Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2017

Перевод: Карпова А.Ю. (Санкт-Петербург), Буховец И.И.
Редактура: к.м.н. Северова Е.А.(Смоленск)

Резюме
Во всем мире произошло беспрецедентное увеличение числа беженцев, большинство из которых находятся в странах с низким уровнем доходов и ограниченным количеством ресурсов в области охраны психического здоровья. В этой статье рассматриваются актуальные проблемы беженце в области психического здоровья, включая эволюцию исследований, концептуальные модели, политические стратегии, возможности социальных и психологических вмешательств. Распространенность данных, полученных в результате одномоментных эпидемиологических исследований, не позволяет провести четкое разграничение между ситуационными формами дистресса и истинными психическими расстройствами. Этот недостаток может быть исправлен с помощью лонгитюдных исследований. В настоящее время развивается экологическая модель исследований, которая фокусируется на динамике взаимоотношений между прошлым травматическим опытом и сохраняющимися ежедневными факторами стресса на фоне дезинтеграции базовых систем психики. Таким образом, расширяются границы исследования от проблем индивида до проблем супружеской пары и семьи. Хотя кратковременные структурированные курсы психотерапии, проводящиеся непрофессиональными консультантами, показали свою эффективность в короткий промежуток времени для ряда травматических стрессовых реакций, остается вопрос, могут ли эти вмешательства быть обеспечены в условиях низкого финансирования и малых ресурсов, и могут ли они соответствовать потребностям в более сложных случаях. В идеальных условиях должен быть обеспечен полный комплекс программ, включая социальные и психотерапевтические мероприятия, который объединит службы психического здоровья, реабилитацию и специальные программы для уязвимых групп. Стабильная работа служб, гарантирующая лучшую помощь, научно-обоснованные подходы, поддержка равного доступа должны стать целями для будущих разработок, что является нелегкой задачей, так как большинство беженцев находятся в условиях, где квалификация и возможности в области охраны психического здоровья обеспечены недостаточно.

Ключевые слова: беженцы, переселение, бездомные, экологические модели, травма, стресс, психическое здоровье, посттравматическое стрессовое расстройство, депрессия, меры социального воздействия, кратковременная психотерапия.

Увеличение числа беженцев в последние годы беспрецедентно для современного мира. Если данная тенденция сохранится, в ближайшем будущем 1 человек из 100 будет беженцем1. В настоящее время охрана психического здоровья беженцев обеспечивается сетью служб, включая Управление Верховного комиссара Организации Объединенных Наций по делам беженцев (УВКБ) и Всемирную Организацию Здравоохранения (ВОЗ), в ней участвуют государственные и некоммерческие организации, традиционные службы психического здоровья и специализированной помощи беженцам, а также волонтерские организации. Однако, до сих пор объективная реальность такова, что большинство беженцев с психическими расстройствами никогда не получат надлежащей помощи.
Главной причиной этого являются недостаточное и неравное распределение услуг. Есть и другие факторы, такие как сложности координации работы на национальном и международном уровнях, барьеры при получении помощи даже в случае доступности служб, существующее отвержение этой группы лиц как беженцев, и как психически больных людей2. Не смотря на это, были проведены исследования, разработана теория, стратегия и модели лечения. Важно, о чем свидетельствует и сближение в этих областях, возможно постепенное достижение консенсуса, который повысит эффективность использования ограниченных ресурсов для получения лучших результатов в сфере психического здоровья этой группы населения.
В настоящей статье рассматриваются вопросы, представляющие общий интерес, касающийся взрослых беженцев. Читатель может обратиться к специализированной литературе о других уязвимых группах населения (дети-солдаты, несопровождаемые несовершеннолетние, дети и юношество, одинокие и овдовевшие женщины) и специфических географических обстоятельствах по всему миру3-7.

Масштабы проблемы

Организация Объединенных Наций сообщает, что в настоящее время более 65 миллионов людей по всему миру перемещены в результате войны, вооруженных конфликтов или преследования. Суммарно 16,5 миллионов людей попадает под полномочия УВКБ. Хотя поток беженцев несколько уменьшился, только в 2016 году были перемещены 3,2 миллиона людей; основными странами-источниками стали Сирия и Южный Судан1. Более 80% беженцев находятся в странах с низким или ниже среднего уровнем дохода, они перемещены внутри страны или пересекли государственные границы соседних стран. 
Половина беженцев по всему миру остаются в «затянувшейся ситуации», в нестабильных и небезопасных местах, чаще всего в густонаселенных городских районах, а также в лагерях беженцев. Например, 314 тыс. человек остаются перемещенными из Дарфура в Восточный Чад, а более миллиона сомалийцев живут в Кении, Эфиопии, Джибути и Йемене как перемещенные лица. Дадааб, крупный лагерь беженцев в Кении, населен семьями, которые изолированы в этом отдаленном и небезопасном регионе уже на протяжении более трех поколений. 
В 2016 году Европа столкнулась с наибольшим единым притоком беженцев со времен Второй мировой войны,  включавшим более миллиона сирийцев и других представителей стран Среднего Востока, прибывающих в регион1. Колебания в общественном мнении и государственной политике привели к хаотичным непоследовательным реакциям, когда власти пытались остановить или перенаправить потоки людей, что указывало на неподготовленность даже развитых стран к этому гуманитарному кризису. 
Если рассмотреть европейскую ситуацию в перспективе: в общей сложности 13 миллионов сирийцев, могут быть перемещены в результате войны в большинстве своем в соседние страны. Ливан, маленькая страна с населением 4,5 миллионов, в настоящее время дает пристанище такому же количеству сирийцев, как и вся Европа1,8. Войны на Среднем Востоке скорее всего затмят менее известные кризисы переселенцев по всему миру, например в Западном Папуа, Мьянме и Западной Сахаре9-14. 

