Психиатрия Всемирная психиатрия
№03 2013
Проблема приверженности антипсихотической терапии №03 2013
Номера страниц в выпуске:228-229
Kane et al в своей статье прекрасно осветили проблему некомплаентности к антипсихотической терапии у пациентов с расстройствами шизофренического спектра. Делая акцент на важности приверженности пациента к терапии, они, вместе с тем, признают существование больших пробелов в знаниях о том, каким образом лучше выявлять, предотвращать и преодолевать некомплаентность, и совершенно справедливо выступают за всестороннее рассмотрение данной проблемы. Лекарственный препарат должен выбираться в ходе совместного обсуждения врача и пациента, составляющих терапевтический альянс, и быть максимально подходящим для данного больного. Предпочтение должно отдаваться наиболее простым и эффективным схемам лечения, при которых побочные эффекты были бы минимальными или легко устранимыми.
Перевод: Войнова Н.А.
Kane et al в своей статье прекрасно осветили проблему некомплаентности к антипсихотической терапии у пациентов с расстройствами шизофренического спектра. Делая акцент на важности приверженности пациента к терапии, они, вместе с тем, признают существование больших пробелов в знаниях о том, каким образом лучше выявлять, предотвращать и преодолевать некомплаентность, и совершенно справедливо выступают за всестороннее рассмотрение данной проблемы. Лекарственный препарат должен выбираться в ходе совместного обсуждения врача и пациента, составляющих терапевтический альянс, и быть максимально подходящим для данного больного. Предпочтение должно отдаваться наиболее простым и эффективным схемам лечения, при которых побочные эффекты были бы минимальными или легко устранимыми.
Основное предположение, выдвигаемое в обзоре и составляющее предмет данной заметки, заключается в том, что антипсихотические препараты эффективны и поэтому приверженность к терапии является весьма желательной. Альтернативный взгляд состоит в том, что антипсихотики могут иметь разную эффективность и вызывать нежелательные эффекты, следовательно, решение избегать их может быть целесообразным. Приверженность к медикаментозной терапии часто помогает решить задачи, важные для пациента, но для выздоровления также необходимы и другие условия.
Kane et al рассматривают большое количество методов оценки приверженности пациента к терапии и делают вывод, что методы, обычно используемые в клинической практике, являются ненадежными, а уровень некомплаентности недооценивается. Один из методов оценки комплаентности действительно заслуживает внимания: Краткий опросник по оценке приверженности к лечению (Brief Adherence Rating Scale - BARS) является валидизированным (1) и удобным для практического использования (2) инструментом, применяемым клиницистами для выявления и оценки некомплаентности. Для оценки по BARS врач, в первую очередь, выясняет, что пациент знает о принимаемом им/ею лекарственном препарате, расспрашивая его о предписанной схеме лечения. Далее врач спрашивает, сколько дней за прошедший месяц пациент пропускал прием лекарства и сколько дней принимал уменьшенную дозу. Ориентируясь на полученную информацию, клиницист делает общую оценку с использованием визуальной аналоговой шкалы, получая баллы, эквивалентные процентному количеству доз лекарственного препарата, принятых в течение прошедшего месяца. Метод BARS достаточно быстр и прост в использовании, что делает его подходящим для применения в повседневной практике. Опросник помогает выявлять людей со снижением комплаентности, т. е. тех, кому необходимо терапевтическое вмешательство на данном этапе.
В 2009 году Группа по изучению исходов шизофрении (Schizophrenia Patient Outcomes Research Team - PORT) сделала обзор рандомизированных контролируемых исследований (RCTs), в которых рассматривались психосоциальные подходы к некомплаентности в отношении антипсихитической терапии у больных шизофренией, и не выявила в нем данных для того, чтобы рекомендовать какие-либо специфические вмешательства (3). Как бы то ни было, PORT считает поведенческую адаптацию и внешнюю поддержку (напоминания, проверочные листки и т.п.) пациента многообещающими средствами. В обзоре Cochrane 2011 года рассматривается большое количество психообразовательных подходов для больных шизофренией, включая те, которые не сфокусированы непосредственно на комплаентности пациента, например, семейное психообразование. При использовании подобных программ наблюдались более высокие уровни комплаетности к фармакотерапии.
