Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2017

Перевод: Мурашко А.А. (Москва), Шишкина О.А. (Москва)
Редактура: к.м.н. Руженкова В.В. (Белгород)

Резюме
Совместное принятие решений (Shared decision making – SDM) в психиатрической помощи включает совместную работу врача и пациента над принятием решений. Ключевые элементы SDM определены, средства помощи принятия решений разработаны, и SDM рекомендовано в психиатрической практике на политическом уровне. Однако, реализация его до сих пор остается ограниченной. Обычно в пользу SDM приводятся два обоснования. Клиническое говорит о том, что SDM приводит к улучшению результатов, но доступная эмпирическая доказательная база пока неубедительна. Согласно этическому, SDM является одним их прав пациентов, но клиницисты должны балансировать между этическими приниципами автономии и справедливости и пользой и не причинением вреда. Считается, что SDM – поливалентная социологическая концепция, которая описывает идею управления поверхностным, но не глубоким соглашением между заинтересованными сторонами. Внедрение SDM в психиатрическую практику является как культурной, так и технической проблемой. Выделены три направления: обеспечение широкого доступа к качественным средствам помощи принятия решений; интеграция SDM с другими вмешательствами, способствующими восстановлению; реагирование на культурные изменения, так как у пациентов развиваются ожидания нормальной жизни. Определены два подхода, которые могут информировать о реакции в психиатрической помощи на культурные изменения – социальный маркетинг и индустрия гостеприимства.

Ключевые слова: совместное принятие решений, психическая помощь, этика, внедрение, регулярная оценка результатов, социальный маркетинг


Принятие решения – сложное и динамическое социальное взаимодействие¹. Равновесие участия клинициста и пациента может быть описано на промежутке от ведомого-клиницистом/пассивного/отеческого, через коллективное, до ведомого-пациентом/информированного/активного2. Ведомое клиницистом принятие решений – это принятие решения за пациента, возможно, после предварительного обсуждения с ним или с ней. При ведомое пациентом принятии решений пациент принимает решение сам, возможно, получив информацию от клинициста. Промежуточная позиция совместного принятия решений (SDM) подразумевает сотрудничество.
Широко распространенная дефиниция SDM – «процесс, в котором клиницисты и пациенты работают вместе над выбором диагностических тестов, лечения, пакетов помощи, основанных на клинических доказательствах и предпочтениях информированного пациента; оно включает предоставление доказанной информации о вариантах, исходах и неточностях, консультирование при принятии решении, систему записи и реализацию “информированных предпочтений” пациентов»3. Определение, как и настоящая статья, сосредоточено на взаимодействии между клиницистом и пациентом, но SDM также актуально для принятия решений совместно клиницистами и членами семьи, и, возможно, для клинических разборов.
Что такое решение? В области физического здоровья, решения могут включать необходимость проведения диагностических тестов, прохождения медицинской процедуры, получения определенного фармакологического или психологического лечения, или попытку изменить образ жизни. Касательно психического здоровья, решения относительно стационарного лечения преимущественно схожие. На вопрос о последних клинических решениях, стационарные пациенты с диагнозом шизофрения (N=60) и лечащие их психиатры (N=30) упоминали такие категории, как «лечение», «выход из палаты/больницы», «нефармакологическая терапия» и «изменения терапии»4. Напротив, принятие решений в области психического здоровья в амбулаторных условиях более обширно; анализ основных компонентов тем, обсуждаемых на обычных консультациях между амбулаторными пациентами (N=418) и лечащими их врачами, выявил три фактора: лечение, социальный (семья, друзья, досуг) и финансовый (работа, выгода)5.
Были выявлены необходимые элементы SDM. Систематический обзор обобщил 161 концептуальную модель SDM для определения 8 характеристик клинического поведения: определить/объяснить проблему со здоровьем, предоставить варианты, обсудить выгоду/риски/стоимость, выявить ценности/предпочтения пациента, обсудить возможности/самодостаточность пациента, предоставить информацию и дать рекомендации, прояснить понимание ситуации пациентом и принять или отложить решение⁶. Эти условия лежали в основе систематического обзора о внедрении SDM в различных учреждениях здравоохранения, в котором было выявлено пять рандомизированных контролируемых исследований о вмешательствах, направленных на улучшение усвоения SDM клиницистами7. Обучение клиницистов и использование помощи в принятии решения (структурированные подходы для упрощения SDM) было предварительно рекомендовано, хотя ни одно из исследований не включало группы, имеющие проблемы с психическим здоровьем.
Пациенты нуждаются в SDM8. В систематическом обзоре 199 анализов 115 исследований предпочтительного варианта принятия решений выявлено, что пациенты предпочитают принятие решения клиницистами, с увеличением процента такого варианта принятия решений среди пациентов с раком или перед инвазивной процедурой, по сравнению с немедицинскими специфическими группами исследования или пациентами с другими хроническими состояниями9.
В целом, в медицине существует международное соглашение о важности SDM10, и оно широко поддерживается¹¹. Утверждается, что SDM приводит к лучшим исходам, включая поиск помощи¹², усиление комплайенса¹³, снижение количества ошибок¹⁴, редукцию стигматизации и повышение вовлечения¹⁵. В 2010 г. в ходе собрания 58 экспертов из 18 стран была оформлена Зальцбургская Декларация о Совместном Принятии Решений (Salzburg Statement on Shared Decision Making)¹⁶. Она включала призыв клиницистам к осознанию SDM этической необходимостью, побуждение к взаимообмену четкой и адаптированной информацией, и предоставлению пациентам и их семьям ресурсов и помощи для принятия решений. В декларации также содержится призыв к исследователям, редакторам, журналистам, пациентам (высказываться, рассчитывать на равнозначное партнерство, искать и применять высококлассную информацию) и политикам.

