Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2013

Перевод: Сюняков Т.С.
Редактура: Алфимов П.В.

Покойный независимый английский футбольный судья Брайан Клаф по поводу разногласий с игроками: “Я спрашиваю его, как, по его мнению, это должно быть сделано..., мы говорим об этом в течение 20 минут, а затем мы решаем, что я оказался прав”.
Обзор Kane и соавт. представляет собой красноречивую иллюстрацию того, сколько всего нового о приверженности и несоблюдении режима приема препаратов в медицине в целом и в психиатрии в частности мы узнали за последние несколько десятилетий. Совсем недавно, просматривая работы в данной области, я отметил, что по этому вопросу было опубликовано не больше и не меньше 38 систематических обзоров, которые, в свою очередь, стали предметом еще одного систематического обзора (1). Представленная здесь работа также затрагивает широкий круг подходов к решению проблемы, результаты которых оказались ниже ожидаемого. И именно в этом месте, я полагаю, мы и должны сосредоточить наши усилия.
Из существующей доказательной базы клиницист может почерпнуть множество более или менее здравых вещей, которые позволят улучшить прием терапии, начиная с упрощения схемы приема препаратов и уменьшения побочных эффектов и заканчивая использованием напоминаний и запросов. Однако, когда мы сталкиваемся с длительно существующими хроническими состояниями, проделать все это бывает непросто, и особенно это касается психиатрии – области, которую можно назвать полем идеологической битвы с нашими пациентами, когда они говорят, что с ними все нормально и применять лекарства не за чем. И действительно (и об этом упоминают Kane и соавт.), отсутствие критики к болезни является наиболее мощным предиктором неадгерентности (см. 2).
Не вызывает сомнений необходимость отслеживать возникновения побочных эффектов терапии, особенно тех, которые с точки зрения пациентов особенно трудно переносимы. Однако, мне кажется, мы преувеличиваем их значимость для неадгерентности среди больных с психотическими расстройствами. И пациенты, и клиницисты в равной степени могут заблуждаться относительно восприятия и трактовки многих неприятных ощущений. Человек, скептически относящийся к важности конкретного препарата (или лекарств вообще), скорее всего будет крайне сильно заострять внимание на любом потенциальном нежелательном эффекте и найдет повод бросить лечение, однако реальной причиной этого поступка является скептицизм. С появлением антипсихотиков второго поколения, учитывая их низкую склонность вызывать экстрапирамидные расстройства, казалось, что вот-вот будет сделан существенный шаг вперед в вопросах повышения адгерентности.  Но этого не произошло. Конечно, препараты второго поколения обладают собственным профилем побочных эффектов, среди которых, например, в моей практике женщины чаще всего отмечают увеличение веса. Однако, если бы это являлось значимой причиной неадгерентности, то мы бы объективно наблюдали временную задержку (и гендерные различия по этому показателю) между началом применения атипичных антипсихотиков и серьезными фактами неадгерентности (не правда ли, интересная гипотеза?). Но на деле получается, что траектория развития неадгерентности больше походит на экспоненциальный закон распада, как полураспад изотопа. Грубо говоря, через 6 месяцев приема терапии мы наблюдаем только 50%-ное уменьшение адгерентности.
Возвращаясь к вопросу повышения приверженности терапии при психотических расстройствах, следует отметить, что в данной теме мы не испытываем дефицита в качественных и полноценных обзорах. Результаты первого рандомизированного контролируемого исследования терапии с элементами мотивационного интервьирования, когнитивного-поведенческой терапии, психообразования и качественной клинической практики (“комплаенс-терапии”) было опубликовано в полном виде в 1998 году (3). При применении этих подходов гетерогенной группе пациентов с психотическими состояниями, поступившими из юго-восточного Лондона в Госпиталь Модсли, было отмечено, что ко времени выписки из больницы у больных улучшились как адгерентность, так и критика. Интересным представлялось то, что у них на протяжении последующих 12-18 месяцев не снижалось общее функционирование, и существенно снизилась частота повторных госпитализаций. Предпринятая в Дублине попытка реплицировать данное исследование (4) потерпела неудачу, причиной которой могла быть низкая статистическая мощность исследования и недостаточный опыт в оказании помощи с применением данных методик. Поскольку в исследовании не регистрировались их краткосрочные эффекты, мы не можем сделать заключения о том, наблюдались ли в течение 1 года какие-либо положительные сдвиги или их не было вовсе.
