Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2013
Практические подходы к повышению приверженности медикаментозной терапии и улучшению прогноза заболевания №03 2013
Номера страниц в выпуске:225-226
Kane et al в своем обзоре рассматривают различные причины некомплаентности и описывают возможные способы ее преодоления. Как бы то ни было, практические врачи и полипрофессиональные бригады не всегда имеют представление о том, каким образом лучше организовывать лечебный процесс. Очевидно, что каждое изменение в схеме терапии должно обсуждаться с пациентом и сопровождаться разъяснительной беседой для повышения его приверженности лечению. Некомплаентность является не исключением, а, скорее, правилом в случае хронически протекающих психических расстройств, при которых медикаменты принимаются для предотвращения рецидива (1). В этой заметке мы сфокусировали наше внимание на практических шагах, которые могут быть предприняты организаторами здравоохранения, лечащими врачами и самими пациентами для повышения приверженности к терапии и улучшения самочувствия больного.
Kane et al в своем обзоре рассматривают различные причины некомплаентности и описывают возможные способы ее преодоления. Как бы то ни было, практические врачи и полипрофессиональные бригады не всегда имеют представление о том, каким образом лучше организовывать лечебный процесс. Очевидно, что каждое изменение в схеме терапии должно обсуждаться с пациентом и сопровождаться разъяснительной беседой для повышения его приверженности лечению. Некомплаентность является не исключением, а, скорее, правилом в случае хронически протекающих психических расстройств, при которых медикаменты принимаются для предотвращения рецидива (1). В этой заметке мы сфокусировали наше внимание на практических шагах, которые могут быть предприняты организаторами здравоохранения, лечащими врачами и самими пациентами для повышения приверженности к терапии и улучшения самочувствия больного.
Один из возможных подходов — увеличение частоты использования пролонгированных инъекционных антипсихотиков (long-acting injectable antypsychotic medications – LAI). Хотя влиять на комплаентность возможно не только с помощью медикаментозных средств, преимущества LAI в этом плане велики. Безусловно, врач не может назначить необходимый препарат в нужной дозировке в случае неуверенности в комплаентности пациента. Недавние исследования с участием амбулаторных пациентов, страдающих шизофренией, показали, что и посещения пациентов специалистами на дому, и электронная система активного мониторинга приема поддерживающей терапии с напоминаниями ощутимо повышают приверженность лечению, однако симптоматика и прогноз заболевания существенно не меняются (2). Эти результаты имеют разные интерпретации, кроме одного, самого неутешительного. Не зная наверняка, что пациенты на самом деле делают с получаемыми на руки таблетками, мы можем совершать терапевтические ошибки, включая нецелесообразное повышение доз, назначение дополнительных медикаментозных средств и смену препаратов. Например, повышение дозировки может оказаться совершенно ненужным в случае, если пациент в 30% случаев пропускал прием лекарств на протяжении недели перед визитом к врачу.
LAI могут использоваться для разрешения проблемы низкой эффективности терапии из-за некомплаентности, если пациенты плохо отвечают на лечение (3). Значимость LAI недооценивается, в частности в США, где назначение LAI составляет менее 10% от всех выписываемых антипсихотических препаратов (4). Исследования с зеркальным дизайном (Mirror image, неконтролируемое – прим.перев.) демонстрируют существенное улучшение исходов заболеваний и снижение затрат на стационарное лечение благодаря использованию инъекционных лекарственных форм (5). В статье Kane et al подробно объясняется, почему такие впечатляющие показатели невозможно получить в рандомизированных контролируемых исследованиях. Поскольку мы вступаем в новую эру в лечении психических заболеваний, где акцент делается на эффективности и стоимости медицинской помощи с необходимостью улучшения показателей ее результативности, могут возникнуть предпосылки для более частого назначения LAI больным шизофренией. Подобные изменения могут включать пересмотр существующих позиций и принятие мер системой здравоохранения по облегчению доступа к LAI.
Существует много причин, приводящих к редкому использованию LAI, но наиболее распространенная из них — неловкость, возникающая у части врачей при предложении такого вида поддерживающей терапии (6,7). Лингвистический анализ предложений по использованию LAI в центрах оказания психиатрической помощи продемонстрировал недостаточную беглость речи и другие признаки дискомфорта у некоторых практикующих врачей с тенденцией начинать подобное предложение, апеллируя к форме приема препарата (разовые инъекции), а не к потенциально большей эффективности лечения (7). Необходимо обучение врачей правильной презентации LAI пациентам – такой, которая бы укрепляла терапевтический альянс и способствовала совместному принятию правильных решений. Опросы среди врачей показывают, что многие считают обоснованным применение LAI у больных с плохим комплаенсом. К сожалению, в медицинских центрах некомплаентными признаются только те пациенты, которые отказываются принимать лекарства. В реальности же, отказывающиеся от приема лекарств больные, не желающие принимать ни пероральные, ни пролонгированные формы, представляют меньшинство, и их нетрудно выявить.
