Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2017

Перевод: Дорофейкова М. В. (Санкт-Петербург)                                                                                                                                                                                     
Редактура: Корнева М.Ю., к.м.н. (Москва)

М. Slade1 в этом выпуске журнала выразил аргументированное мнение в пользу более широкого распространения модели совместного принятия решений (СПР), признавая, в то же время, наличие особых проблем, которые необходимо преодолеть для того, чтобы СПР смогло стать доминирующей моделью в области психиатрической помощи. Я считаю, что аргументы в пользу такого подхода еще более сильны, чем демонстрирует автор, но реализация СПР по-прежнему остается ключевой задачей.
Как верно пишет Slade, данные о влиянии СПР на исход психических расстройств неоднозначны, но  широкий спектр исследований СПР делает оценку более позитивной. Большинство цитируемых автором исследований в первую очередь были направленны на оценку использования конкретных инструментов  информирования в отношении разовых изменений лечения, таких как средства помощи для принятия решения. Они представляют собой информационные пакеты, предназначенные для того, чтобы снабдить пациентов сведениями о возможностях лечения и помочь им определить, какой из них следует предпочесть. Они имеют разнообразные формы: от одного листа и более подробных брошюр, или от компьютерных программ до DVD-дисков и интерактивных веб-сайтов. Некоторые из них предназначены для использования пациентами в домашних условиях, в то время как другие предназначены для того, чтобы направлять дискуссию в условиях консультативной работы с врачом. Они не являются абсолютно необходимыми для СПР, но, предоставляя научно обоснованную информацию в доступной форме, они, несомненно, делают его легче.
Недавно обновленный Кокрейновский обзор, посвященный всем расстройствам, а не только психическим, охватил результаты 115 рандомизированных контролируемых испытаний средств помощи для принятия решения пациентами, большинство из которых основаны на выборе между ограниченным количеством альтернативных вариантов и одномоментно принимаемых решений2. В ходе обзора было установлено, что использование данных средств помощи принятия решений привело к повышению уровня знаний пациентов, большей причастности, более точному пониманию рисков, меньшему количеству неопределившихся людей и большему комфорту при принятии решений. Однако, ни в одном из этих исследований не было изучено, все ли характеристики СПР присутствуют в данных методах (определение проблемы, изложение возможных вариантов, проверка понимания, оценка значимости, поддержка в обсуждении, достижение взаимной договоренности), и в немногочисленных работах были рассмотрены долгосрочные клинические исходы. Другими словами, эти исследования рассматривали лишь какой-то один компонент этого сложнейшего вмешательства.
Данные исследования средств помощи принятия решений говорят нам кое-что о потенциальных выгодах СПР, но это лишь одна сторона проблемы. СПР включает беседу, или, скорее, ряд разговоров между пациентами и врачами: это определенные взаимоотношения и процесс, а не инструмент или разовое мероприятие. Это особенно актуально в случае хронических состояний, таких как большинство проблем с психическим здоровьем. Уместными показателями могут являться физические и эмоциональные последствия, субъективное состояние здоровья, знания и понимание своих проблем, умение управлять собой, бремя лечения и использование ресурсов, а также опыт принятия решений.
Мы рассмотрели эти показатели исхода в другом Кокрейновском обзоре, посвященном хроническим состояниям3. Мы провели поиск рандомизированных контролируемых исследований, в которых изучалось индивидуальное планирование медицинской помощи (другое название СПР), которое мы определили как предварительные переговоры для уточнения целей и приоритетов пациентов, согласования реалистичных задач, решения конкретных проблем, выявления соответствующих источников поддержки, фиксации согласованных планов действий и их реализации, включая последующие встречи и обсуждение. Девятнадцать исследований соответствовали нашим критериям включения. В них был продемонстрирован небольшой, но положительный эффект в отношении эмоционального состояния (депрессии), физического здоровья (уровня глюкозы в крови, артериального давления) и самоэффективности (навыков управления собой). Эффект был более выраженным в случаях, когда все этапы цикла планирования медицинской помощи были завершены, когда в процессе были осуществлены большее количество встреч, когда данный цикл был полностью интегрирован в рутинную практику, и поддержка была оказана и врачам, и пациентам. Мы оценили эти доказательства как перспективные, хотя и не окончательные, но мы надеемся, что указали путь к более глубокому изучению эффектов СПР и его последствий, чем просто оценку влияния средств помощи в ситуациях единичного принятия решений в отношении терапии.