Gray и соавт. (5) показал, что у подопечных пациентов психиатрических медсестер из социальных служб, случайным образом отобранных для прохождения тренинга по пакету навыков, связанных с выдачей препарата, улучшалась симптоматика и повышалась адгерентность в сравнении с пациентами, за которыми следили медсестры из контрольной группы. Однако крупное европейское рандомизированное клиническое исследование (N=327) адгерент-терапии (сходной по своей структуре с комплаенс-терапией) в сравнении с контролем (пропаганда общего здоровья) показало негативные результаты (6). Важное отличие данного исследования от оригинального заключалось в том, что в нем целенаправленно отбирались амбулаторные больные с нарушениями приема препаратов. Через 1 год в обеих группах отмечалось улучшение в функционировании и по показателям адгерентности, однако различий между группами выявить не удалось. Самое последнее исследование данного рода было проведено в Нидерландах (7). Амбулаторные больные были рандомизированы на вмешательство либо на обычную терапию, и специалисты, оценивавшие больных, не знали о распределении. Данное исследование представляло собой новацию в виде попытки адресовать вмешательство (адгерент-терапию) конкретно к наиболее вероятной причине плохой адгерентности каждого участника, хотя в большинстве случаев ее причиной являлись неверные взгляды на заболевание. Вмешательство осуществляли прошедшие специальные недельные курсы медицинские сестры. Как результат, и в краткосрочном периоде и через 6 месяцев комплаентность больных повысилась, но не отмечалось улучшения общих показателей и симптоматики.
Подобная стимуляция в сочетании с приемом антипсихотиков при шизофрении поднимает важный этический вопрос. Когда разумное поощрение переходит границы разума? Не превратится ли это в эксплуатацию бедных и уязвимых лиц? И что делать, если они начнут повышать цены? Только что завершилось и скоро будет опубликовано проводившееся в Лондоне профессором Priebe кластерное рандомизированное клиническое исследование небольшого финансового вознаграждения после введения инъекций антипсихотиков пролонгированного действия больным, не полностью следующим терапевтическим назначениям, наблюдаемым командой специалистов в амбулаторных условиях (8). Предварительные результаты представляются весьма перспективными.
Депонированные или инъекционные лекарственные формы пролонгированного действия, как об этом сказали Kane и соавт., на протяжении длительного времени считались страховкой против некомплаентности. Но позволяя легче контролировать приверженность и устраняя потребность в том, чтобы дезорганизованный пациент из раза в раз правильно принимал препараты, сами по себе они не нацелены на решение многих указанных ранее факторов, ассоциирующихся с неадгерентностью. И хотя многие больные, первый раз попробовав депонированные формы, находят их весьма удобными (9) или по крайней мере столь же приемлемыми как и таблетированные, многие другие считают это своего рода принудительным лечением (10). Возможно, это некоторым образом связано с культуральными воззрениями или с прошлым опытом, сформировавшим такое отношение. В любом случае, если мы хотим работать совместно с нашими пациентами и использовать LAI, необходимо проделать большую работу, направленную на коррекцию такого образа.
Хотя взаимодействие и совместное принятие решений как воздух необходимо при оказании медицинской помощи, в психиатрии через всю ее историю сквозит невозможность отойти от практики, когда в некоторых случаях помощь оказывается недобровольно, хотя в настоящие дни это выглядит как санаторий с удобными мерами безопасности. Таким образом, к сожалению, в свете происходящей дискуссии относительно негативного восприятия LAI следует констатировать, что сформировалась связь между этими препаратами и обоснованным с точки зрения закона принуждением. В Великобритании, как показывает наш опыт, большая часть пациентов, помещенных в условия современного амбулаторного наблюдения в попытке сократить их пребывание в ограничивающих условиях психиатрической больницы, получают пролонгированные инъекционные лекарственные формы (11). Оценка исходов заболевания, проводимая на нынешних ранних стадиях наблюдения, свидетельствует о низком уровне обострений и госпитализаций, однако пока что не следует превозносить результаты, полученные при обсервации больных, находящихся в данных условиях.
В завершение хочется сказать, что наши подходы к неадгерентности напоминают философию упомянутого в начале Брайана Клафа. Возможно, в том и состоит природа трудностей, которые перед нами ставит проблема неадгерентности, что мы стараемся использовать партнерский подход в той же мере, что и принудительный.