Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2017

Перевод: Филиппов Д.С. (Санкт-Петербург)
Редактура: к.м.н. Потанин С.С. (Москва)

В статье Slade1 предлагается внедрение совместного принятия решений (СПР) в психиатрическую практику. Звучит привлекательно. Для СПР ключевым моментом является сотрудничество, и кто бы мог поспорить с тем, что психиатры должны больше сотрудничать с пациентами? Однако, при более внимательном взгляде возникают как минимум два вопроса.
Во-первых, чем именно является СПР? По определению Slade, СПР – это нечто среднее между одной крайностью, когда решение принимает врач, и другой крайностью, когда решение принимает пациент. СПР находится между этими крайностями и предполагает сотрудничество. Но сама по себе консультация врача и информирование пациента также подразумевают под собой сотрудничество, вероятно, в виде дополнительных вопросов, объяснений и уточнений. В связи с этим остается неясным, в чем именно заключается уникальность СПР.
Исключая ситуацию принудительного лечения, врачи не имеют права принимать решения, с которыми не согласны пациенты. Получение информированного согласия на любой вид лечения – это профессиональная обязанность. Пациенты должны однозначно и явно выразить свое согласие с какими-либо решениями, принятыми в рамках консультации. Помимо этого формального требования, согласие пациента в любом случае необходимо для проведения лечения. Решение принимать лекарства или посещать групповую терапию должны быть приняты пациентом, и, если пациент не доволен этим решением, лечение вряд ли состоится. Достижение полного согласия с пациентами по поводу принятия каких-либо решений в рамках медицинской помощи является, таким образом, одновременно и профессиональной обязанностью, и клинической необходимостью. Для этого не нужна новая концепция СПР.
Но есть ли что-то более конкретное? Упоминаемый обзор концептуальных моделей СПР определяет несколько типов поведения клиницистов, характерных для СПР. В их числе объяснение проблемы и вариантов решения; обсуждение соотношения пользы и риска; предпочтений и возможностей пациента; представление доказательств; формулирование рекомендаций; прояснение правильности понимания пациентом обсужденных вопросов; принятие ясного и четкого окончательного решения. Все это является частью нормальной клинической практики в течение десятилетий и может быть понято как требование здравого смысла. Остается неясным, что меняется, когда хорошей коммуникации дают название СПР2.
Во-вторых, утверждается, что “пациенты хотят СПР”. Пациенты не являются однородной группой людей, которые все время хотят одного и того же. У пациентов разные предпочтения в том, что касается стиля общения врача. Предпочтения разнятся в зависимости от их личности, жизненного опыта и даже у одного и того же пациента могут быть разные предпочтения в зависимости от конкретной болезни, контекста, конкретного содержания консультации и настроения в день консультации.
Slade приводит данные опроса пациентов Национальной службы здравоохранения Великобритании, на первый взгляд говорящие о том, что пациенты системы психиатрической помощи Великобритании не участвуют в принятии решений, хотя желали бы иметь такую возможность3. Но при более подробном рассмотрении выясняется, что на вопрос “Вы довольны тем, как учитывалось ваше мнение по вопросу лечения, которое вы будете получать?” только 7% пациентов ответили “нет”. Хотя это число все равно нужно уменьшать, вряд ли можно говорить о необходимости радикальных изменений в существующих подходах.
К тому же надо учитывать, что этот опрос проводился среди пациентов с тяжелыми психическими расстройствами в системе государственной психиатрической помощи Великобритании, в рамках которой не очень просто перейти к другому врачу в случае недовольства качеством оказания помощи. 
В других системах и других группах пациентов, например, когда пациенты платят за услуги самостоятельно или посредством страховок, СПР, предположительно, является меньшей проблемой, так как пациенты могут просто пойти к другому психиатру, если им не нравится стиль общения или назначенное лечение.
Значит ли это, что проблемы коммуникации в психиатрии между врачами и пациентами не существует? Это совершенно не так! Я убежден, что коммуникация между пациентами и врачами – это ключевой момент в психиатрической помощи и улучшение этой коммуникации является самым важным и перспективным путем к более эффективному лечению. Но общие и неопределенные термины вроде СПР вряд ли помогут достичь этого. Исследования коммуникации пациента и врача требуют четко описанных теорий, конкретных моделей и детального анализа.
 Вот несколько примеров от нашей группы, иллюстрирующих такого рода исследования различных аспектов коммуникации пациента и врача, включают: глубинный анализ сложностей, с которыми сталкиваются психиатры при обсуждений беспокойств пациента по поводу бредовых идей4,5; внеклинический эксперимент касающийся того, как психиатрам следует представляться на первой консультации6; рандомизированное контролируемое исследование по поводу улучшения коммуникации и, как вследствие этого, результатов лечения.
Одно из исследований продемонстрировало, что изменение структуры лечебных мероприятий и большая целенаправленность рутинного общения между пациентами и врачами в системе государственной психиатрической помощи (DIALOG+) приводит к значительному улучшению как клинических, так и социальных исходов лечения7. Другое исследование показало, что врачи могут научиться и успешно применять новые навыки, работая с психотическими симптомами своих пациентов8. Проведение таких исследований по-прежнему сталкивается со значительными концептуальными и методологическими проблемами, а их результаты вряд ли можно назвать убедительными. Все же на результаты этих исследований можно смотреть как на побуждение к продолжению изучения отношений пациент-врач и обучению соответствующим навыкам.
Спрос на СПР может отражать более широкую и фундаментальную проблему современной психиатрии. В последние десятилетия в публичном пространстве, среди непрофессионалов отмечается появление большого количества привлекательных терминов, для которых отсутствие четкого определения нередко является преимуществом. Среди недавних примеров СПР, а также восстановление (recovery) и ко-продукция (co-production). Такие термины интуитивно притягательны для различных участников процесса, понимающих их так, как им хочется. У этих терминов может быть своя ценность в рамках политических обсуждений, но не в профессиональном дискурсе.
Можно даже сказать, что для психиатрии как научной дисциплины, эти термины вредны. Научный прогресс требует в первую очередь интеллектуальной честности. Необходимо непредвзятое видение того, что уже открыто и достигнуто и того, какие существуют ограничения. Нет ничего позорного в том, что в концепциях психиатрического лечения за последние 30 лет мало что изменилось. К этому нужно относиться соответствующе, извлекая уроки из неудач и продолжая с надеждой двигаться вперед.
Термины вроде восстановления (recovery), СПР и ко-продукции (co-production) дают иллюзию новизны, свежих идей и открытий, в то время как в действительности это совершенно не так. Мне бы хотелось, чтобы в этих терминах видели то, чем они на самом деле являются: сочетанием здравого смысла, упрощения и модного жаргона, без чего-либо нового, что могло бы помочь психиатрии развиваться. Они напоминают “новое платье короля” из сказки Андерсена9. Может быть, нелегко признать отсутствие новизны, но, по-видимому, это необходимое условие для настоящих инноваций.