СОВМЕСТНОЕ ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЙ РЕКОМЕНДОВАНО В ОБЛАСТИ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

SDM популяризируется в системах психиатрической помощи¹⁷. Оно повсеместно пропагандируется как важный подход к психическому здоровью в политике многих стран10. К примеру, в Англии есть рекомендация о том, что “подход совместного принятия решений должен быть облегчен” во всех взрослых учреждениях оказания психиатрической помощи¹⁸.
Почему SDM в области психического здоровья столь широко рекомендуется? Частый аргумент в пользу SDM заключается в том, что клиницисты обладают знаниями о диагнозах, этиологии, прогнозах, вариантах лечения и возможных исходах, в то время как пациенты «переживают» болезнь, имеют определенные социальные условия, ценности, предпочтения и отношение к риску3. С учетом обоих типов условий, при наличии информации, подкрепленной доказательной базой, принимаются более оптимальные решения. Однако, этот аргумент объединяет два частично дублирующих друг друга, но разных типа обоснований: клинические и этические.

Клинические обоснования

Клинические обоснования заключаются в том, что у пациентов, которые активно участвуют в процессе лечения, более хорошие исходы. Усиление вовлечения приводит к лучшему взаимодействию, более высокому качеству принятых решений, большей приверженности лечению, каждое из которых улучшает исход. Есть некоторые доказательства, подтверждающие эти обоснования. Наример, Голландское исследование, включающее 220 стационарных психиатрических больных, показало, что SDM приводило к снижению употребления наркотических веществ и улучшению качества жизни19. Изучение отдаленных результатов показало, что SDM также ассоциировано с большей самостоятельностью пациентов20.
Однако, критическая оценка всех доступных доказательств менее оптимистична. Кокрановский обзор SDM в области психического здоровья21 выявил только два рандомизированных контролируемых исследования. Оба исследования проводились в Германии, одно включало 107 пациентов с диагнозом шизофрения22, а другое – 405 пациентов с депрессией23. В Кокрановском обзоре заключили, что нет доказательств вреда, но малая доказательная база не позволяет сделать убедительные выводы. С того момента, было опубликовано еще одно рандомизированное контролируемое исследование, включающее 80 амбулаторных пациентов24, которое также показало преимущества помощи в принятии решений.
Другие обзоры содержат сходные заключения. Систематический обзор25 выявил 11 рандомизированных контролируемых исследований, включая два в области психического здоровья: одно сосредоточенное на шизофрении26, другое – на депрессии27. Пять исследований, включая два по психическому здоровью, выявили положительные результаты, связанные с SDM, но рецензенты заключили, что доказательства обнадеживающи, но недостаточны.
Необходимо отметить, что такое заключение не уникально для области психического здоровья. В недавнем систематическом обзоре исследований (N=22), изучающих влияние SDM на результаты в области физического здоровья, сделан вывод: “Выполненные на настоящий момент исследования влияния SDM на связанные с пациентами, относящиеся к болезни результаты, недостаточны как по количеству, так и по качеству. Хотя практически половина исследований выявила положительный эффект, окончательные выводы сделать нельзя”28. Также, имеющиеся доказательства предполагают, что SDM в области психического здоровья особенно сложно. К примеру, SDM приводит к большей приверженности лечению к общей медицине, нежели в области психического здоровья29.
В целом, совокупность доказательств недостаточна, чтобы говорить о влиянии SDM на результаты в области психического здоровья.

