Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2017

Перевод: Пальчикова Е.И. (Санкт-Петербург)                                                                                                                                                                                  
Редактура: к.м.н. Потанин С.С. (Москва)

Число хронических заболеваний неумолимо растет, как и расходы на систему здравоохранения. Этот феномен и та нагрузка, которую они несут, делают актуальным не только  прогресс в сфере биомедицины и оказания помощи, но и инноваций, касающихся участия в процессе самих пациентов, что было описано как "вовлечение пациентов и ухаживающих за ними людей  в эффективный уход за собой, изменение поведенческих привычек,  самостоятельный контроль за заболеванием,  а также [указание на] необходимость выбора терапевтической стратегии с учетом предпочтений и ценностей пациента, основанных на хорошем уровне информированности, что, в конечном счете, должно реализовываться путем совместного принятия решений"1. В своем обзоре совместного принятия решений (СПР) в области психического здоровья M.Slade2 приводит великолепную оценку существующих исследований по этой теме  и предлагает инновационные рекомендации – например, вовлечение в процесс элементов из области социального маркетинга и гостиничного бизнеса – для достижения прогресса в этой области. В то время как я согласен с тем, что написал Slade в своей работе, я хотел бы сделать шаг назад и вернуться к оценке теоретических перспектив СПР и предложить конкретную платформу для поддержки СПР на практическом уровне. Без сотрудничества клиницистов и трансформации всего рабочего поля3, СПР – это лишь риторика, а не реальность.
Изучение теоретических взглядов, поддерживающих СПР, не является бессмысленной работой. Это способствует оценке сущности и ценности изучаемого предмета до внедрения в практику. Закрытие интернатов и психиатрических больниц по всему миру, начавшееся в 1970-х, наряду с введением служб по уходу за больными, вызвало изменение парадигмы в системе охраны психического здоровья, переместив акцент от традиционного и профессионально ориентированного к более сосредоточенному на услугах, в рамках которого сами пациенты принимают активное участие в процессе (самостоятельный уход за собой, по-прежнему, редко встречается в практике). Авторы ключевой работы в этой области указывают, что “в настоящее время, есть три подхода в области критической психиатрии: развитие критического анализа влияния фармацевтической индустрии на теорию и практику психиатрии, создание медицинского дискурса о психических страданиях опирающегося на определение сути понятия и повышение значения партнерства  с "движением выживших" (людей, переживших психиатрическое вмешательство)4. Другими словами, традиционной медицинской парадигме был брошен вызов, был предложен альтернативный дискурс, который признает существование и профессиональных знаний, и жизненного опыта, что и легло в основу СПР, хоть об этом и часто забывают. 
Сравнительный социологический анализ  медицинских знаний и жизненного опыта был проведен в 1970-х годах в ключевой для этой темы работе Freidson5. Знания создаются людьми, работающими самостоятельно или зависимо от других, и они часто подвержены общепринятому мнению научного сообщества3,6.  "Знания никогда не могут быть нейтральными или объективными, это всегда вопрос позиции, т.е. конкретного учреждения, откуда эти знания исходят, для кого и с какой целью они преподносятся"7. Рассказ о современных научных данных (например, о лечении, направленном на выздоровление, о стратегии контроля болезни) и коммуникация – суть модели СПР – продукт человеческой деятельности, поэтому ей свойственны человеческие недостатки и достоинства.  Есть разница в степени управления процессом между профессионалом и потребителем в рамках СПР, и это различие только увеличивается с течением времени и под грузом страданий, связанных с состоянием психического здоровья.
Сочетание профессиональных знаний и жизненного опыта в поисках индивидуального подхода к выздоровлению –  не всегда простой процесс. Эти две формы знаний иногда работают сочетано, а иногда это  взаимодействие вызывает больше напряжения и вопросов. Первостепенно важно, что изучение вопросов здоровья переходит от иерархического процесса к горизонтальному, т.е. получаемому в результате консенсуса3,8. Такое изменение позволило бы всем участникам участвовать в формировании знаний, которые являются базисными в отношении выбора индивидуального пути к выздоровлению от душевной болезни. Предложенная конкретная система мероприятий состоит из следующих элементов9,10.
Внешняя обстановка. Служба охраны здоровья должна предоставлять систематические и конкретные программы для улучшения социальной интеграции и равенства, а также для уменьшения стигмы и дискриминации, связанной с психическим заболеванием (например, специально для людей, находящихся на стадии реабилитации после психоза, которым сложно устроиться на работу). Эти программы смогли бы сформировать надежную базу для внедрения СПР.
Поддержка руководителей. Организации  должны принять выздоровление как основную цель лечения в качестве всеобъемлющих основных положений и внедрить этот подход в практику (например, взаимодействие с пациентами будет направлено на поощрение автономии и самостоятельного принятия решений). Согласно СПР, и профессиональное мнение, и жизненный опыт имеют равное значение, и наиболее эффективно работают в тех случаях, когда работники здравоохранения и пациенты сотрудничают на условиях взаимопонимания, уважения и равенства. В публичном доступе должна быть понятная информация в форме брошюр, плакатов и веб-ресурсов об использовании СПР как инструмента для поддержки пациентов в достижении выздоровления. Руководству подобной организации следует объединить усилия с клиницистами для внедрения СПР на мультидисциплинарном уровне во всех подразделениях (от острых отделений до социальной реабилитации). Так же, практика СПР должна быть внедрена в обычные ежедневные процессы в организации. Наконец, признаком приверженности руководства СПР было бы наличие на руководящих должностях лиц, имеющих личный опыт психического заболевания, контроль за внедрением СПР этими лицами и работа таких людей в качестве специалистов поддержки СПР программ.
Внедрение СПР. Организациям следует создать команды по внедрению СПР, которые бы занимались текущим и регулярным контролем за клиницистами. Пять необходимых шагов, предусмотренных в подходе SHARE формируют часть предложенного базиса программы9: 1) внимание к участию пациентов в программе СПР; 2) помощь потребителям в понимании и сопоставление имеющихся возможностей для достижения их реабилитационных целей; 3) учет ценностей и предпочтений пациентов; 4) принятие решений совместно с пациентами; 5) оценка результатов СПР. Требуется обеспечение пространственного окружения, которое помогло бы участвовать пациентам  в процессе СПР, например, уголки СПР и различные гаджеты (ноутбуки, планшеты). Кроме того, руководству следует вкладывать средства в создание соответствующих ресурсов (например, инструментов оценки, средств СПР) и в оценку внедрения СПР. 
Этот теоретический костяк СПР имеет 3 серьезных ограничения. Во-первых, не смотря на то, что оценка результатов, применяемая в большинстве исследований хорошо отражает динамику клинической картины, удовлетворенность качеством оказанных услуг и приверженности к лечению, ни одно исследование не оценивало новизну и креативность пациентов в области решения проблем, сознательного выбора или степени понимания их состояния здоровья. Во-вторых, мы не должны принижать значение  растущих возможностей смартфонов в эру Web 3.011. Они предоставляют новые возможности и новаторские интерфейсы социальных сетей, которые могут поддержать внедрение СПР. 
В-третьих, имеется существенных пробел в литературных данных о  применении СПР вне рамок западных и скандинавских стран.
СПР в значительной степени является психолингвистическим процессом. Использование слов, метафор и невербальной коммуникации; искусство вовлечения семей и опекунов в процесс оказания помощи; увеличение уровня активной вовлеченности пациентов в систему охраны психического здоровья должны стать решающими факторами внедрения СПР в области психического здоровья.