Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2017

Перевод: Дорофейкова М. В. (Санкт-Петербург)                                                                                                                                                                                     
Редактура: Корнева М.Ю., к.м.н. (Москва)

Изучение истории человечества – это изучение история миграции. От первых расселений человека с территории Африки до Греции и Римской империи, которые стремились к территориальной экспансии, к  первопроходческим исследовательским путешествиям времен династии Мин, до побегов этнических, религиозных, политических и сексуальных меньшинств, спасающихся от гонений, различных авторитарных режимов и внутренних конфликтов, до экономических мигрантов из континентальной Европы, Азии, Ближнего Востока, Южной и Центральной Америки, которые искали лучшей жизни для себя и своих семей на новых континентах: миграция является, возможно, определяющей чертой необыкновенного человеческого опыта, которая связывает наше прошлое, настоящее и будущее. Предпосылки и последствия миграции также оставляют неизгладимый след в истории человечества. Возможно, в равной степени они приводят как к прогрессу цивилизации – обогащению культурного, социального, генетического и экономического разнообразия, развитию человечества, – так и к тем «язвам» общества, которые напоминают нам о нескончаемых пределах человеческой дикости и жестокости (см. также Silove с соавторами1 в этом номере журнала).
Для эпидемиолога в области психиатрии миграция связана, возможно, с одним из определяющих общественное здоровье неравенств последних 100 лет: некоторые мигранты, их дети и внуки в 10 раз чаще отвечают диагностическим критериям психотического расстройства, чем большинство (как правило, белого европеоидного) населения в той же обстановке2. Точная величина этого риска зависит от конкретной группы мигрантов и обстановки, в которой проводится исследование. В Великобритании, например, изменение риска развития психоза колеблется от небольшого увеличения (в 1,5 раза или меньше) для белых мигрантов до в 2–4 раза большего риска для людей пакистанского и бангладешского происхождения, и в 10 раз более высоким показателям среди карибских и африканских мигрантов3. В других местах повышенный риск также сопровождает исторические миграционные потоки, к примеру, среди суринамцев и марокканского населения в Нидерландах2 или восточно-африканских мигрантов в Швеции4. Новые исследования из стран, которые испытали небывалый приток мигрантов в недавнее время5, также показывает, что уровень заболеваемости возрастает в их группах.
Совершенно правильно подвергать эти эпидемиологические данные надлежащему изучению, чтобы определить, имеют ли эти явления причинно-следственную связь. Если это не так, то альтернативы не менее приемлемы: в таком случае, другие социальные и экономические факторы, укоренившиеся в некоторых афроамериканских и этнических меньшинствах (АЭМ) общества, являются достаточно мощными, чтобы увеличить шансы страдать психотическими расстройствами до 1000%; либо средства, персонал и учреждения, которые должны решать задачу создания надежных и валидных диагностических оценок, настолько непригодны или столь вопиюще бездарны в дифференциальной диагностике между культуральными нормами поведения и психотическими симптомами, что на каждого мигранта с верно поставленным диагнозом могут приходиться девять с ошибочными диагнозами психотического расстройства.
Анализ доказательств в отношении ошибочной диагностики достоверно не поддерживает это объяснение более высокой частоты развития психоза. Возможно, межрейтерская надежность психиатров в отношении конкретного диагноза психоза и низка, но непохоже, чтобы это зависело от расы6. К тому же, малое количество современных эпидемиологических исследований полагается только на диагнозы, выставленные врачом, для оценки исходов, а не на тщательно операционализированные критерии для достижения стандартизированных диагнозов3,7. Наконец, в Великобритании и других местах этнический состав в области клинической психиатрии становится все более разнообразным, далеким от резкого монохромного контраста, который окружает обсуждения ошибок диагностики. В недавнем исследовании, например, в котором также нашли повышенную встречаемость психотических расстройств в группах АЭМ в сельской местности в Англии7, операционные диагнозы выставляла комиссия психиатров из более чем 13 разных этнических групп.
Новые эмпирические данные выделяют важные направления будущих исследований. Например, вероятно, что повышение частоты психозов может не быть полностью обусловлено социально-экономическими различиями между группами АЭМ и большинством популяции8. Другие недавние исследования, проведенные в Швеции, показали, что мигранты-беженцы имеют значительно повышенный риск неаффективных психотических расстройств по сравнению как с коренным шведским населением, так и, главное, другими мигрантами, выходцами из тех же районов4. Напрашивается вывод, что суровое воздействие домиграционных бед, включая войны, голод и гонения, или опасностей, связанных с транзиторным процессом самой миграции, могут быть этиологически связанными с риском психоза. Воздействие других значимо травматичных обстоятельств, связанных с миграцией, таких как свидетельство геноцида8, также увеличивает риск развития шизофрении. Тем не менее, эти данные не объясняют, почему повышенный риск развития психоза сохраняется в последующих поколениях после этапа иммиграции. К другим факторам, которые могут оказывать влияние, возможно, могут относиться переживания, связанные с расистскими настроениями и дискриминацией, хотя по этому вопросу необходимы дополнительные исследования.
Также требуется большая интеграция данных наблюдений с данными социологической, этнографической, экспериментальной психологии и нейронауки, чтобы пролить свет на возможные пре‐, пери‐ и пост‐миграционные факторы, которые повышают риск психоза среди групп АЭМ. Недавнее исследование в области социальной нейронауки, например, говорит о том, что здоровым добровольцам из второго поколения мигрантов свойственно повышение нейронных реакций на стресс, связанный с социокультурными сложностями9. Если мы сможем выяснить, действительно ли эти предположительные пути стрессовых реакций также способствуют развитию психоза, подразумевающее комплексное взаимодействие генетических, биологических и социальных факторов, это позволит не только приблизить нас к пониманию повышенного риска среди групп АЭМ, но и в обществе в целом. Помимо психозов (и, возможно, посттравматического стрессового расстройства), есть менее убедительные доказательства того, что мигранты имеют более высокий риск других психических расстройств; выявление специфики может быть одним из нескольких важных критериев, помогающих установить причинно-следственную связь.
Дальнейшие исследования также необходимы в местах, где повышенный риск психоза среди мигрантов не наблюдается, например, у лиц индийского происхождения в Великобритании3, турецкого происхождения в Нидерландах2 или латиноамериканского в США10. Канада является еще одним дискуссионным регионом, учитывая ее относительно недавнее появление в истории миграции и влияние на психическое здоровье коренных жителей в этом контексте.
Исследования в условиях, где европеоидные мигранты формируют группы меньшинств, также способны пролить свет на вклад миграции в риск психоза. Одним из возможных примеров является Южная Африка. Впрочем, в то время как белые мигранты в этом случае являют собой меньшинство по численности, они продолжают удерживать ведущее социально-экономическое положение, что может снижать любые влияния; в любом случае, данные об этиологическом влиянии могут многое объяснить. По разным причинам, и не без значительных трудностей, Бразилия, Китай, Япония и Зимбабве представляют собой другие возможные площадки для таких контрфактных исследований.
Используя данные из Великобритании, ранее мы уже подсчитали, что, если бы мы могли определить факторы повышенного риска психоза в группах АЭМ, мы могли бы предотвратить до 22% новых случаев первых эпизодов психоза среди населения в целом и до двух третей в группах АЭМ в частности11. Эти значимые различия в области здравоохранения могут стать в психиатрии аналогом влияния никотина на бронхогенные карциномы более 65 лет назад12: нашими «легкими курильщика». Научно-исследовательское сообщество психиатров имеет важнейший долг: улучшение нашего понимания этиологии по этому вопросу в целях искоренения этой вопиющей социальной несправедливости.