Пролонгированные инъекционные антипсихотики (Long-acting injectable antipsychotics - LAIs) часто рассматриваются в качестве решения проблемы некомплаентности, но было показано, что эффективность такого подхода мала (5). Сторонники LAI считают, что основной причиной, по которой RCTs не выявляют преимуществ этой группы, является тенденция не включать в них по-настоящему некомплаентных больных. Основная проблема в изучении эффективности LAI в RCTs кроется в том, что пациенты, включаемые в исследование, должны дать согласие на прием антипсихотичсекой терапии. Таким образом, пациенты, которые могли бы выиграть от назначения LAI, в связи с этим условием исключаются из исследования (6). Предполагается, что глобальное исследование по сравнению пероральных форм антипсихотиков и LAI сделало бы последние более используемыми и помогло бы показать их преимущества в ряде случаев, неясно, каким образом должен осуществляться отбор для него.
Приверженность к лечению может варьировать от абсолютной до ее полного отсутствия. При любых проблемах с комплаенсом улучшение его может улучшить и прогноз заболевания, но наибольшую пользу от этого получают больные с изначально низким уровнем приверженности. Меры, приводящие к значимому повышению комплаентности, могут оказать заметную помощь в борьбе с психотическими расстройствами и улучшить жизнь многих пациентов. Различные меры должны приниматься в зависимости от уровня снижения комплаентности и с учетом причин его возникновения. К примеру, пациентам, эпизодически и неумышленно пропускающим прием препарата вследствие когнитивных или иных нарушений, может быть полезна методика поведенческой адаптации с использованием напоминаний и специальных знаков. Для пациентов, которые некомплаентны и амбивалентны в отношении необходимости приема терапии, полезно проведение мотивационных собеседований, применение LAI, или комбинация этих подходов. Больным, умышленно не принимающим медикаменты вследствие сниженной критики или избегания побочных эффектов, показан комплексный подход, включающий технику мотивационного собеседования, адаптированого под конкретные цели пациента, достижению которых способствовал бы прием медикаментозной терапии (7).
В то время как многие подходы по повышению комплаентности к лечению антипсихотиками явно ориентированы на изменение поведения пациентов с психотическими расстройствами, необходимость в изменении врачебного подхода к назначению психофармакотерапии также очевидна. Врач должен помнить, что главной целью лечения является выздоровление, а не приверженность пациента к лечению. Необходимо уважительно относиться к соображениям и предпочтениям пациента и назначать лечение в соответствии с доступными эмпирическими данными. Кроме того, врачу не следует забывать, что определенные нарушения комплаентности рациональны, когда необходима отсрочка и поддержка со стороны врача даже в контексте отсутствия приверженности к лечению.
В заключение стоит отметить, что врачи и пациенты переоценивают степень приверженности последних к фармакотерапии. Валидизированный, созданный для клинического использования инструмент, такой как BARS, может помочь выявить некомплаентных пациентов и выбрать подходящий способ решения этой проблемы. Методическое определение индивидуальных терапевтических задач может дополнять подобный способ оценки. В настоящее время индивидуализированный подход с использованием комбинаций психообразования, мотивационных собеседований, назначения простой и эффективной схемы лечения, семейной поддержки, поведенческих стимулов и пролонгированных форм лекарственных препаратов является наиболее эффективным для достижения комплаенса. Однако для достижения успеха в улучшении прогноза у больных шизофренией требуется комплексный подход, направленный не только на достижение высокой приверженности к лечению.