Этические обоснования

Этические обоснования заключаются в том, что SDM – это право человека. Периодически определяемое как «Никаких решений обо мне без меня»3, право на самоопределение подразумевает полное участие в решениях, касающихся человека. Это, по-видимому, все больше воспринимается пациентами: упомянутый выше систематический обзор (2012 г.) 115 исследований изучающий предпочтения по принятию решений9 выявил предпочтения к SDM в 63% исследований, но временные тенденции очевидны: такие предпочтения выявлены в 50% исследований до 2000 г. и 71% исследований после 2000 г.
Обзоры SDM среди людей с шизофренией30 и депрессией31 показали, что пациенты и клиницисты нашли SDM приемлемым практиковали его, что вылилось в лучшее представление пациентов об их болезнях и более осознанное участие в принятии решений.
Этические обоснования часто позиционируются как решение предлагаемой проблемы предположения о том, что только клиницист компетентен в принятии решения, и что он скорее примет решения для пациента, чем вместе с ним. Этические обоснования подчеркивают, что «клиницисты и пациенты вносят разный, но одинаково важный вклад в процесс принятия решения»3. Аргументы с этой точки зрения часто сконцентрированы на ценностях и силе взаимоотношений, к примеру, за счет связи SDM с ценностно-ориентированной деятельностью32. SDM, в первую очередь, понимается как процесс, включающий «эксперта-по-обучению» (клинициста) и «эксперта-по-опыту» (пациента), которые вместе вносят знания, несут ответственность за принятие решения и уважают мнение другого. Такой транзакционный фокус контрастирует с клиническим обоснованием акцента на достижение лучшего исхода.

Совместное принятие решений как поливалентная концепция

SDM поддерживается как теми, кто считает приоритетным клинические знания, так и теми, кто отдает предпочтение опыту пациентов. В этом смысле, термин является тем, что социологи называют поливалентной концепцией33, которая управляет поверхностным согласием и кажущимся консенсусом между заинтересованными сторонами, но которая скрывает несовместимые предположения и ожидания. Поддерживают ли клиницисты SDM, если это дает большие возможности пациентам, которые меньше привержены лечению? Поддерживают ли пациенты SDM, если это связано с разговорами, которые почти всегда завершаются перевесом мнения врача34?
Существуют определенные проблемы в области охраны психического здоровья35. Является ли SDM лучшим подходом для людей с прогрессирующей деменцией или острым психозом36? Подходит ли он в судебном контексте, где решения, которые принимает человек могут в той или иной степени выходить за рамки социальных норм?
Это напряжение между разными обоснованиями за совместное принятие решений также имеет место среди других инициатив в области психического здоровья. Те же черты кажущегося всеобщего согласия имеют место в рамках повестки дня по обслуживанию и правам, которые предоставляют поддержку антистигматизационных инициатив37. Другие поливалентные концепции включают самоуправление, предварительные указания и социальную интеграцию.
К примеру, выздоровление стало ведущей целью систем охраны психического здоровья38. Также как этические обоснования SDM, ориентация на выздоровление включает концентрацию на субъективно определенном процессе, а не результате, определенном клиницистом. Однако вопрос о необходимости восстановления при деменции39, в судебной медицине40 и в случаях стационарного лечения41 ставится под сомнение. Фокус на выздоровление создает проблемы для врачей и пациентов. Клиницисты испытывают трудности из-за конкурирующих приоритетов42, что ведет к напряженности43, но высказываются сомнения, что восстановление «реквизируется»44, чтобы выделить социальные проблемы, деполитизировать индивидуальный опыт и остаться нацеленным на уменьшение дефекта45. Рекомендация о том, что социологические исследования необходимы для понимания социокультурного значения и последствий выздоровления46, вероятно, в равной степени применима к SDM.