Многие пациенты хотят принимать лекарства, но не делают этого регулярно вследствие рассеянности, забывчивости, неустойчивой критики и когнитивных нарушений. Таких пациентов нужно выявлять и предлагать им пролонгированные препараты. Простой опросник для выявления признаков недостаточной эффективности лечения пероральными препаратами может помочь врачу выявить пациентов, которым лучше подошла бы терапия LAI. Существуют и другие причины неблагоприятного течения заболевания помимо низкой приверженности к медикаментозной терапии, но этот опросник может, по крайней мере, дать врачу возможность подумать, является ли предложение LAI приемлемым для данного больного. Подобную идентификационную систему стоило бы взять на вооружение организаторам здравоохранения.
Многие пациенты не знают о возможности лечения LAI, и им никогда не предлагали подобный вариант. Пациентам необходимо предоставлять понятную информацию о преимуществах и недостатках лечения LAI в сравнении с пероральными лекарственными формами. Доступная помощь по этому вопросу может оказываться медицинскими сотрудниками и другими пациентами, уже имеющими подобный опыт. Такие советы, получаемые еще до визита к врачу, могут помочь в дальнейшем более продуктивному сотрудничеству между пациентом и психиатром.
В отношении психологической помощи, повышающей комплаенс, наиболее обещающей кажется поддержка ближайшего окружения пациента в отношении приема лекарств и выработки привычки делать это регулярно. Мы в своих исследованиях смогли неоднократно продемонстрировать повышение приверженности к терапии и улучшение прогноза заболевания при использовании адаптационного когнитивного тренинга (2,8). Эта методика включала еженедельные домашние визиты для установки индивидуальных таймеров, выдачи проверочных листков и помощи в выработке привычки регулярного приема препаратов. Мы также показали, что напоминания можно доставлять до пациентов в электронном виде, благодаря чему исключается необходимость домашних визитов (2). Результаты подсчета числа таблеток, совершавшиеся во время домашних визитов, нанесенных без предупреждения, в значительной степени соответствовали результатам самоотчетов пациентов о соблюдении ими режима лечения, при условии, что самоотчеты учитывали дозу («Приняли ли Вы свои лекарства сейчас?»; «Принимали ли Вы свои лекарства сегодня?»). Простые программные приложения для мобильных телефонов могут использоваться для ежедневного контроля за приемом препаратов, при этом стоимость такого метода весьма невелика.
Таким образом, существуют простые практические методы для определения возможных проблем с комплаенсом и способы их решения, которые могут применяться в общемедицинской сети.
Один из возможных подходов — увеличение частоты использования пролонгированных инъекционных антипсихотиков (long-acting injectable antypsychotic medications – LAI). Хотя влиять на комплаентность возможно не только с помощью медикаментозных средств, преимущества LAI в этом плане велики. Безусловно, врач не может назначить необходимый препарат в нужной дозировке в случае неуверенности в комплаентности пациента. Недавние исследования с участием амбулаторных пациентов, страдающих шизофренией, показали, что и посещения пациентов специалистами на дому, и электронная система активного мониторинга приема поддерживающей терапии с напоминаниями ощутимо повышают приверженность лечению, однако симптоматика и прогноз заболевания существенно не меняются (2). Эти результаты имеют разные интерпретации, кроме одного, самого неутешительного. Не зная наверняка, что пациенты на самом деле делают с получаемыми на руки таблетками, мы можем совершать терапевтические ошибки, включая нецелесообразное повышение доз, назначение дополнительных медикаментозных средств и смену препаратов. Например, повышение дозировки может оказаться совершенно ненужным в случае, если пациент в 30% случаев пропускал прием лекарств на протяжении недели перед визитом к врачу.
LAI могут использоваться для разрешения проблемы низкой эффективности терапии из-за некомплаентности, если пациенты плохо отвечают на лечение (3). Значимость LAI недооценивается, в частности в США, где назначение LAI составляет менее 10% от всех выписываемых антипсихотических препаратов (4). Исследования с зеркальным дизайном (Mirror image, неконтролируемое – прим.перев.) демонстрируют существенное улучшение исходов заболеваний и снижение затрат на стационарное лечение благодаря использованию инъекционных лекарственных форм (5). В статье Kane et al подробно объясняется, почему такие впечатляющие показатели невозможно получить в рандомизированных контролируемых исследованиях. Поскольку мы вступаем в новую эру в лечении психических заболеваний, где акцент делается на эффективности и стоимости медицинской помощи с необходимостью улучшения показателей ее результативности, могут возникнуть предпосылки для более частого назначения LAI больным шизофренией. Подобные изменения могут включать пересмотр существующих позиций и принятие мер системой здравоохранения по облегчению доступа к LAI.
