Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2017

Перевод: Филиппов Д.С. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Потанин С.С. (Москва)

В статье Slade1 приводятся клинические и этические аргументы в поддержку совместного принятия решений (СПР); делается акцент на том, что, несмотря на внешнее согласие со значимостью СПР, потенциально между этими аргументами возможны противоречия; перечисляются подходы, соответствующие изменениям в системе психиатрической помощи, произошедшими с появлением у пациентов больших полномочий.
Я кратко прокомментирую каждый из компонентов обзора Slade. Хотя я восхищен элегантностью, с которой он провел работу с литературой, и согласен со многими его аргументами, мне хотелось бы выразить некоторые замечания.
Во-первых, Slade отмечает, что, несмотря на клинически обоснованное мнение о большей вовлеченности, информированности и лучших исходах терапии среди пациентов, активно участвующих в принятии решений о своем лечении, фактических данных, подтверждающих эту точку зрения, достаточно мало. Важно отметить, что в психиатрии связь между научным знанием и результатом лечения не всегда так крепка, как нам хотелось бы видеть в идеале; таким образом, принятие решения во время лечения, совместное или нет, не способно полностью предопределить индивидуальный ответ на лечение в каждом отдельном случае.
Кроме того, данные, использованные в Кохрейновском обзоре клинической значимости СПР для людей с психическими расстройствами1, взяты из работы, выполненной в Германии. Теоретически возможно, что в других условиях, когда у пациентов будут другие ожидания от взаимодействия с врачом, аргументов за СПР будет меньше.
Во-вторых, Slade отмечает, что, несмотря на этическое обоснование СПР как явления, направленного на улучшения соблюдения прав человека, клиническая практика сталкивается с различными контекстами, и не всегда ясно, является ли СПР лучшим подходом к принятию решений с недееспособными пациентами. В действительности, важно то, что в медицинской и психиатрической практике расстройства варьируются от более типичных состояний (расстройства, которые можно описать как результат влияния некого внешнего фактора, который врач и пациент хотят устранить) до менее типичных (например, расстройства, при которых сложно отделить личность от болезни, что может само по себе негативно сказываться на принятии  терапевтических решений)2.
Стоит отметить, что желание участвовать в СПР сильнее проявляется в некоторых группах пациентов. Существенные этические доводы могут быть положены в основу дифференциального подхода, подразумевающего использование  различных моделей для принятия решений в отношении различных типов пациентов и различных типов расстройств.
В-третьих, Slade подчеркивает, что, хотя концепция СПР активно поддерживается на организационном уровне и на уровне практикующих врачей, теоретически оно может привести к противоречиям (например, есть вероятность того, что пациенты перестанут следовать терапевтическим рекомендациям) и на практике СПР применяется не часто.
Slade утверждает, что результаты  исследования “Принятие клинических решений и результаты лечения пациентов с тяжелыми психическими расстройствами” (CEDAR)3  показывают, как благодаря СПР конгруэнтно улучшаются как результаты лечения, так и  впечатления пациентов от терапии, что позволяет согласовать друг с другом клиническое и этическое обоснования СПР. Однако, хотя CEDAR является мультинациональным исследованием, оно основано на относительно ограниченной популяции (амбулаторные пациенты в Европе), а статистический анализ, цитируемый Slade, касается не клинических симптомов, а самостоятельной оценки пациентами собственных неудовлетворенных потребностей.
Наконец, Slade высказывает предположение, что подходы, взятые из опыта социального маркетинга и гостиничного бизнеса, могут быть потенциально эффективны для позитивных изменений в психиатрии, которые смогут быть реализованы пациентами с большими полномочиями. Решающую роль в формировании наших взглядов на физические и психические расстройства, а также на отношения врач-пациент играют метафоры4. Например, модель сотрудничества врача с пациентом показала свою эффективность в когнитивно-поведенческой терапии. Отношение к пациенту как к клиенту, возможно, имеет свои преимущества особенно в контексте расширения полномочий и активности пациента5.
Но все же не стоит полностью отказываться от образа, в котором отношения врач-пациент понимаются как отношения заботы, а не только сотрудничества или обслуживания клиента. Забота – ключевой аспект работы в области психического здоровья, достойный внимания и гордости.