Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2017
Принятие решений: дьявол кроется в деталях №02 2017
Номера страниц в выпуске:153-154
M. Slade1 указывает на то, что согласие между участниками процесса по вопросу совместного принятия решения (SDM) в психиатрии носит поверхностный, а не основательный характер. Чтобы понять причины этого, важно понять, о чем, когда и с кем принимается решение.
Перевод: Филиппов Д.С. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Руженкова В.В.
M. Slade1 указывает на то, что согласие между участниками процесса по вопросу совместного принятия решения (SDM) в психиатрии носит поверхностный, а не основательный характер. Чтобы понять причины этого, важно понять, о чем, когда и с кем принимается решение.
Во-первых, какого рода решения принимаются в психиатрии? Они варьируются от решений, меняющих жизнь, в случаях, когда способность принимать решения у человека ухудшена или потеряна (например, недобровольная госпитализация, медикаментозное лечение при деменции, начало лечения психотропными препаратами), до более привычных решений, касающихся, например, смены препаратов, состояния физического здоровья, согласия на распространение информации и других услуг (реабилитация наркоманов и алкоголиков, социальная поддержка).
Некоторые решения требуют явного отказа от предпочтений пациента в его интересах. Опасность заключается в том, что эта практика влияет на принятие других решений, из-за неосознанной склонности считать людей с психиатрическими проблемами не достойными участия в принятии решений или неспособными принимать решения, хотя эта способность остается неповрежденной. Следовательно, важно следить за тем, чтобы наша практика была защищена от этой предвзятости. При ухудшении способности принимать решения могут потребоваться определенные мероприятия, например, подготовка пациентов в остром отделении к беседам с психиатром с целью повысить их готовность к принятию решений2.
Во-вторых, на определенных этапах лечения принимаются решения разных видов, например, начало приема психотропных препаратов – более серьезное решение, чем изменение дозы уже принимаемого препарата. Проблемы с психическим здоровьем проявляются эпизодически, поэтому способность обдумывать информацию и мотивация меняются со временем. Например, наличие негативной симптоматики ассоциируется с меньшей вовлеченностью в процесс принятия решений3.
В-третьих, кто участвует в принятии решений в психиатрии? Помимо пациента и врача, в процесс часто вовлечены опекуны. Принятие решений в трехстороннем общении, т.е. пациент-врач-опекун, несомненно более тонкий и деликатный процесс по сравнению с двусторонним общением. Когда есть три человека, есть вероятность того, что двое объединятся в поддержку определенного направления действий. Это могут быть пациент и опекун (например, в стремлении уменьшить или прекратить прием лекарств), или врач и опекун (например, в стремлении увеличить прием лекарств или госпитализировать пациента), или врач и пациент (например, в стремлении не госпитализировать пациента). Иногда пациенты чувствуют, что их опекуны выступают в роли защитников. Иногда они, наоборот, чувствуют, что опекуны работают против них, объединившись с медиками, чтобы принимать решения, с которыми пациенты не согласны. В любом случае медикам следует оценить ожидания, нужды и предпочтения обеих сторон, чтобы найти баланс.
Понимание того, как реализуется SDM, неразрывно связано со способом его оценки. Как отмечает Slade: «Принятие решений представляет собой сложный и динамичный процесс социального взаимодействия»1. На сегодняшний день большинство исследований, с некоторыми примечательными исключениями4,5,6,7, основаны на том, что люди говорят о SDM. Возможно, наиболее информативным способом изучения процесса принятия решений, является запись и анализ того, что люди делают на самом деле, а не того, что они делают, по их собственным словам. Такой подход облегчает понимание дилемм, которые встают перед врачами и пациентами in situ, и средств, которые используются при их решении. Таким образом становится видно, как врачи и пациенты совместно устанавливают клинический контакт8.
Обсервационное исследование процесса принятия решений, проведенное в поликлиниках Великобритании с участием людей с шизофренией или депрессией, показало впечатляющую разницу в том, как психиатры вовлекают пациентов в процесс принятия решений во время консультаций. По шкале Оценка вовлеченности пациентов (OPTION) с максимумом 48 оценки варьировались от 0 до 38. Различия в том, как общались психиатры, в основном объяснялись их индивидуальным стилем, а не социо-демографическими, системными или клиническими факторами3.