Kane et al в своей статье прекрасно осветили проблему некомплаентности к антипсихотической терапии у пациентов с расстройствами шизофренического спектра. Делая акцент на важности приверженности пациента к терапии, они, вместе с тем, признают существование больших пробелов в знаниях о том, каким образом лучше выявлять, предотвращать и преодолевать некомплаентность, и совершенно справедливо выступают за всестороннее рассмотрение данной проблемы. Лекарственный препарат должен выбираться в ходе совместного обсуждения врача и пациента, составляющих терапевтический альянс, и быть максимально подходящим для данного больного. Предпочтение должно отдаваться наиболее простым и эффективным схемам лечения, при которых побочные эффекты были бы минимальными или легко устранимыми.
Основное предположение, выдвигаемое в обзоре и составляющее предмет данной заметки, заключается в том, что антипсихотические препараты эффективны и поэтому приверженность к терапии является весьма желательной. Альтернативный взгляд состоит в том, что антипсихотики могут иметь разную эффективность и вызывать нежелательные эффекты, следовательно, решение избегать их может быть целесообразным. Приверженность к медикаментозной терапии часто помогает решить задачи, важные для пациента, но для выздоровления также необходимы и другие условия.
Kane et al рассматривают большое количество методов оценки приверженности пациента к терапии и делают вывод, что методы, обычно используемые в клинической практике, являются ненадежными, а уровень некомплаентности недооценивается. Один из методов оценки комплаентности действительно заслуживает внимания: Краткий опросник по оценке приверженности к лечению (Brief Adherence Rating Scale - BARS) является валидизированным (1) и удобным для практического использования (2) инструментом, применяемым клиницистами для выявления и оценки некомплаентности. Для оценки по BARS врач, в первую очередь, выясняет, что пациент знает о принимаемом им/ею лекарственном препарате, расспрашивая его о предписанной схеме лечения. Далее врач спрашивает, сколько дней за прошедший месяц пациент пропускал прием лекарства и сколько дней принимал уменьшенную дозу. Ориентируясь на полученную информацию, клиницист делает общую оценку с использованием визуальной аналоговой шкалы, получая баллы, эквивалентные процентному количеству доз лекарственного препарата, принятых в течение прошедшего месяца. Метод BARS достаточно быстр и прост в использовании, что делает его подходящим для применения в повседневной практике. Опросник помогает выявлять людей со снижением комплаентности, т. е. тех, кому необходимо терапевтическое вмешательство на данном этапе.
В 2009 году Группа по изучению исходов шизофрении (Schizophrenia Patient Outcomes Research Team - PORT) сделала обзор рандомизированных контролируемых исследований (RCTs), в которых рассматривались психосоциальные подходы к некомплаентности в отношении антипсихитической терапии у больных шизофренией, и не выявила в нем данных для того, чтобы рекомендовать какие-либо специфические вмешательства (3). Как бы то ни было, PORT считает поведенческую адаптацию и внешнюю поддержку (напоминания, проверочные листки и т.п.) пациента многообещающими средствами. В обзоре Cochrane 2011 года рассматривается большое количество психообразовательных подходов для больных шизофренией, включая те, которые не сфокусированы непосредственно на комплаентности пациента, например, семейное психообразование. При использовании подобных программ наблюдались более высокие уровни комплаетности к фармакотерапии.
Пролонгированные инъекционные антипсихотики (Long-acting injectable antipsychotics - LAIs) часто рассматриваются в качестве решения проблемы некомплаентности, но было показано, что эффективность такого подхода мала (5). Сторонники LAI считают, что основной причиной, по которой RCTs не выявляют преимуществ этой группы, является тенденция не включать в них по-настоящему некомплаентных больных. Основная проблема в изучении эффективности LAI в RCTs кроется в том, что пациенты, включаемые в исследование, должны дать согласие на прием антипсихотичсекой терапии. Таким образом, пациенты, которые могли бы выиграть от назначения LAI, в связи с этим условием исключаются из исследования (6). Предполагается, что глобальное исследование по сравнению пероральных форм антипсихотиков и LAI сделало бы последние более используемыми и помогло бы показать их преимущества в ряде случаев, неясно, каким образом должен осуществляться отбор для него.