Колебания в общественном мнении и государственной политике

В ходе истории общества-реципиенты реагировали на беженцев амбивалентно, иногда принимая их как героев, а иногда как незваных гостей, угрожающих миру, целостности, культурной идентичности и экономической стабильности принимающей страны15. 
Политика принимающих стран в отношении беженцев имеет решающее значение для психического здоровья этой группы населения. Конвенция о статусе беженцев (1951) и более поздний Протокол (1967) возвестили о прогрессивной эпохе международного отношения к этой проблеме. Основные принципы, утвержденные этими документами включают: а) «человек, имеющий твердые основания опасаться преследования по признаку расы, религии, национальности, членства в определенной социальной группе, или политических взглядов» имеет неотъемлемое право на поиск убежища в подписавших Конвекцию странах; б) беженцы защищены от выдворения или принудительного возвращения на свою родину и в места, представляющие опасность; в) принимающие страны несут ответственность за обеспечение «благоприятных» условий для беженцев, включая, среди прочего, право на работу, свободу собраний и передвижений, право на пользования необходимыми службами. 
Конвенция доказала свою эффективность в первые десятилетия после Второй мировой войны, когда приток беженцев был мал, вновь пребывающие были в большинстве своем европейского происхождения, и общества-реципиенты положительно относились к причинам их бегства, которые были обусловлены обычно несогласием с идеологией тоталитарных режимов, господствовавших в странах происхождения. Общественная кампания против пыток, проведенная в 1970-х гг., еще больше усилила сочувствие к пострадавшим, которые в большинстве случаев были беженцами.
Массовая эмиграция беженцев из юго-восточной Азии в 1970-х и 1980-х гг. создала новые трудности для Конвенции16, но после периода бездействия и разногласий ведущие западные страны в конечном итоге приняли большинство перемещенных лиц в качестве мигрантов. Тем не менее, этот кризис выявил закономерность, которая повторилась в Европе в наши дни. Она определяется тем, что желание стран-реципиентов принимать беженцев обратно пропорционально связано с интенсивностью притока и этническими различиями прибывающей группы17.
В дальнейшем различие, проведенное в 1980-х гг., между «ищущими убежища» (лица, прибывающие без предварительного разрешения) и «Конвенциональными» беженцами (лица, которым предоставляются визы на постоянное жительство перед прибытием17) подвергло проверке на жизнеспособность существующие международные процедуры. Правительство Австралии разработало строгую политику сдерживания в отношении нелегальных мигрантов, и другие государства Европы и Северной Америки утвердили схожие политические стратегии и практики18-20.
Дух Конвенции в дальнейшем был подорван феноменом терроризма. Отдельные факторы, включавшие возникновение стереотипов об этнической и религиозной принадлежности террористов, возросшее общественное сопротивление иммиграции, размывание различий между беженцами и добровольными мигрантами21-24. По всем этим причинам, хотя Конвенция о статусе беженцев до сих пор действительна, возникает беспрецедентное давление, направленное на ослабление, если не на разрушение ключевых положений по защите прав беженцев, независимо от их прошлого и страны происхождения25.

Эпидемиология проблем психического здоровья среди беженцев

Вплоть до 1970-х гг. в этой области не хватало достоверных научных данных о природе, распространенности и определяющих факторах проблем психического здоровья среди беженцев. Новаторские исследования, проведенные в США, Канаде, Норвегии и Юго-Восточной Азии определили, что у индокитайских беженцев уровни тревоги и депрессии достигали значимого уровня, но отсутствие сопоставления близких по составу групп ограничивало интерпретацию полученных данных. 
Включение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) в DSM-III открыло новую стадию современной эпохи исследований проблемы беженцев. Первые исследования были проведены среди беженцев из Южно-Восточной Азии26-28. Например, исследование, проведенное в лагере беженцев, камбоджийцев, выживших после геноцида, осуществленного красными кхмерами, показало, что половина респондентов отвечала пороговым критериям выраженности депрессии, и 15% – критериям ПТСР27. 
В последующие два десятилетия произошло бурное развитие эпидемиологических исследований в области психического здоровья беженцев, что привело к появлению двух системных обзоров накопленных данных в 2005 году30-32. Первый обзор включал исследования, проведенные среди беженцев в странах Западной Европы. Он показал следующие результаты: средняя распространенность ПТСР составила 9%, депрессии – 5%. Отмечено, что более низкие уровни являлись результатами сравнительно более широкомасштабных и строго проведенных исследований. Эти результаты позволили внести поправку в тенденцию оценки всех беженцев как «травматизированных» и нуждающихся в консультировании. Второй обзор, основанный на исследованиях с контрольными группами, показал, что беженцы имеют умеренно повышенный риск (размер эффекта 0,41) развития целого ряда неблагоприятных последствий для психического здоровья. Факторы, связанные с ослаблением психического здоровья беженцев были разделены на две группы. Первая включает социодемографические характеристики (пожилой возраст, женский пол, проживание в сельских районах, хорошее образование и высокий социальный и экономический статус). Во вторую вошли стресс-факторы в среде после перемещения (проживание в учреждениях, ограничения экономических возможностей, внутреннее перемещение, недобровольная репатриация и прибытие в страну с продолжающимся конфликтом).
Самый крупный обзор подобного типа, опубликованный в 2009 году, включал 181 исследование, проведенное среди 81866 беженцев и других пострадавших от конфликтов групп населения из 40 стран29. Распространенность ПТСР и депрессии были одинаковыми, примерно в 30%, хотя отмечалась существенная гетерогенность уровней распространенности от исследования к исследованию. Перенесенные страдания и общее число перенесенных травмирующих событий оценивались как наиболее вероятные предпосылки ПТСР и депрессии соответственно. Более масштабные исследования с точным и строгим дизайном выявили более низкие уровни распространенности – в них распространенность ПТСР снижалась до 15%, что нашло широкое подтверждение в данных недавних исследований33. Даже если это и так, то распространенность ПТСР значительно превышает 1,1% среди коренного населения (не беженцев) в странах, участвующих во Всемирном обследовании состояния психического здоровья, проводимом ВОЗ34. 
Исследования, фокусирующиеся на анализе проблем незаконных мигрантов, применялись для освещения влияния постмиграционного окружения на психическое здоровье перемещенного населения35-43. Благодаря растущему количеству исследований в принимающих странах, стало известно, что неблагоприятные условия сочетались таким образом, что усиливали влияние предыдущих травм, приводя к появлению симптомов ПТСР и депрессии. Среди неблагоприятных условий исследовались: продолжительное содержание под стражей, ненадежный статус проживания, сложные процедуры по определению статуса беженца, ограниченный доступ к социальным службам, и недостаток возможностей обучения и работы29,36,39,44-48. Несмотря на установленные проблемные места, данные явления происходят до сих пор. Как следствие, профессионалы в области психического здоровья продолжают сталкиваться со сложностями морально-этического характера при работе в структурах различных центров содержания под стражей. Кроме того, остается актуальным практический вопрос эффективности предоставления консультирования для пациента в условиях ограничения свободы49. 