РЕАЛИЗАЦИЯ СОВМЕСТНОГО ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

До сих пор SDM нешироко распространено в системах охраны психического здоровья. К примеру, в исследовании Психического Здоровья в Обществе (Community Mental Health Survey) 2015 г. Национальной Системы Здравоохранения (National Health Service – NHS) Великобритании47 только 42% респондентов – меньше, чем в 2014 г. – полностью согласились с высказыванием «Согласились ли вы с кем-нибудь из сферы психического здоровья NHS, какую помощь вы получите?» 
(N=12 695). Только 50% полностью согласилось с высказыванием «Были ли вы вовлечены в принятие решений, касательно той помощи, что получали, настолько, насколько вы этого хотели?» (N=9 775), и среди пациентов, которые получали нефармакологическое лечение, только 55% полностью согласились с «Участвовали ли вы настолько, насколько хотели в выборе терапии?».
Есть ли разница между SDM в области психического и физического здоровья? Исследование на Канарских Островах сравнивает опыт принятия решений пациентами, получавшими психиатрическую амбулаторную помощь и первичную помощь (N=1477)49. В целом различий не было, но они появлялись на предметном уровне. Участники, которые получали амбулаторную психиатрическую помощь, сказали, что им помогли понять информацию, но практически не спрашивали о том, какой вид терапии они бы предпочли, не было согласования и выбор лечения не был результатом консенсуса. Могут быть особенности, специфичные для SDM в области психического здоровья.
Качественное исследование взглядов опытных психиатров (N=26) определило препятствия для использования SDM в отношении назначения терапии50. Наиболее часто упоминаемой проблемой были убеждения пациента, которые в некоторых случаях казались непреодолимыми. Другими проблемами были общественные ожидания о психическом расстройстве (поэтому законные полномочия удерживаются психиатром), ожидания о первичном и транквилизирующем эффектах антипсихотической терапии и ограничивающие финансовые возможности.
Эти преграды могут сделать беседы SDM в области психического здоровья более фактическими, нежели основанными на ценностях. Исследование, использующее факторный анализ принятия решений во время посещений психиатра в США (N=191), показало, что дискуссии о науке (плюсы и минусы, клинические проблемы и неопределенности, цели и понимание тех, кто получает помощь) были более распространены, чем дискуссии о предпочтениях (роль пациента в принятии решения, рассмотрение альтернатив, изучение предпочтений)51.
Другие проблемы реализации SDM были выявлены в системах охраны физического и психического здоровья52: иерархические отношения между врачом и пациентом53, различия в понимании и низкая приверженность SDM54, недостаток «правового дискурса» в культуре55 и проблемы предотвращения неравного оказания помощи, когда помощь предоставляется системами здравоохранения, финансируемыми за счет страховки56.

