Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2013

Перевод: Войнова Н.А.
Редактура: Буховец И.И.

Статья Kane et al обращает наше внимание на масштаб проблемы комплаенса при лечении пациентов с психотическими симптомами и на необходимость разработки эффективных методов ее решения. Некомплаентность часто встречается при хронически протекающих заболеваниях - многие факторы, взаимодействуя,  способствуют ее возникновению у пациентов. Уровни некомплаентности чрезвычайно высоки у больных с такими заболеваниями, при которых прерывание лечения не вызывает немедленного ухудшения состояния (1). Например, в одном исследовании было показано, что из пациентов с артериальной гипертензией, которым была назначена антигипертензивная терапия, только 50 % принимали ее в течение года (2). Есть риск, что в случае с шизофренией ситуация обстоит таким же образом, поскольку некоторые больные могут прерывать лечение на продолжительное время без негативных последствий. Тем не менее, в большинстве случаев происходит иначе. Показатели частоты рецидивов после прекращения приема терапии очень высоки, и во многих случаях обострение происходит спустя недели после ее отмены (3). Усугубляет ситуацию тот факт, что не существует надежных признаков, которые на первых этапах могли бы помочь пациентам, их опекунам или врачам распознать угрозу рецидива (4). Как показывает опыт, если в подобном случае рецидив возникает, симптоматика нарастает не постепенно, а возникает остро и быстро становится тяжелой (5). Другими словами, подход, подразумевающий тщательное наблюдение пациента, считающегося некомплаентным, с целью введения в схему купирующего средства при первых признаках обострения, едва ли будет эффективным в реальных условиях.
Цели лечения шизофрении и других психотических расстройств включают достижение ремиссии и возвращение к прежнему уровню функционирования. Наряду с этим, необходимость поддерживать приверженность пациентов к терапии диктуется потенциальными дистрессом и ущербом для их здоровья вследствие развития рецидива. Существует мало исследований, которые проспективно оценивали бы последствия обострений, но, в целом, принято считать, что последствия эти могут быть весьма значимыми. Например, в международном опросе, проведенном Всемирной Федерацией Психического Здоровья (World Federation of Mental Health), приводятся следующие данные последствий рецидива: невозможность работать (72 %), госпитализация в стационар (69 %), попытка суицида (22 %) и лишение свободы (20 %). Родственники и опекуны пациентов также сообщали о существенном неблагополучии в их собственной жизни (61 %), ухудшении их душевного состояния (54%) и возникновении финансовых затруднений (26 %) (6). В дополнение к перечисленным психосоциальным последствиям стоит отметить также риск неблагоприятных биологических изменений, что может проявиться в развитии терапевтической резистентности у некоторых групп больных после очередного рецидива (7,8).
Все эти факторы, рассматриваемые в совокупности, обуславливают необходимость в новых, более эффективных стратегиях работы с некомплаентностью больных психотическими расстройствами. Как было показано Kane et al, для того, чтобы работа с проблемой некомплаентности при психотических расстройствах была эффективной, необходимо учитывать ряд моментов. Два из них заслуживают особого внимания. Первый касается нарушения критики, которое является одним из наиболее характерных признаков психотических расстройств (9). Одна из особенностей психотических расстройств — это нарушение способности индивидуума осознавать наличие у себя болезни и необходимость постоянной поддерживающей терапии, — факт, который врачи не всегда в достаточной мере понимают. Поэтому полностью возлагать ответственность за непрерывность приема терапии на самого больного было бы неверно. Второй момент затрагивает вопрос о частой коморбидности психотических заболеваний и злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ), играющего важную роль в нарушении комплаенса (10).
Психосоциальные программы, направленные на достижение комплаентности у больных психотическими расстройствами, должны разрабатываться соответствующим образом, принимая во внимание и нарушения критики, и коморбидное злоупотребление ПАВ. Кроме того, следует выбирать такие психофармакологические средства, которые способствуют повышению приверженности к лечению, и более широко применять депонированные формы антипсихотических препаратов - в частности, на ранних стадиях заболевания, когда положительный эффект на фоне продолжительной терапии лучше всего прослеживается.
Признание значимости некомплаентности пока не трансформировалось в изменение клинических подходов на практике. В реальности в психиатрических клиниках по всему миру существует лишь небольшое количество формализованных мер психосоциального характера, направленных на формирование приверженности к лечению у пациентов, а пролонгированные антипсихотики применяются крайне редко, становясь препаратом выбора только спустя много лет после начала заболевания. В рамках современных терапевтических возможностей комбинирование депонированных антипсихотиков с соответствующими психосоциальными интервенциями кажется наилучшим решением по преодолению некомплаентности у больных психотическими расстройствами.