Интерпретация эпидемиологических данных в политике и на практике

Интерпретация эпидемиологических данных для оценки потребности в услугах требует тщательного рассмотрения. Как было указано ранее, распространенность часто встречающихся психических расстройств, таких как депрессия и ПТСР среди беженцев, варьировала в различных исследованиях. Частично это произошло по причине методологических факторов, таких как транскультуральные ошибки измерения, систематические ошибки, связанные с невероятностной выборкой, и использованием методов скрининга, которые провоцируют завышение оценки распространенности расстройств50,51. К тому же в популяциях некоторых регионов мира (Восточная Азия, Африка южнее Сахары, Тихоокеанский регион) присутствует тенденция к регистрации более низких уровней симптоматики по сравнению со странами с высоким уровнем доходов52. Неудачной была попытка включить национальные производные показатели, которые отражены в местных выражениях и идиомах, характеризующих состояние дистресса. Этот подход привел к недооценке распространенности проблем психического здоровья37,53. 
Несмотря на то, что эти источники неоднородны, основные вопросы носят универсальный характер, такие как длительность периода страданий, тяжесть и количество перенесенных травматизирующих событий, социодемографические характеристики популяции. Уровень экосоциальной угрозы по-прежнему предстает перед обществом. Характер и продолжительность постмиграционных факторов стресса оказывают значительное влияние на распространенность расстройств среди населения. Учитывая изменчивость этих основных факторов в зависимости от обстоятельств, неудивительно, что уровни распространенности обычных симптомов дистресса будут различаться в разных популяциях.
Самым большим препятствием в переводе (трансляции) эпидемиологических данных в «потребность в услугах» являются трудности дифференциации данных одномоментных исследований. Требуется ответить на вопрос, каким образом могут быть связаны уровни перенесенного стресса и истинные психические расстройства. При этом риск хронизации и инвалидизации вследствие психических расстройств частично не зависит от обстоятельств в перекрестных исследованиях54. Лонгитюдные исследования в некоторой степени помогают  решать эту проблему, проводя различие между траекториями развития симптомов, которые определяют выздоровление или хронизацию. 
Траектории развития симптомов в некоторой степени могут быть спрогнозированы на основании профиля базовых факторов риска и защитных факторов55. Кратковременные катамнестические исследования (1–3 года) могут не провести различие между этими путями развития с должной точностью, в особенности если они проводились в стадии продолжающейся нестабильности, например, на ранней стадии после миграции56-59.
Очень маленькое количество исследований изучало беженцев на протяжении 10 лет и более, во всех этих случаях исследования были ограничены измерением общих симптомов тревоги и депрессии с помощью скрининговых инструментов57-60. В широком смысле данные исследования предполагают широко распространенную модель результатов: у большинства беженцев симптомов нет, или они малочисленны; значительное меньшинство демонстрирует модель постепенного выздоровления; и в малой группе процесс хронизируется. Данные результаты получили поддержку при широкомасштабном перекрестном исследовании, в котором использовался ретроспективный квази-лонгитюдный анализ37. Такая же картина траекторий развития была обнаружена в 6-летнем катамнестическом исследовании среди популяции, пережившей конфликты в Восточном Тиморе61. Эта трехсторонняя модель бессимптомного или малосимптомного течения, постепенного выздоровления и хронизации, является предварительной. Данная концепция имеет значение с точки зрения общественного здоровья для определения популяций, которые скорее получат выгоду от программ социального восстановления, и которым понадобятся более интенсивные психотерапевтические мероприятия, что освещается в статье далее. 
Оценка потребности в услугах также зависит от ряда других факторов, включая поведение мигранта, направленное на поиск помощи. Стигматизация, недоверие к услугам и недостаток знаний о них могут ограничивать степень доступности служб психического здоровья для беженцев, даже если доступ возможен. Принимая во внимание все факторы, моделирование, основанное на исследовании Всемирной распространенности болезней, показало значительное несоответствие между существующим количеством профессионалов в области психического здоровья и потребностью в услугах в странах с низким доходом, а также и в регионах, где население пережило массовые конфликты и было подвержено перемещению62. В настоящий момент не существует реалистичной перспективы официальных (общих или специализированных) служб психического здоровья, отвечающих потребностям здоровья беженцев, учитывая, что большинство этих людей остаются в странах с низким доходом. Таким образом, необходимы творческие идеи, чтобы организовать сетевую работу всех ведомств для обеспечения распределения ответственности за заботу о беженцах с психическими расстройствами. Важным также является перераспределение обязанностей, то есть передача навыков первичной помощи службе непрофессиональных сотрудников, эта мера гарантирует проведение большего объема различных типов специализированных мероприятий в сфере психического здоровья с использованием профессиональной супервизии.