ИССЛЕДОВАНИЕ В СТАНДАРТНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

Учитывая эти проблемы применения, необходимо исследование в стандартных клинических условиях. Организованное Евросоюзом исследование «Клинические решения и итоги лечения пациентов с тяжелыми психическими расстройствами» (Clinical decision making and outcome in routine care for people with severe mental illness – CEDAR), проводилось в шести Европейских странах (Дания, Германия, Венгрия, Италия, Швейцария и Великобритания) с 2009 по 2014 гг.57 В исследовании было две цели.
Первой целью было понимание методологии оценки принятия клинического решения у больных с тяжелыми психическими расстройствам. Эта цель была сопряжена с разработкой и межкультуральной валидизацией трех новых методов исследований. Все они параллельно сравнивали версии пациента и клинициста, и были разработаны на английском языке, тщательно переведены на датский, немецкий, венгерский и итальянский языки и культурально адаптированы с использованием практических рекомендаций58. Показатель клинического принятия решения в лечении (CDRC) оценивает содержание и применение решений59. Показатель стиля клинического принятия решения (CDMS) оценивает предпочтение различных стилей принятия решенй60. Показатель вовлеченности и удовлетворенности клинического принятия решений (CDIS) отображает вовлеченность и удовлетворенность в определенном решении. Все показатели доступны на www.cedar-net.eu/instruments.html.
Второй целью было исследование принятия решений в системе психиатрической помощи взрослым, с помощью дизайна проспективного наблюдения в шести странах. Все из 588 пациентов отвечали критериям включения: главным образом, возраст 18–60 лет с диагнозом тяжелого62 и длящегося в течение 2 лет психического расстройства (установленным с помощью исследовательских критериев61). После подписания согласия, пациенты выбирали клинициста и эти диады пациент-клиницист оценивались раз в два месяца в течение года.  
Основное исследование искало взаимосвязи между стилем принятия решения и исходом63. Как среди пациентов (χ2= 135,08, p<0,001), так и среди клиницистов (χ2= 368,17, p<0,001) было выявлено предпочтение совместного решения в сравнении с предпочтением мнения пациента или выбора клинициста. SDM было преобладающим с 10% повышением в пропорции обоих групп на протяжении одного года исследования. Иерархическая линейная модель показала, что стиль принятия решения на основе ведущего мнения клинициста наиболее значительно отразился на неудовлетворенных нуждах пациентов с течением времени, с уменьшением неудовлетворенных нужд среди пациентов, чьи клиницисты предпочитали ведущим мнение пациента мнению клинициста (-0.406 неудовлетворенных нужд каждые 2 месяца, р=0,007) или выбирали совместное принятие решения (-0.303 неудовлетворенных нужд каждые 2 месяца, р=0,015). Иными словами, наиболее удачными были результаты, когда клиницисты придерживали стратегию ведущего мнения пациента.
Второе исследование изучало взаимосвязь между вовлечением в принятие решения и удовлетворенностью64. Пациенты (N = 5 445) были разделены на основании предпочтения вовлечения (оцененных с помощь CDMS – стиля клинического принятия решения) и опыта (оцененный с помощью CDIS – вовлеченности и удовлетворенности клинического принятия решений). Основная гипотеза была в том, что удовлетворенность определенным решением будет выше, если будет использован предпочитаемый пациентом стиль принятия решения (ведущее мнение пациента, совместное решение или предпочтение мнения клинициста). Это не было подтверждено. В целом 90 пациентов (20%) были меньше вовлечены, чем хотели («лишенные прав»), 190 (43%) – «удовлетворены» (вовлеченность соответствовала их ожиданиям – прим. ред.) и 162 (37%) были «уполномочены» (были более вовлечены в принятие решений чем хотели – прим. ред.). Уполномоченные пациенты, которые были вовлечены в процесс принятия решения больше, чем хотели, показывали наибольшую удовлетворенность (OR=2,47, p=0,005, 95%CI: 1,32-4,63). Гипотеза согласия заключалась в том, что удовлетворенность будет выше, когда решения принимаются вместе с клиницистом в одном и том же стиле принятия решений. Это не было подтверждено, т.к. порядковый номер модели логистической регрессии имел наивысший уровень удовлетворенности (OR=3,17, p=0,003, 95%CI: 1,48-6,82) когда решения, принятые клиницистами, подразумевали более активное включение клинициста чем пациента. То есть наиболее высокий уровень удовлетворенности был выявлен при условии более активного включения в принятие решений, чем было указано пациентами как желаемый уровень в соответствии с клиническим подходом, расширяющим полномочия, в сравнении с совместным принятием решений. Это соответствует результатам из других областей медицины. Например, исследование первой медицинской помощи (N=1,913) в Германии выявило, что наибольший уровень удовлетворенности пациентов предполагал высокий уровень вовлечения пациентов65. 
Исследование CEDAR имеет два последствия для устоявшейся практики. Первое, если целью является уменьшение уровня неудовлетворенности потребностей по оценкам пациентов и увеличение удовлетворенности, по результатам эмпирических исследований, долговременные усилия должны быть ориентированы на развитие мнения пациента как ведущего в сравнении с совместным принятием решений. Это создает проблемы для культуры медицинской помощи в настоящее время. Принятие решений на основе мнения пациента не всегда ценится системой; было выявлено, что выбор предпочтения пациента негативно сказывается на опыте вовлечения65. Будут необходимы социополитические дискуссии относительно цели системы медицинской помощи – в каких пределах  «основной деятельности» системы участники (пациенты и другие) остаются защищены, что может неизбежно включать принятие решений исходя из мнения клинициста, в противовес с поддержанием их в жизни настолько, насколько возможно? Можем и должны ли мы обобществлять в профессиональную роль клиницистов, которые превосходит принятие решений на основе мнения пациента? Клиническая практика будет требовать ориентировки на поддержку этого типа вовлечения пациентов, подразумевающее культуру ориентации на выздоровление в области психического здоровья, что регламентирует обычное право граждан66. Мы знаем, что желание участвовать в принятии решения выше в некоторых группах пациентов, например, пациенты, подвергавшиеся недобровольной госпитализации, с негативными последствиями лечения, более высоким уровнем образования, с низкой удовлетворенностью лечением, имеющие лучшие способности к принятию решений, пациенты женского пола и молодые пациентов30. Должно ли поддержание принятие решений на основе мнения пациента стать целью в этих подгруппах или у всех пациентов?
Также пациенты могут иметь ожидания быть осмотренными после того как заболели. Когда эти ожидания помогают, и когда они, в конечном счете, вредны? Выздоровление наступает гораздо чаще, чем нередко представляется в системе психического здоровья67,68, и доступ к коллегам может значительно изменить эти ожидания69. Как мы минимизируем вред, балансируя в реальности, что позволяет освободиться от руководства службы для улучшения результата у одних людей70 и для предотвратимых трагедий для других? 
Вторым последствием является то, что ориентация в направлении SDM является эмпирически оправданной целью в системе психического здоровья, традиционно использующей принятие решения на основе мнения клинициста. Ориентированность на SDM улучшит как опыт пациентов и исходы, отображая согласование между клиническим и этическим аргументами для SDM как более выгодного стиля в сравнении с принятием решений на основе мнения клинициста. Если принимается, что SDM является необходимым компонентом современной системы оказания психической помощи в сравнении с тремя задачами, которые могут быть определены как: технические проблемы доступности соответствующих средств и интеграции с другими инновациями, и адресация последствий меняющейся культуры.