Мы должны серьезно рассмотреть вопрос о том, насколько должно быть неопровержимо доказательство, прежде чем мы попытаемся его применить. Если пациенты выражают желание, метод хорош с точки зрения этики, есть данные за некоторые положительные эффекты, и нет вероятности вреда, этого достаточно? Большинство из тех, кто выступает за СПР, обосновывают свои взгляды с этической, а не клинической точки зрения: пациенты сами этого хотят, важно уважать их автономию (право быть информированным и участвовать в принятии решений, которые оказывают на них влияние). Также СПР способствует балансу выгод, рисков и затрат, и непричинению вреда (его избеганию)4. Как демонстрирует Slade, эти аргументы могут иметь определенные нюансы в случае лиц с психозом или тех, кому не хватает умственных способностей, но мало кто будет спорить, что людям с проблемами в области психического здоровья не должна быть предоставлена возможность определять свою медицинскую помощь по мере возможности.
В Великобритании теперь полностью согласованы этические и юридические рекомендации различных инстанций, включая Верховный Суд5, Генеральный медицинский Совет6, и Закон о психической дееспособности7: СПР должно осуществляться по умолчанию, допускаются очень редкие исключения. Несмотря на это, как четко показано в статье Slade, около половины потребителей услуг в области психического здоровья заявили, что они не участвовали в принятии решений о лечении в той мере, в которой им бы хотелось8. Почему же оказалось так трудно обеспечить широкое внедрение СПР?
Я согласна с утверждением Slade, что барьеры кроются в привычных установках в такой же мере, как являются практическими и организационными. Часто высказываемые возражения включают в себя опасения по поводу нехватки времени, отсутствия навыков, недостаток ресурсов и заблуждения о способности пациента принимать соответствующие решения, которые выступают в качестве серьезных препятствий для изменения практики. Большинство из этих представлений не имеют доказательств. Например, СПР не требует более длительных консультаций, чем более традиционные формы принятия решения2, и несколько исследований показали, что возможно информировать и вовлекать пациентов всех возрастов, профессий и уровней образования с выгодой для всех, в том числе лиц с низким уровнем грамотности в вопросах здоровья9.
Необходима комплексная стратегия по обеспечению более широкого внедрения СПР. В недавнем обзоре, посвященном опыту применения СПР на различных демонстрационных площадках в Северной Америке и Европе, мы описали десять компонентов, которые необходимы, чтобы стимулировать более широкое распространение СПР10: а) исследования, показывающие эффективность в конкретном клиническом или местном контексте; б) медицинское руководство, готовое поощрять СПР; в) интерес к СПР со стороны координаторов и организаций пациентов; г) стимулы для врачей, чтобы изменить их практику – этические, финансовые и профессиональные; д) обучение медицинского персонала СПР и навыкам информирования о рисках, а также поддержка и супервизия для практики и поддержания этих компетенций; е) наличие средств помощи в принятии решений для пациентов; ж) интеграция их в электронные медицинские системы; з) оказание институциональной поддержки в их разработке и обновлении; и) схема их сертификации для обеспечения качества; к) валидизированные показатели эффективности для мониторинга степени, в которой пациенты чувствуют себя информированными и вовлеченными в принятие решений об оказываемой им медицинской помощи, а также обратная связь, позволяющая врачам следить за прогрессом.
Всех пациентов, в том числе потребителей услуг в области психического здоровья, следует поощрять и поддерживать в подготовке себя к активной роли в выборе лечения. Теория, навыки и компетенции СПР (информирование о рисках, параметры оценки, целеполагание, планирование помощи и оценка результатов) должны преподаваться в медицинских учебных заведениях, на этапе последипломного образования и в системе непрерывного профессионального развития одновременно с поддержкой самостоятельности и вовлечением пациентов.
Качественные средства помощи в принятии решений для пациентов должны быть предоставлены  в определенных пунктах помощи с использованием электронных медицинских систем, легко доступных во время медицинских консультаций. Надлежащие способы оценки исходов, осуществляемой пациентами, должны быть использованы в рутинной практике, как петля обратной связи для проверки степени вовлеченности пациентов и соответствия методов лечения их целям и предпочтениям.
Сложности, описанные Slade, имеют место, однако также присутствует и необходимость совместной работы для поиска путей их преодоления с целью обеспечения надлежащей, эффективной и действенной охраны психического здоровья.