Существует много причин, приводящих к редкому использованию LAI, но наиболее распространенная из них — неловкость, возникающая у части врачей при предложении такого вида поддерживающей терапии (6,7). Лингвистический анализ предложений по использованию LAI в центрах оказания психиатрической помощи продемонстрировал недостаточную беглость речи и другие признаки дискомфорта у некоторых практикующих врачей с тенденцией начинать подобное предложение, апеллируя к форме приема препарата (разовые инъекции), а не к потенциально большей эффективности лечения (7). Необходимо обучение врачей правильной презентации LAI пациентам – такой, которая бы укрепляла терапевтический альянс и способствовала совместному принятию правильных решений. Опросы среди врачей показывают, что многие считают обоснованным применение LAI у больных с плохим комплаенсом. К сожалению, в медицинских центрах некомплаентными признаются только те пациенты, которые отказываются принимать лекарства. В реальности же, отказывающиеся от приема лекарств больные, не желающие принимать ни пероральные, ни пролонгированные формы, представляют меньшинство, и их нетрудно выявить.
Многие пациенты хотят принимать лекарства, но не делают этого регулярно вследствие рассеянности, забывчивости, неустойчивой критики и когнитивных нарушений. Таких пациентов нужно выявлять и предлагать им пролонгированные препараты. Простой опросник для выявления признаков недостаточной эффективности лечения пероральными препаратами может помочь врачу выявить пациентов, которым лучше подошла бы терапия LAI. Существуют и другие причины неблагоприятного течения заболевания помимо низкой приверженности к медикаментозной терапии, но этот опросник может, по крайней мере, дать врачу возможность подумать, является ли предложение LAI приемлемым для данного больного. Подобную идентификационную систему стоило бы взять на вооружение организаторам здравоохранения.
Многие пациенты не знают о возможности лечения LAI, и им никогда не предлагали подобный вариант. Пациентам необходимо предоставлять понятную информацию о преимуществах и недостатках лечения LAI в сравнении с пероральными лекарственными формами. Доступная помощь по этому вопросу может оказываться медицинскими сотрудниками и другими пациентами, уже имеющими подобный опыт. Такие советы, получаемые еще до визита к врачу, могут помочь в дальнейшем более продуктивному сотрудничеству между пациентом и психиатром.
В отношении психологической помощи, повышающей комплаенс, наиболее обещающей кажется поддержка ближайшего окружения пациента в отношении приема лекарств и выработки привычки делать это регулярно. Мы в своих исследованиях смогли неоднократно продемонстрировать повышение приверженности к терапии и улучшение прогноза заболевания при использовании адаптационного когнитивного тренинга (2,8). Эта методика включала еженедельные домашние визиты для установки индивидуальных таймеров, выдачи проверочных листков и помощи в выработке привычки регулярного приема препаратов. Мы также показали, что напоминания можно доставлять до пациентов в электронном виде, благодаря чему исключается необходимость домашних визитов (2). Результаты подсчета числа таблеток, совершавшиеся во время домашних визитов, нанесенных без предупреждения, в значительной степени соответствовали результатам самоотчетов пациентов о соблюдении ими режима лечения, при условии, что самоотчеты учитывали дозу («Приняли ли Вы свои лекарства сейчас?»; «Принимали ли Вы свои лекарства сегодня?»). Простые программные приложения для мобильных телефонов могут использоваться для ежедневного контроля за приемом препаратов, при этом стоимость такого метода весьма невелика.
Таким образом, существуют простые практические методы для определения возможных проблем с комплаенсом и способы их решения, которые могут применяться в общемедицинской сети.
Список исп. литературыСкрыть список1. Lacro JP, Dunn LB, Dolder CR et al. Prevalence of and risk factors for medication nonadherence in patients with schizophrenia: a comprehensive review of recent literature. J Clin Psychiatry 2002;63:892-909.
2. Velligan D, Mintz J, Maples N et al. A randomized trial comparing in-person and electronic interventions for improving adherence to oral medication in schizophrenia. Schizophr Bull (in press).
3. Weiden PJ, Solari H, Kim S et al. Longacting injectable antipsychotics and the management of non-adherence. Psychiatr Ann 2011;41:271-8.
4. Velligan DI, Medellin E, Draper M et al. Barriers to and solutions for starting a long-acting injection clinic in a community mental health center. Commun Ment Health J 2011;47:654-9.
5. Kishimoto T, Nitta M, Borenstein M et al. Long acting injectable vs. oral antipsychotics in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of mirror-image studies. Presented at the 51st Annual Meeting of the American College of Neuropsychopharmacology, Hollywood, December 2012.
6. Weiden P, Velligan DI, Roma RS et al. Getting to “no”: how the perceived threat to the therapeutic alliance posed by longacting injectable antipsychotic therapy negatively influences therapist recommendations. Presented at the 24th Annual US Psychiatric and Mental Health Congress, Las Vegas, November 2011.
7. Roma RS, Velligan DI, Weiden et al.When the patient’s “Yes” is not enough:ethnographic observation of physician resistance when recommending antipsychotic long-acting therapy. Presented at the 24th Annual US Psychiatric and Mental Health Congress, Las Vegas, November 2011.
8. Velligan DI, Diamond PM, Mintz J et al. The use of individually tailored environmental supports to improve medication adherence and outcomes in schizophrenia. Schizophr Bull 2008;34:483-93.
7 октября 2013
Количество просмотров: 856