СРЕДСТВА ПОДДЕРЖКИ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ

Меняющийся опыт часто включает использование формальных средств поддержки принятия решений, существуют и ресурсы для поддержки SDM. Например, доступны как общие (например, optiongrid.org), так и специфичные (например, sdm.rightcare.nhs.uk/pda for depression) онлайн системы поддержки принятия решений. 
Эти средства могут способствовать изменениям поведения как клиницистов, так и пациентов. Подход, центрированный на клиницисте обычно включает упражнения и поддержку для практических изменений. Эти подходы были оценены при депрессии, и (с дополнением информационными листовками для пациентов с информацией и стимуляцией участия) способствовали улучшению участия пациента и удовлетворенности, не используя дополнительного времени на консультацию²³. 
Хорошим примером подхода, центрированного на пациенте является система Common Ground system, представляющая собой систему онлайн консультаций для поддержки вовлеченности пациентов и расширения возможности консультаций по психофармакологии71.
Необходим широко распространенный доступ к общим и частным средствам, которые должны иметь высокое качество: систематические обзоры вспомогательных средств принятия решений в медицине создают тенденцию к недостаточной специфичности метода, больше подчеркивают преимущества, чем вред, и фокусируются в большей степени на ложно позитивных, чем на ложно негативных механизмах72. Одним из подходов к улучшению качества должна быть разработка принципов отчетности для исследований видов помощи в принятии решений73. 
Необходимо, чтобы инструменты поддержки принятия решений были в небольшом количестве: один и тот же систематический обзор выявил 68 средств, связанных с лечением и 30 связанных со скринингом. Эта вариация делает более сложнее сравнительный анализ между услугами и системами28. Наконец, они должны фокусироваться на адаптации и тестировании средств в различных клинических группах и географических расположениях. Мера, в которой пациенты ожидают быть вовлеченными в принятие решений о лечении меняются в соответствии с превалирующей культурой74. В патерналистских культурах кажется, что, как клиницист, так и пациент считают, что решения являются исключительно прерогативной клинициста, в то время как в культурах, придерживающихся равноправия, может одновременно иметь место как партнерский подход, так и SDM75. Тем не менее, процедура перевода требует учета этих культуральных факторов в процессе обеспечения как лингвистической, так и концептуальной эквивалентности58. 