Расширение знаний о состоянии психического здоровья (результаты)

Последние исследования в популяции беженцев расширили границы интереса к расстройствам и реакциям, который распространяется за пределы Конвенции. Традиционно больше внимания уделялось ПТСР и депрессии, и в меньшей степени тревоге и соматическим симптомам. В настоящее время происходит возрождение интереса к пролонгированной или осложненной скорби, учитывая важность этих реакций среди популяции беженцев, переживших многочисленные потери и расставания в условиях грубого нарушения прав человека63. К тому же, долгое время обсуждаемая диагностическая категория сложного ПТСР, включающая элементы нарушенной самоорганизации (отрицательная самооценка, аффективные нарушения, сложности межличностного взаимодействия), будет впервые включена в будущую МКБ-1164. Предварительные данные дают основание полагать, что диагноз осложненной формы ПТСР может быть идентифицирован у беженцев. 
Также растет объем исследований, в которых документируются случаи ПТСР с психотическими симптомами или истинные психозы среди беженцев и в популяциях, переживших конфликты65-67. Осознание распространенности и наличия отличительных черт совокупностей этих симптомов создает трудности, в частности в отношении потребности создавать мероприятия по индивидуальной схеме при коморбидности и инвалидности.

Экологическая эпидемиология

Массовые разрывы семейных и социальных связей в условиях грубого нарушения прав человека подрывают фундаментальное чувство сплоченности беженцев, многие из которых становятся изолированными и теряют доверие к структурам власти. Хронический гнев является одним из возможных последствий, который имеет значительное социальное влияние. Например, среди беженцев из Западного Папуа, совокупность недоверия, чувства обиды и гнева воплотилась в идиоме о дистрессе Sakit Hati, что буквально означает «больное сердце»68.
Фокусирование внимания на состояниях хронического и неконтролируемого гнева у лиц, перенесших крайне тяжелые психологические травмы, создает важную связь между индивидуальными реакциями и стабильностью семьи, а также более широкими социальными сообществами. Согласно модели о цикле жестокости в некоторых случаях вспышки гнева среди выживших могут проявляться в семейных конфликтах, создавая многочисленные проблемы психического здоровья у близких партнеров и, возможно, у детей. Таким образом, цикл жестокости может иметь глубокое воздействие на психику людей сквозь поколения69. Новейшие дополнения к многоуровневым статистическим методам позволяют проводить исследование эффектов этих взаимосвязей, в супружеских парах и в семьях, способствуя расширению понимания масштаба эпидемиологии, что повышает ее экологическую и контекстуальную значимость70,71. 