Это говорит о том, что существуют разные подходы, и в их числе есть те, которые можно описать и распространить. Было бы интересно рассмотреть, какое поведение связано с коммуникативными практиками, вовлекающими пациентов в процесс принятия решений.
Дополнительные инструменты помогают привлечь внимание и сфокусироваться на различных аспектах, которые нужно принять во внимание при принятии решений. Но они не должны мешать взаимодействию врача с пациентом, т.к. на эффективность дополнительных инструментов, облегчающих принятие решений, влияет то, каким образом они используются. Например, незначительная разница в том, как врачи задают вопросы, влияет на то, что пациенты говорят в ответ9. Это критически важно при принятии решений. Например, если врач, интересуясь, есть ли у пациента вопросы, говорит: «Вопросы?», форма вопроса не побуждает к дальнейшему раскрытию темы, но, если он говорит:
«У вас есть какие-нибудь вопросы?», это с большей вероятностью поспособствует дальнейшему обсуждению. В разговоре о лекарствах такие вопросы как «С лекарствами нет проблем?» побуждают пациента к тому, чтобы он подтвердил отсутствие проблем, и затрудняют обсуждение опасений пациента, что повлияет на последующее лечение. Врачи, которые хотят добиться сознательности от своих пациентов, должны понимать, что форма вопросов определяет ответы пациента.
Качество общения и отношения между врачом и пациентом улучшаются, если обученные врачи понимают, как влияют незначительные изменения в манере общения в целом и при принятии решений10. Прояснить переживания пациента и выслушать его принципиально важно, с этого начинается определение того, какие решения надо принять и отражают ли они интересы пациента. Работа с пациентами для достижения общего понимания интересов является первым шагом к определению того, какие потребности надо учесть. Этот шаг поможет обойти трудности, мешающие SDM в психиатрии.
Редактура: к.м.н. Руженкова В.В.
M. Slade1 указывает на то, что согласие между участниками процесса по вопросу совместного принятия решения (SDM) в психиатрии носит поверхностный, а не основательный характер. Чтобы понять причины этого, важно понять, о чем, когда и с кем принимается решение.
Во-первых, какого рода решения принимаются в психиатрии? Они варьируются от решений, меняющих жизнь, в случаях, когда способность принимать решения у человека ухудшена или потеряна (например, недобровольная госпитализация, медикаментозное лечение при деменции, начало лечения психотропными препаратами), до более привычных решений, касающихся, например, смены препаратов, состояния физического здоровья, согласия на распространение информации и других услуг (реабилитация наркоманов и алкоголиков, социальная поддержка).
Некоторые решения требуют явного отказа от предпочтений пациента в его интересах. Опасность заключается в том, что эта практика влияет на принятие других решений, из-за неосознанной склонности считать людей с психиатрическими проблемами не достойными участия в принятии решений или неспособными принимать решения, хотя эта способность остается неповрежденной. Следовательно, важно следить за тем, чтобы наша практика была защищена от этой предвзятости. При ухудшении способности принимать решения могут потребоваться определенные мероприятия, например, подготовка пациентов в остром отделении к беседам с психиатром с целью повысить их готовность к принятию решений2.
Во-вторых, на определенных этапах лечения принимаются решения разных видов, например, начало приема психотропных препаратов – более серьезное решение, чем изменение дозы уже принимаемого препарата. Проблемы с психическим здоровьем проявляются эпизодически, поэтому способность обдумывать информацию и мотивация меняются со временем. Например, наличие негативной симптоматики ассоциируется с меньшей вовлеченностью в процесс принятия решений3.
В-третьих, кто участвует в принятии решений в психиатрии? Помимо пациента и врача, в процесс часто вовлечены опекуны. Принятие решений в трехстороннем общении, т.е. пациент-врач-опекун, несомненно более тонкий и деликатный процесс по сравнению с двусторонним общением. Когда есть три человека, есть вероятность того, что двое объединятся в поддержку определенного направления действий. Это могут быть пациент и опекун (например, в стремлении уменьшить или прекратить прием лекарств), или врач и опекун (например, в стремлении увеличить прием лекарств или госпитализировать пациента), или врач и пациент (например, в стремлении не госпитализировать пациента). Иногда пациенты чувствуют, что их опекуны выступают в роли защитников. Иногда они, наоборот, чувствуют, что опекуны работают против них, объединившись с медиками, чтобы принимать решения, с которыми пациенты не согласны. В любом случае медикам следует оценить ожидания, нужды и предпочтения обеих сторон, чтобы найти баланс.