ИНТЕГРАЦИЯ С ДРУГИМИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫМИ ИННОВАЦИЯМИ

Внедрение SDM будет включать интеграцию соответствующих технологий со всевозможными нововведениями, и использование улучшений для оценки поддержки и стабильного применения. В настоящее время существует ряд измерений SDM: структурированный обзор выявил 19 методов оценки, и развитие перспектив процесса оценки как с позиции пациента, так и клинициста76. Это ведет к стандартизации подходов в оценке сложных взаимосвязей, которые интегрируют SDM с другими утвержденными инновациями. 
Примерами утвержденных инноваций являются усовершенствованные инструкции и совместные планы изменений77. Усовершенствованные инструкции включают предопределение предпочтений пациентов в случае потери дееспособности в результате психического расстройства. Неизбежной проблемой подхода на основе ведущего мнения пациента, ведущей к его редкому использованию, было то, что клиницист, казалось, не вовлечен или даже не осведомлен о предварительных указаниях78. Появился вариант, включающий SDM, под названием совместные антикризисные планы, внедряемые через дополнительные  встречи пациентов и вовлеченных клиницистов79. Рандомизированное контрольное исследование, включающее 569 пациентов в 64 группах обществ психического здоровья в Англии выявило, что включенность клинициста была основной проблемой наряду с отсутствием значительного эффекта лечения для начального результата обязательных назначений или вторичных результатов за исключением улучшенных терапевтических отношений80. Качественные исследования выявили четыре преграды для вовлечения пациента: амбивалентность в планировании лечения; ощущение, что они «уже практикуют SDM»; проблемы, связанные с клинической «адекватностью выбора» и ограниченностью «возможностей выборов»81.
Другим примером интеграции является формирование индивидуального лечения с новым видом мониторинга82, включающего информацию о длительном наблюдении за исходами у пациентов. Существуют убедительные доказательства преимущества краткосрочных и умеренная доказанность преимущества более длительных наблюдений83. В настоящее время исследование продолжается, интегрирует SDM и мониторирование83. Собранные данные результатов включены в процесс SDM, c интервенцией при поддержке коллективной программы улучшения качества, включающей национальные и локальные стратегии реализации.

ЭТИЧЕСКИЕ И КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ 

Несмотря на то, что большинство клиницистов верят, что они используют подход SDM, очевидно обратное85. Представления об уровне вовлеченности различаются – пациенты чаще идентифицируют зависящий от мнения клинициста подход, а клиницисты – разделенный86. Пациенты сообщают о тормозящих факторах, включающих взаимосвязи пациент-клиницист, страх подвергнуться осуждению, переживание несостоятельности и употребление психоактивных веществ в анамнезе87. Использование ведущего мнения клинициста в принятии решений является наиболее признанным если решения касаются лечения⁵.
Этическое давление это одна из причин низкого уровня применения. Широко распространенная биомедицинская этическая система выделила четыре правила: уважение к автономии, справедливости, милосердию и отсутствие вреда88. Опытные клиницисты пытаются интегрировать эти правила, например, поддерживая участие пациентов не только для автономии, но и мотивируя это справедливостью (наряду с влиянием остальных, таких как избежание юридической ответственности)89. Однако вовлечение сопряжено с рядом сложностей90. Потенциальный конфликт между этими принципами виден в отношении к антипсихотической терапии у пациентов с отсутствием критики; психиатр может подумать: «Если я оставлю выбор за пациентом, он, конечно выберет не начинать лечения. Симптомы будут присутствовать или ухудшаться, и, таким образом, я нанесу вред пациенту. Если я применю давление, и он будет принимать антипсихотики, в результате лечения может достичь понимания. Затем, в последствии, он будет благодарен за то, что я пошел таким путем»91. Это отражает напряжение между деонтологическими (основанными на долге) этическими рамками, подчеркиваемыми на тренингах различных профессиональных групп и телеологическими (основанных на правах) рамками, подчеркиваемыми гражданами.
Второй причиной низкого применения является культуральная. Система, основанная на изоляции, создает микро-культуру («общий институт»), которая может не соответствовать основным культуральными ценностям. Организационные структуры могут значительно социализировать пациента к моральному долгу быть приверженцем терапии («хорошим» пациентом), уважать мудрый опыт клинициста и профессиональные авторитеты. Когда в беседе доминирует мнение клинициста, основной поток информации от клинициста пациенту свидетельствует о том, что ценности пациента и его предпочтения в лечении менее значимы93. Таким образом, сложно избежать того, чтобы принятие решения с ведущим мнением клинициста было провальным при оказании медицинской помощи в учреждениях, потому что SDM подразумевает смещение в раSDMеделении уровня полномочий94.