Концептуальная основа

С теоретической точки зрения, период формирования области, изучающей психическое здоровье беженцев (с 1970х по 2000г), был отмечен воодушевлением и иногда противоречиями в дебатах о теории и моделях интервенций. Сторонники критической, транскультуральной позиции ставили под сомнение, и, в наиболее категоричных случаях, даже осуждали стремление западных специалистов в сфере охраны психического здоровья применять западные диагностические категории, такие как ПТСР, и такие концепты, как травмо-ориентированная психотерапия, к уникальным с культурной точки зрения условиям, в которых живет большинство беженцев72. Произошло разделение на сторонников индивидуализированного травмо-ориентированного подхода и сторонников психосоциальной модели, фокусирующейся на сообществе, как едином целом, и пропагандирующая самостоятельное выздоровление и развитие способности противостоять стрессу. 
Современные модели решают эту проблему посредством составления всеобъемлющего описания опыта, пережитого беженцем. В большинстве случаев используются мультисистемная экосоциальная основа и модели, существующие в социологии73. Внутри этих широких базовых рамок психическое расстройство рассматривается как конечная степень дисбаланса между множественными взаимодействующими факторами окружающей среды, оказывающими влияние на беженцев, а не как выражающиеся на индивидуальном уровне врожденные или интрапсихические проблемы. С этой точки зрения различие между нормативным и патологическим ответом несколько размыто, а направление отклонения и степень отклонения в континууме стресса в каждом отдельном случае определяется неблагоприятными событиями и обстоятельствами для данного индивида. 
Примером одной из господствующих моделей является Теория сохранения ресурсов Hobfoll74, в которой при определении клинических исходов и стрессоустойчивости центральное место отводится воздействию объективных утрат, а также значению, которое придается этим утратам в отдельной культуре и при конкретных обстоятельствах. С этой точки зрения стрессоустойчивость рассматривается и как способность индивида противостоять травмирующим событиям и стрессу, и как способность оставаться интенсивно включенным в решение жизненных задач, главным образом – преследовать цель восстановления ресурсов, потраченных в результате переживания неблагоприятных событий. Базовое предположение заключается в том, что человек обладает врожденным стремлением приобретать, сохранять, беречь и защищать ресурсы в широком смысле этого слова: ресурсы могут включать ряд доменов, в том числе персональный (здоровье, благополучие, позитивное восприятие себя), семейный и социальный (сохранение мира, способность работать, доступ к удобствам и услугам). Поддержание адекватного уровня ресурсов необходимо для саморегуляции и чувства контроля. Состояние, в котором оказывается беженец, является типичным примером ситуации, в которой происходит внезапная и зачастую значительная утрата ресурсов, при этом со временем возможно усугубление характера депривации. Необходимо направлять интервенции на создание поддерживающего окружения, позволяющего беженцам (и другим индивидам, пережившим травму) восстановить свою ресурсную базу (персональную, семейную, социальную, материальную) – что станет предпосылкой для работы с нарушениями в сфере психического здоровья. Данная модель дает возможность произвести объективную оценку ущерба, понесенного индивидом и сообществом в результате утраты ресурсов, а также общего масштаба потерь, определяющего вероятную степень психологического дистресса, проявления которого впоследствии можно будет наблюдать среди населения. Социальные интервенции, направленные на создание поддерживающего окружения, способствуют развитию у беженцев потенциала к восстановлению потраченных ресурсов, помогая приблизиться к достижению глобальной цели: укреплению стрессоустойчивости и психического здоровья. 
В своей экологической модели Miller и соавт.75,76 уделяют особое внимание влиянию ежедневного стресса на психическое здоровье беженцев и людей, ищущих политического убежища. Авторы основывают свое утверждение на данных, свидетельствующих о том, что ежедневный стресс частично или полностью определяет степень влияния травм, связанных с войной, на формирование клинических исходов, таких, как симптомы ПТСР77. Примером такого стресса может быть жизнь в небезопасных условиях, когда  имеют место сложности с обеспечением самым необходимым для выживания (ограниченный доступ к еде, воде, медицинскому обслуживанию, крову), невозможность выполнять работу, приносящую доход, изоляция от семьи и традиционных каналов социальной поддержки. Женщины, сталкивающиеся с насилием по половому признаку, бывшие дети-военные, дети-сироты и дети, оставшиеся без присмотра, люди с ограниченной трудоспособностью по причине наличия физического или психического заболевания являются уязвимыми группами, ежедневно подвергающимися чрезвычайно высокому уровню стресса. Основываясь на данной концепции, интервенции делают упор на создание поддерживающих социальных условий, снижающих воздействие ежедневного стресса, а не на индивидуальную психотерапию, фокусирующуюся на пережитой травме. 
Модель под названием «Адаптация и развитие после преследования и травмы» (Adaption and Development After Persecution and Trauma, ADAPT)78,79 определяет пять ключевых психосоциальных «элементов», повреждаемых в результате конфликта и переселения: система безопасности; межличностные связи; справедливость; роль и идентичность; смысл жизни и внутренняя согласованность. Эти элементы поддерживают фундамент, на котором зиждется стабильность общества и психологическое равновесие мирного населения. Опыт, переживаемый беженцами и представляющий собой последовательность неблагоприятных событий, включающую в себя периоды конфликта, бегства, переезда и адаптации на новом месте, нарушает целостность всех пяти психосоциальных систем, ослабляя, таким образом, социальные структуры и институты и оказывая разрушительное воздействие на психическое здоровье индивидов. И хотя связь не является прямой, повреждение каждого элемента может широко проявиться в совокупностях симптомов, выявляемых у беженцев. Например, сочетание травмирующей утраты и выраженной несправедливости может посредством нескольких промежуточных механизмов привести к проявлению осложненной реакции утраты и взрывного гнева. ADAPT использовалась в качестве концептуальной основы для формулирования и внедрения комплексной программы по поддержке психического здоровья беженцев из Ирака в Сирии79. Недавнее исследование показало, что компоненты ADAPT определяют влияние пережитой травмы и текущих неблагоприятных событий на формирование симптомов ПТСР80. Модель ADAPT призывает клиницистов и менеджеров обратить внимание на важность понимания общих характеристик социальной экологии, свойственных опыту беженцев. Эта модель также позволяет согласовать с обстоятельствами пациента совокупность интервенций, способствующих восстановлению каждого из «элементов», и таким образом создает условия, помогающие улучшению психического здоровья.

Глобальная перспектива в области психического здоровья мигрантов

Тема психического здоровья беженцев в значительной мере пересекается с более масштабными тенденциями в сфере глобального психического здоровья. 
В обоих случаях особое внимание уделяется потребностям неблагополучных слоев населения из стран с низким уровнем дохода (в одну из особых групп входит существенное число беженцев, переехавших в страны с высоким уровнем дохода, в которых они сталкиваются с особыми условиями). В сфере, изучающей психическое здоровье беженцев, отмечается тенденция снижения интереса к тяжелым психическим заболеваниям, таким как шизофрения и другие психозы, биполярное расстройство, меланхолическая депрессия, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, а также органические психические расстройства. При этом в реальности пациенты в состоянии психоза особенно подвержены риску не получить должное внимание и помощь, оказаться объектами эксплуатации и насилия в зонах гуманитарных катастроф и в иных ситуациях, приводящих к массовому перемещению людей. В психиатрические больницы в очагах катастроф, как правило, закрываются, оставляя пациентов без помощи и лекарств.
 Реальность такова, что значительная часть пациентов, которых принимают врачи-психиатры и другие сотрудники сферы охраны психического здоровья, работающие с беженцами в больницах Африки и других местах, имеют симптомы одного или более тяжелых психических заболеваний. На сегодняшний день имеются убедительные данные, свидетельствующие о том, что заболеваемость шизофренией и другими психотическими расстройствами среди беженцев, переселившихся в страны с высоким уровнем дохода, выше как по сравнению с другими иммигрантами, так и принимающим населением81. Следовательно, необходимо принимать во внимание эту субпопуляцию при создании широкопрофильных программ по охране психического здоровья беженцев. Осведомленность об этой проблеме и ее признание растут, и это отражается в планировании работы службы и в формировании стратегии82.

