стационарных больных в период Второй Мировой войны [2]. Эти ручные расчеты, выполненные до факторного анализа, выявили три основных психотических «дименсии»: параноидную (позитивную), гебоидную (дезорганизованную) и шизоидную (негативную). Дименсиональный подход был впоследствии расширен креативными дополнениями P. Meehl и шкалами Chapman [3]. Несмотря на некоторую полезную информацию, это направление исследований не привело к радикально новому пониманию психических расстройств.
Множественные шкалы подпороговых психотических симптомов, применяемые в исследованиях, о которых упоминают авторы, не являются продуктом оригинальных исследований реального мира психоза, а скорее представляют собой выборку из DSM критериев для применения к молодым, впервые обследуемым пациентам с расстройствами шизофренического спектра [4]. Подобное упрощение усиливается концептуальной двусмысленностью. Например, похоже, что авторы используют понятия «слабой экспрессии позитивных симптомов», «психотического восприятия» и «психотических симптомов» в той или иной степени взаимозаменяемо, не объясняя их связь или, что более важно, что делает симптом «психотическим» [5]. 
Фундаментальная проблема при этом относится к эпистемологическому типу. С момента создания DSM-III симптом рассматривается как предметный объект, «вещь-в-себе», существующий независимо от других симптомов, больших гештальтов и структур сознания. Например, феномен идей отношения считается таковым независимо от того вызван ли он меланхолическим чувством вины, неуверенностью после панических атак или ощущением себя центром вселенной при начинающейся шизофрении. Подобное упрощение концепции симптома с полным отсутствием холистических, контекстуальных и гештальтных соображений приводит к ситуациям, когда диагнозы ставятся на основе случайных комбинаций критериев с пренебрежением дифференциально-диагностическими аспектами [6]. Это хорошо иллюстрировано авторской отсылкой к «привычным» психическим расстройствам, вроде тревоги с психотическими восприятием как предвестником развернутого психоза. При наличии психотических переживаний эти пациенты уже не должны попадать в категорию «привычных психических расстройств», а их тревога может принципиально отличаться от «обычной» тревоги.
Фундаментальная эпистемологическая проблема операционализма приводит к гомогенизации, тривиализации и нивелировке специфичности психических симптомов. Все эти факторы создают иллюзию «феноменологического континуума». Ощущение, что люди обращают внимание на кого-то, потому что он является центром вселенной, отличается от ощущения внимания окружающих к проявлениям панической атаки. 
В очень важной работе Stanghellini c соавт. [7] указано, что «галлюцинаторные переживания» в неклинической популяции качественно отличны от галлюцинаций при шизофрении (см. также Henriksen c соавт. [8]). Schultze-Lutterс соавт. [9] также отмечают, что субъективная оценка больными «схожих с психотическими»переживаний не коррелирует с клинической оценкой «слабо выраженных психотических симптомов». 
Другим примером метафизического овеществления симптомов, указанного в статье van Os и Reininghaus, является их утверждение, что под влиянием травматизирующего опыта галлюцинации и бред усиливают друг друга в виду высокой «связанности» симптомов (вероятно, за счет взаимосвязей между сетями, ответственными за один симптом). При этом нам не предлагают психологических или феноменологических соображений о более высоких уровнях взаимосвязи между психотическими феноменами.
Blankenburg [10] делает упор на то, что многие пациенты с расстройствами шизофренического спектра в дебюте заболевания предъявляют размытые и неспецифические жалобы, например слабость, отсутствие мотивации или проблемы в повседневной деятельности. Автор демонстрирует, что с помощью феноменологического интервью эти внешне «неспецифические» жалобы конкретизируются до значительно более «специфичных». Например, один пациент сообщает: «Дело в том, что я не ощущаю настоящего запала. Я всегда так быстро выматываюсь. И мое терпение почти полностью тогда расходуется…» [10]. Он чувствует себя «вымотанным»; всё «действует ему на нервы» [10]. Хотя эти жалобы и могут казаться «неспецифичными», дальнейшие высказывания пациента позволяют включить их в гораздо более узнаваемый, «специфический» клинический гештальт шизофренического спектра. Так пациент жалуется на «отсутствие дистанции со своим окружением», восприятие только «передней перспективы» вещей и «нарушения в подходе к повседневной жизни, реальности обычной жизни» [10]. Из-за этого и отчасти от того, что пациент не может признать некоторые очевидные для других вещи (например, «отсутствие здравого смысла» и гиперрефлексивность), даже простейшие задания воспринимаются им обременительными и требуют выраженных когнитивных затрат [11].
Первичная диагностическая оценка требует не только поверхностного симптоматического скрининга, но также взгляда на внутренний мир пациента, что подразумевает значительные психопатологические знания. Более того, необоснованно рассматривать симптом (например, «психотическое восприятие») абстрагировано от других симптомов, больших гештальтов и структур сознания. Мы определенно способны построить шкалы, упрощающие симптомы до феноменологических континуумов, но таким образом мы лишаем симптомы их клинической валидности.