ИЗМЕНЕНИЕ В СИСТЕМАХ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

Мир изменчив. Системы психического здоровья на международном уровне движутся в направлении развития сервисов, организованных на основе содружеств95–101, которые включают взаимодействия с пациентами, и более подвержены ожиданиям, связанным с потребительством, самоопределением и расширением прав102. Пациенты все чаще хотяи быть активными участниками в принятии решений о своей жизни, с большим акцентом на биомедицинских этических правилах автономии и справедливости.
Такое смещение в системе психического здоровья ведет к серьезным последствиям, распространяющимся далеко за пределы обсуждения методов до подходов принятия решений. Организационные изменения могут требоваться если системы психического здоровья выдержат эти изменения применительно к пациентам и ожиданиям граждан. Готовность включиться в понимание, использовать язык и данные из других областей будет требовать информированности этих изменений. Это может быть проиллюстрировано двумя примерами, оба из которых потенциально равнозначны, но в настоящее время не применяются в планировании и развитии систем психического расстройства.
Первый пример взят из академической дисциплины по социальному маркетингу103, который может быть использован как подход для стимулирования изменения культуры в системах психического здоровья. Социальный маркетинг включает применение маркетинговых правил и практики для продвижения социальных товаров, и участие в принятии решения. Это требует подхода, центрированного на населении, развития понимания граждан и заинтересованных сторон104. Ориентация на взаимность, обмен и обратную связь отличает социальный маркетинг от других социальных подходов интервенций, особенно в традиционном эксперт-ведущем, нисходящем подходе общественного здоровья. Поэтому, социальный маркетинг дает подход для развития граждан-центрированной системы психического здоровья, ориентированных вокруг предпочтений потребителей (пациентов), в которой партнерская работа (изображенная на примере SDM) является базой, а не дополнительным элементом.
Совместные подходы к развитию уже существуют в службах психического здоровья. Теория поддержки коллег, такая как преднамеренные взаимоотношения, подчеркивают отношения, в которых оба человека имеют ценность и взаимность105. Колледжи по выздоровлению основаны на принципах сотрудничества, совместного производства, включенности и направленности на объединене106. Аналогично, «большинство участников в программах по инициативе пользователей, ценят равноправие, взаимность и взаимовыручку в отношениях и неархаическую организацию»107. 
Сегментация рынка является хорошо изученной техникой, используемой для определения и организации различных требований потребителя и для направления ресурсов маркетинга108. Размещение аналогичных групп людей в сегменты маркетинга, и затем фокусировка на маркетинговых достижениях в этих различных сегментах в соответствующих случаях может управлять гетерогенностью в предпочтениях. С помощью развивающихся маркетинговых стратегий и стратегий изменения поведения для определенных групп пациентов, имеющих особые потребности или ценности, становится возможным влиять на культуру и создавать спрос для SDM у клиницистов и их пациентов в различных клинических группах.
Второй пример получен в ходе экспертизы, проведенный в сфере гостиничного бизнеса при работе с различными потребителями: «ключевые ценности, такие как важность радушного приема, потребитель всегда прав, сервис существует для удовлетворения нужд потребителя, поддерживать лучшие отношения в этой сфере услуг. Сотрудники гостиничного бизнеса обучены определять насколько клиенту нравится быть вовлеченным – от «друг против друга» до «бок о бок». Работа не выполнена, если обслуживание клиентов находится на низком уровне»109. Если пациенты получают аналогичные уровни свободы и действий как другие граждане, выбор и предпочтения пациентов становятся центральными. Если клиницист не работает в партнерстве с пациентом, убеждаясь, что тот получает позитивный опыт, тогда пациенты могут и должны обратиться за поддержкой куда-либо еще. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В представленном материале представлен пример, когда SDM является частью большого шага к изменению в системе психического здоровья110. Существующие проблемы внедрения касаются как этических и культуральных, так и технических аспектов.
Стоит решать эти сложные вопросы, связанные с властью, контролем, экспертизой и ценными знаниями, поскольку SDM может внести свой вклад в поддержку людей, чтобы они могли жить как можно лучше в сообществах по собственному выбору.