Интервенции

Краткосрочная психотерапия
Консультирование и психотерапия остаются основными элементами в терапии распространенных среди беженцев психических заболеваний, таких как ПТСР, депрессия, тревога или их сочетание. Как правило, сотрудники применяют комбинацию поддерживающего консультирования и когнитивно-поведенческой терапии. Несмотря на то, что имеющиеся исследования существенно различаются по качеству их исполнения, совокупность данных, полученных в них, свидетельствуют о том, что различные формы психотерапии относительно эффективно облегчают симптомы ПТСР, депрессии и тревоги83. В течение последних двух десятилетий был создан ряд краткосрочных структурированных стандартизированных психотерапевтических программ для использования в работе с беженцами и населением, пережившим военные конфликты. Большая часть моделей основана на опыте западных стран, поддерживающем травмоориентированную когнитивно-поведенческую психотерапию84. Сильные стороны этих новых программ заключаются в том, что они: 
а) могут быть адаптированы к местной культуре; б) позволяют обучить сотрудников за короткий срок; в) позволяют перераспределять обязанности, а именно передавать выполнение методик от профессионалов, например, психологов к неспециалистам. Передача обязанностей является чрезвычайно важным фактором в условиях выраженного дефицита специалистов сферы психического здоровья. Краткосрочность и низкая стоимость таких интервенций увеличивают шансы на их широкое распространение (возможность масштабирования) и успешную интеграцию в базовый уровень системы общественного здравоохранения и в систему амбулаторной медицинской помощи. Большинство подходов используют стандартные когнитивно-поведенческие элементы, включая управление стрессом, длительную экспозицию, когнитивную реструктуризацию, поведенческие стратегии, самоосознанность и иные релаксационные техники. При депрессиях все более широко применяется активирующая терапия. Наиболее широко изученным методом является нарративно-экспозиционная терапия, основанная на принципах тестимонимальной терапии. (Тестимонимальная терапия или терапия «дачей показаний» – это терапия, при которой пациент испытывает облегчение в результате суммирования воспоминаний о травмирующем событии в устном показании, которое записывается терапевтом и остается у пациента, как свидетельство его борьбы и преодоления – прим.перев.), Основной принцип заключается в попытке отследить события жизни пациента в хронологическом порядке и интегрировать в их естественную последовательность воображаемого столкновения с воспоминаниями о травмирующем событии85. Терапия универсальными инструментами (A common elements treatment approach, CETA – гибкий метод терапии, фокусирующийся на актуальных нуждах пациента и включающий 8 основных элементов, первым и самым важным из которых является аспект безопасности пациента, кроме того сюда входят психообразование, обучение релаксационным и когнитивно-поведенческим техникам, контролируемое взаимодействие с травмирующим фактором в воображении, затем в реальности и т.д. – прим.перев.) – это терапевтический подход, разработанный с учетом часто встречающихся коморбидных состояний и дающий терапевту гибкость при выборе модулей (например, для травмирующего стресса, депрессии, тревоги), наиболее подходящих для работы с уникальной комбинацией симптомов каждого пациента. Исследования, проведенные в разных условиях, подтвердили эффективность этого метода86. Недавно ВОЗ разработала технику краткосрочной интервенции “Управление проблемами Плюс» (Problem Management Plus, PM1) – она также основана на базовых принципах и стратегиях когнитивно-поведенческой терапии. Первые исследования с применением этого метода дали положительные результаты87.
 Следующий важный шаг будет заключаться в том, чтобы определить, может ли этот краткосрочный терапевтический модуль быть внедрен в структуру первичной медицинской помощи в странах с низким уровнем дохода таким образом, чтобы местные структуры обеспечили ему поддержку и жизнеспособность. Кроме необходимости обеспечить ресурсную поддержку и лояльность иерархической структуры данным инициативам в сфере психического здоровья, существует также большая проблема с супервизией и наставничеством для работников. Организация данных элементов помощи необходима для предотвращения утраты работниками своих навыков и мотивации, а также для профилактики профессионального выгорания. Распространение Интернета и телекоммуникаций дает более широкие возможности для осуществления супервизии в отдаленных районах, где сосредоточена большая часть беженцев.
 Неизвестно также, эффективны ли краткосрочные и даже длительные интервенции, основанные на современных подходах психотерапии, в отношении проблем той относительно небольшой группы беженцев, которые страдают от последствий воздействия комплексной травмы. Контролируемое исследование, проведенное в Дании88 с применением пакета комплексных интервенций (медицинское и психиатрическое освидетельствование и консультирование, психофармакотерапия, помощь соцработников, персонифицированная психотерапия) выявило отсутствие изменений относительно базового уровня выраженных проявлений симптомов ПТСР в течение года, и лишь умеренное улучшение в отношении симптомов депрессии. Наиболее вероятная причина заключается в том, что большая часть пациентов происходит из субпопуляции, условно обозначенной при эпидемиологических исследованиях, как «имеющая плохой прогноз». Участники подвергались пыткам и другим формам насилия на протяжении длительного времени, имели высокую частоту черепно-мозговых травм, хронической боли и нарушений трудоспособности по причине наличия физических заболеваний, им также были свойственны хронический характер симптомов и отсутствие ответа на лечение в анамнезе. Большинство находилось в социальной изоляции, было маргинализировано и не имело работы. 
Пациенты с такими комплексными характеристиками могут не иметь мотивации и ресурсов к восстановлению, их когнитивные способности невысоки, чтобы вовлечь их в экспозиционную терапию. В то время как для применения техник когнитивно-поведенческой терапии требуется активная практика для достижения результата. Таким образом, вопрос о том, какие стратегии будут наиболее полезными в таких сложных случаях, остается открытым. Возможно, для стимулирования медленного выздоровления в таких субпопуляциях необходимы постепенные реабилитационные подходы.