Понимание того, как реализуется SDM, неразрывно связано со способом его оценки. Как отмечает Slade: «Принятие решений представляет собой сложный и динамичный процесс социального взаимодействия»1. На сегодняшний день большинство исследований, с некоторыми примечательными исключениями4,5,6,7, основаны на том, что люди говорят о SDM. Возможно, наиболее информативным способом изучения процесса принятия решений, является запись и анализ того, что люди делают на самом деле, а не того, что они делают, по их собственным словам. Такой подход облегчает понимание дилемм, которые встают перед врачами и пациентами in situ, и средств, которые используются при их решении. Таким образом становится видно, как врачи и пациенты совместно устанавливают клинический контакт8.
Обсервационное исследование процесса принятия решений, проведенное в поликлиниках Великобритании с участием людей с шизофренией или депрессией, показало впечатляющую разницу в том, как психиатры вовлекают пациентов в процесс принятия решений во время консультаций. По шкале Оценка вовлеченности пациентов (OPTION) с максимумом 48 оценки варьировались от 0 до 38. Различия в том, как общались психиатры, в основном объяснялись их индивидуальным стилем, а не социо-демографическими, системными или клиническими факторами3.
Это говорит о том, что существуют разные подходы, и в их числе есть те, которые можно описать и распространить. Было бы интересно рассмотреть, какое поведение связано с коммуникативными практиками, вовлекающими пациентов в процесс принятия решений.
Дополнительные инструменты помогают привлечь внимание и сфокусироваться на различных аспектах, которые нужно принять во внимание при принятии решений. Но они не должны мешать взаимодействию врача с пациентом, т.к. на эффективность дополнительных инструментов, облегчающих принятие решений, влияет то, каким образом они используются. Например, незначительная разница в том, как врачи задают вопросы, влияет на то, что пациенты говорят в ответ9. Это критически важно при принятии решений. Например, если врач, интересуясь, есть ли у пациента вопросы, говорит: «Вопросы?», форма вопроса не побуждает к дальнейшему раскрытию темы, но, если он говорит:
«У вас есть какие-нибудь вопросы?», это с большей вероятностью поспособствует дальнейшему обсуждению. В разговоре о лекарствах такие вопросы как «С лекарствами нет проблем?» побуждают пациента к тому, чтобы он подтвердил отсутствие проблем, и затрудняют обсуждение опасений пациента, что повлияет на последующее лечение. Врачи, которые хотят добиться сознательности от своих пациентов, должны понимать, что форма вопросов определяет ответы пациента.
Качество общения и отношения между врачом и пациентом улучшаются, если обученные врачи понимают, как влияют незначительные изменения в манере общения в целом и при принятии решений10. Прояснить переживания пациента и выслушать его принципиально важно, с этого начинается определение того, какие решения надо принять и отражают ли они интересы пациента. Работа с пациентами для достижения общего понимания интересов является первым шагом к определению того, какие потребности надо учесть. Этот шаг поможет обойти трудности, мешающие SDM в психиатрии.
Список исп. литературыСкрыть список1. Slade M. World Psychiatry 2017;16:146-53.
2. Hamann J, Langer B, Winkler V et al. Acta Psychiatr Scand 2006;114:265-73.
3. McCabe R, Khanom H, Bailey P et al. Patient Educ Couns 2013;91:326-8.
4. Quirk A, Chaplin R, Lelliott P et al. Sociol Health Illn 2012;34:95-113.
5. Seale C, Chaplin R, Lelliott P et al. Soc Sci Med 2007;65:698-711.
6. Goossensen A, Zijlstra P, Koopmanschap M. Patient Educ Couns 2007;67:50-6.
7. Goss C, Moretti F, Mazzi MA et al. Br J Psychiatry 2008;193:416-21.
8. Heritage J, Maynard DW. Ann Rev Soc 2006;32:351-74.
9. Heritage J, Robinson JD, Elliott MN et al. J Gen Intern Med 2007;22:1429-33.
10. McCabe R, John P, Dooley J et al. Br J Psychiatry 2016;209:517-24.