Приверженность к лечению может варьировать от абсолютной до ее полного отсутствия. При любых проблемах с комплаенсом улучшение его может улучшить и прогноз заболевания, но наибольшую пользу от этого получают больные с изначально низким уровнем приверженности. Меры, приводящие к значимому повышению комплаентности, могут оказать заметную помощь в борьбе с психотическими расстройствами и улучшить жизнь многих пациентов. Различные меры должны приниматься в зависимости от уровня снижения комплаентности и с учетом причин его возникновения. К примеру, пациентам, эпизодически и неумышленно пропускающим прием препарата вследствие когнитивных или иных нарушений, может быть полезна методика поведенческой адаптации с использованием напоминаний и специальных знаков. Для пациентов, которые некомплаентны и амбивалентны в отношении необходимости приема терапии, полезно проведение мотивационных собеседований, применение LAI, или комбинация этих подходов. Больным, умышленно не принимающим медикаменты вследствие сниженной критики или избегания побочных эффектов, показан комплексный подход, включающий технику мотивационного собеседования, адаптированого под конкретные цели пациента, достижению которых способствовал бы прием медикаментозной терапии (7).
В то время как многие подходы по повышению комплаентности к лечению антипсихотиками явно ориентированы на изменение поведения пациентов с психотическими расстройствами, необходимость в изменении врачебного подхода к назначению психофармакотерапии также очевидна. Врач должен помнить, что главной целью лечения является выздоровление, а не приверженность пациента к лечению. Необходимо уважительно относиться к соображениям и предпочтениям пациента и назначать лечение в соответствии с доступными эмпирическими данными. Кроме того, врачу не следует забывать, что определенные нарушения комплаентности рациональны, когда необходима отсрочка и поддержка со стороны врача даже в контексте отсутствия приверженности к лечению.
В заключение стоит отметить, что врачи и пациенты переоценивают степень приверженности последних к фармакотерапии. Валидизированный, созданный для клинического использования инструмент, такой как BARS, может помочь выявить некомплаентных пациентов и выбрать подходящий способ решения этой проблемы. Методическое определение индивидуальных терапевтических задач может дополнять подобный способ оценки. В настоящее время индивидуализированный подход с использованием комбинаций психообразования, мотивационных собеседований, назначения простой и эффективной схемы лечения, семейной поддержки, поведенческих стимулов и пролонгированных форм лекарственных препаратов является наиболее эффективным для достижения комплаенса. Однако для достижения успеха в улучшении прогноза у больных шизофренией требуется комплексный подход, направленный не только на достижение высокой приверженности к лечению.
Список исп. литературыСкрыть список1. Byerly MJ, Nakonezny PA, Rush AJ. The Brief Adherence Rating Scale (BARS) validated against electronic monitoring in assessing the antipsychotic medication adherence of outpatients with schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophr Res 2008; 100: 60-9.
2. Goff D, Kreyenbuhl J. Assessing adherence to antipsychotic medications. In: Keefe R (ed). Guide to assessment scales in schizophrenia, 3rd ed. London: Springer, 2012:65-71.
3. Dixon LB, Dickerson F, Bellack AS et al. The 2009 schizophrenia PORT psychosocial treatment recommendations and summary statements. Schizophr Bull 2010; 36: 48-70.
4. Xia J, Merinder LB, Belgamwar MR. Psychoeducation for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2011(6).
5. Buchanan RW, Kreyenbuhl J, Kelly DL et al. The 2009 schizophrenia PORT psychopharmacological treatment recommendations and summary statements. Schizophr Bull 2010; 36: 71-93.
6. Lehman AF, Steinwachs DM. Translating research into practice: the Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) treatment recommendations. Schizophr Bull 1998;24:1-10.
7. Amador X. I am not sick, I don’t need help. How to help someone with mental illness accept treatment. Peconic: Vida Press, 2007.
7 октября 2013
Количество просмотров: 914