Фармакотерапия

В настоящее время существует недостаточно исследований, направленных на изучение специфических психофармакологических проблем в популяции беженцев. Специалисты используют те же психотропные препараты, которые применяются в обычной психиатрической практике, однако корректируя дозы с учетом этно-фармакологических особенностей. 
Обычно, в случае стандартного течения депрессий, ПТСР и тревожных расстройств наиболее часто применяются антидепрессанты первого поколения (трициклические) и, в случае наличия, более новые препараты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина и др.). Последние рекомендованы для лечения ПТСР руководством, содержащимся в Программе ВОЗ в сфере психического здоровья (Mental Health Gap Action Programme, mhGAP)89. Во многих странах с низким уровнем дохода для лечения психоза доступны только антипсихотические препараты первого поколения (галоперидол, хлорпромазин), хотя атипичные антипсихотики, включая клозапин, со временем становятся более доступны. 
Зачастую возникают сложности с бесперебойным снабжением медикаментами областей гуманитарных катастроф и мест скопления беженцев. Другая проблема заключается в предоставлении супервизии и обучения на рабочем месте медсестер и других работников амбулаторного звена, находящихся на передовой линии и отвечающих за назначение психотропных препаратов в странах с низким уровнем дохода. Таким образом, существует риск, что принятая практика назначения препаратов будет ограничена стандартными дозировками, а проявления побочных эффектов не получат должного внимания.

Психосоциальные интервенции

Как было отмечено ранее, данные, полученные в результате исследований, так же, как и современные экологические модели, наглядно демонстрируют, какое существенное влияние оказывает текущая социальная ситуация на психическое здоровье и психосоциальное благополучие беженцев. В дополнение к последствиям перенесенных в прошлом травм в новых для себя условиях беженцы часто сталкиваются со значительными трудностями и стрессовыми ситуациями. К ним относят отсутствие безопасности, ограничение доступа к необходимому социальному минимуму (медицинское обслуживание по поводу физических и психических заболеваний, образование), отсутствие возможности трудоустроиться, и более общие проблемы, такие как расизм и ксенофобия принимающего населения. Смерти, исчезновения и разлуки приводят к персистированию горя и реакции утраты. Последствие этих утрат для беженцев заключается в том, что зачастую они лишены поддержки ближайших и дальних родственников, а также иных традиционных сообществ, что является огромной проблемой для народов с сильными коллективистскими установками. Даже в сохранных семьях отношения могут страдать из-за накопления травматического опыта и продолжающих оказывать влияние стрессовых факторов, что приводит к конфликтам и, в худшем случае, к насилию со стороны партнера90.
 Социальные программы для беженцев дают возможность восстановить чувство причастности, возобновить социальные связи, способствуют активизации самопомощи. Стратегии, помогающие развитию инициатив местных сообществ, способствуют укреплению ощущения контроля и вовлеченности при выполнении задач по выздоровлению, поставленной самими индивидами, а также противодействуют инертности, зависимости, внутригрупповому разделению – свойствам, характерным для многих групп беженцев в переходном периоде. Имеются убедительные теоретические, экономические и стратегические причины из всего спектра методов отдавать предпочтение социальным интервенциям, направленным на снижение уровня дистресса и на продвижение благополучия среди беженцев.
В самом общем смысле психосоциальные программы фокусируются на населении в целом. Примерами являются программы по восстановлению истины и примирению, проводимые в масштабах всего населения, а также мероприятия, направленные на развитие механизмов активности, обеспечивающих участие, демократическое принятие решений и самоуправление. 
К практическим программам относится создание мест с благоприятной для детей обстановкой, создание команд волонтеров для помощи семьям беженцев, сталкивающимся с целым рядом экономических и социальных проблем, а также создание центров, предоставляющих помощь с жильем, с другими базовыми нуждами, с образованием и способных направить в другие организации91-93.
 Особым и уязвимым группам, таким как бывшие дети-военные или индивиды, пережившие сексуальное насилие, могут быть необходимы специально разработанные программы. В некоторых случаях социальные программы вызывают парадоксальный эффект. Например, участие в программе по примирению и восстановлению истины может привести к сплочению сообщества, но при этом вызвать ухудшение психического здоровья. Эти данные подчеркивают важность проведения тщательных исследований для изучения преимуществ и недостатков различных психосоциальных программ. 
Социотерапия является одной из немногих хорошо изученных групповых психосоциальных интервенций94. Ее основная задача – способствовать восстановлению связей между людьми. Этот метод был разработан после геноцида в Руанде и с тех пор применялся в различных условиях, в том числе среди беженцев95. В его рамках группы обсуждают и делятся насущными проблемами, начиная от межличностных споров, ощущения маргинализации и заканчивая стратегиями борьбы с гендерным насилием и бедностью на уровне сообщества. Обученные кураторы обеспечивают создание безопасной среды, способствуют формированию доверия, взаимной заботы и уважения. Опыт участия в группе сам по себе может способствовать восстановлению разрушенных социальных связей, однако в любой подобной группе должны быть оговорены границы касательно объема раскрываемой информации. Например, обсуждение или раскрытие деталей насилия со стороны интимного партнера считается неприемлемым при работе в группе. В целом же этот процесс создает благоприятные условия для формирования позитивных взаимоотношений между участниками, которые переносятся и продолжаются за пределами программы. Предварительные исследования показывают, что социотерапия оказывает двойной эффект: повышает гражданскую вовлеченность (и, следовательно, способствует накоплению социального капитала), а также улучшает психическое здоровье участников96,97. 
Проводились испытания похожих моделей, включая мультисемейные интервенции, при которых несколько семей делятся друг с другом длительным опытом переживания неблагоприятных событий и травм. Целью является снижение степени изоляции, создание ощущения того, что переживания можно с кем-то разделить, создание чувства солидарности и условий для формирования позитивных связей. Предварительные данные свидетельствуют об эффективности таких методов в повышении самооценки, в снижении социальной изоляции и упрощении доступа к психиатрической помощи98,99. 
Тенденцией развития помощи беженцам в будущем является  модель поэтапной помощи, в которой беженцы сначала принимают участие в социальных программах, призванных решить проблемы общего порядка. Первый этап выявляет индивидов, имеющих наиболее серьезные проблемы с психическим здоровьем. Предлагаемый интегративный подход ведет к максимальной эффективности использования ресурсов и освобождает от стигматизации процесс направления к узким специалистам.

Стратегия, лидерство, координирование

Начальная фаза развития области, изучающей психическое здоровье беженцев, характеризовалась высоким уровнем энтузиазма и приверженности идее. При этом лидеры программ и клиницисты начинали работать с низким уровнем соответствующих знаний. Два последних десятилетия проходил период становления этой сферы, и он ознаменовался тем, что лидирующие организации (ООН, международные негосударственные организации, университеты и др.) установили прочные рабочие взаимоотношения, позволяющие постепенно формировать международный консенсус в отношении вопросов, по которым прежде наблюдались разногласия.
 Результатом этого взаимодействия явилось формулирование и широкое применение стратегий и руководств, помогающих планировать и внедрять рабочие программы. Например, Межведомственная комиссия издала Руководство по психосоциальной поддержке и поддержке психического здоровья в условиях чрезвычайных обстоятельств (IASC Guidelines for Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings), а также справочник («SPHERE»)100,101. Другим существенным достижением стало создание подразделением ВОЗ (mhGAP) клинического руководства и, в особенности, той его части, которая описывает неотложные состояния102,103. Также, несколько подразделений ООН создали и распространили ряд инструментов оценки и мониторинга проблем беженцев с целью стандартизации анализа работы программ по всему миру104. Кроме того, прошло несколько важных мероприятий по формированию консенсуса в отношении выбора приоритетных исследовательских направлений105.

Взгляд в будущее

Как было сказано ранее, в работе с беженцами возникает все больше точек пересечения между различными видами деятельности (исследования, разработка концептуальной базы и разработка стратегий), хотя в некоторых областях сохраняется напряженность. Например, существует явное несоответствие между масштабом и сложностью существующих экологических моделей психического здоровья и упрощенными предпосылками, на которых основано внедрение краткосрочных симптом-ориентированных программ интервенций, продолжающихся на практике в ряде мест, где проживают беженцы.
  Одна из важных исследовательских задач заключается в выявлении нужд различных субпопуляций. Например, группам с проявлениями дистресса, реагирующими на средовые факторы, могут помочь социальные программы, а также прицельные неклинические групповые интервенции; группам, в которых проявления ответной реакции на травму тяжелы и приводят к потере дееспособности (их спонтанное разрешение маловероятно) – может помочь краткосрочная структурированная психотерапия. В более сложных случаях (в случаях тяжелых психических расстройств необходима комбинация общепринятых интервенций; людям, злоупотребляющим наркотиками или алкоголем) подойдет длительная реабилитация. Существуют отдельные группы, которым необходим особый вид помощи; например, женщины, подвергающиеся домашнему насилию, требуют гендерно ориентированного подхода. 
Направление здравоохранения, связанное с беженцами, может почерпнуть много полезного в сфере глобального психического здоровья в плане психообразовательной работы, повышения осведомленности всех специалистов и встраивания программ, связанных с психическим здоровьем, в структуру работы учреждений106,107. Сфера, занимающаяся психическим здоровьем беженцев в первичном и других звеньях здравоохранения, без создания прочной основы в отношении своей жизнеспособности будет продолжать испытывать трудности. Получение доказательств эффективности терапевтических интервенций в контролируемых условиях исследований является лишь первым этапом в процессе предоставления и организации помощи. Необходимо гарантировать получение помощи большинством из тех, кто в ней нуждается. Большая часть беженцев сосредоточена в таких местах, где психиатрическая и другая помощь имеет самую низкую обеспеченность ресурсами. Это существенная проблема описываемой сферы, и она носит глобальный характер. 
Оставив в стороне теоретизирующие дискуссии, мы понимаем, что в реальности ни одна организация или программа не сможет удовлетворить все психосоциальные нужды беженцев. Успех программы будет определяться не завершенностью выполнения какого-либо из компонентов, а степенью, с которой все участники, предоставляющие помощь, взаимодействуют с целью предоставления наиболее всестороннего, инклюзивного и интегративного решения, включающего совместную работу учреждений (представителей сферы психического здоровья, социальной сферы, сферы здравоохранения в целом и общественных организаций). Мнение сообществ беженцев также важно учитывать в этой комплексной работе. Психическое благополучие не может быть искусственно насаждено, оно может быть только воссоздано сообществами, временно потерявшими внутреннее равновесие вследствие чрезвычайных событий.