Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2017

Перевод: Красавин Г.А., Москва                                                                                                                                                                                    Редактура: к.м.н. Потанин С.С. (Москва)

М. Slade1 предоставил комплексный обзор литературы касающийся совместного принятия решений (СПР) в области охраны психического здоровья. Этот обзор своевременен и актуален, так как СПР рассматривается в качестве важнейшего компонента реабилитационной модели психиатрической помощи2. Мы воодушевлены тем, что Slade акцентируется на внедрении, которое является серьезной проблемой в практике СПР в текущий момент, в каких бы условиях и странах оно не применялось.
Slade особо выделяет значительные трудности в понимании различных пособий по помощи пациентам в сознательном принятии решений о собственном лечении,  низком качестве их контроля, а также  явный избыток подобных инструментов. Прогресс в области контроля качества инструментов для принятия решений устарел более чем на десять лет. Международная Коллаборация стандартов поддержки принятия решений (http://ipdas.ohri.ca) описывает критерии оценки качества материалов, касающихся помощи пациентам в сознательном принятии решений о собственном лечении. В настоящее время идет процесс создания системы сертификации в этой области, что может повлиять на качество постоянно растущего количества подобных инструментов.
Тем не менее, мы согласны с тем, что текущая модель развития и обеспечение помощи в принятии решений является ненадежной. Для преодоления этой проблемы предполагается использовать технологические решения. Например, проект обмена данных для осведомленности при принятии клинических решений (SHARE-IT) – это система автоматизации создания инструментов помощи в принятии решений, которая основывается на обновлениях клинических рекомендаций по лечению3.
Поскольку материалы, созданные для помощи в принятии решений, являются полезным дополнением СПР, важно прояснить, что сама по себе практика СПР в них не нуждается. Информирование пациентов о возможных вариантах помощи, прояснение их предпочтений и учет этих предпочтений пациента в процессе принятия решения об оказании медицинских услуг требует наличия навыков коммуникации, а не только различных инструментов. Только клиницист, обладающий необходимыми навыками общения, может правильным образом использовать материалы для помощи в принятия решений во время консультации. Использование таких материалов на самом деле может повысить вовлеченность пациента в процесс принятия решений, но есть и другие способы стимулирования СПР, включая техники, направленные на побуждение пациента  активно задавать вопросы4.
Мы согласны с наличием второй проблемы, обозначенной Slade, суть которой в том, что внедрение СПР могло бы быть более успешным в случае большей интеграции с другими инновациями в области психического здоровья. Этот аргумент особенно убедительно звучит для клинициста. Говоря о СПР, как о самой важной из новых интервенций, которые должны использовать клиницисты, мы принижаем его потенциал, а также можем вызвать сопротивление. Требуется больше усилий для внедрения СПР совместно с другими инновациями в определенные области медицины. Поэтому, область психического здоровья способна стать лидером в данном вопросе, например, за счет интеграции СПР и рекомендаций по улучшению качества помощи или совместных кризисных планов5.
Также Slade обращает внимание на важный этический момент: противоречия между пользой и правом пациента самостоятельно принимать решения. Перекос в сторону лечения, главной целью которого является польза в ущерб самостоятельности пациента, может привезти к навязыванию пациенту мнения клинициста по вопросам лечения. 
В частности, это затрагивает сферу психического здоровья, где эффективность лечения зачастую переоценивается, несмотря на умеренную пользу и значимые потенциальные побочные эффекты.
Как справедливо отмечает Slade, наиболее часто поднимаемым вопросом в области психического здоровья является способность человека принимать решения. Хотя у людей  с психическими заболеваниями может отмечаться снижение когнитивных способностей, большинство  из них, в том числе пациенты с  шизофренией и монополярной депрессией, имеют желание и возможность быть вовлеченными в процесс принятия решения о лечении6. Также как и для пациентов с другими когнитивными расстройствами, для людей с тяжелыми психическими заболеваниями доступны методики, направленные на повышение вовлеченности в принятие решений, такие как использование различных форматов представления информации во время обсуждения вариантов и рисков лечения.
Конечно, эти люди не всегда способны быть вовлеченными в процесс принятия решений, кроме того, эта способность может изменяться в ходе течения болезни. 
В таких случаях, может быть полезно использование совместных кризисных планов. Например, когда снижается способность пациента принимать решение, клиницист или член семьи могут использовать информацию о его предпочтениях, полученную в то время, когда он был способен принимать решения. Такие планы могут быть полезны в условиях стационара, когда самостоятельность пациента особенно снижена.
Тем не менее, исследования показывают, что большинство людей с психиатрическими диагнозами  способны к принятию решений в той же степени, что и контрольная группа здоровых людей из общей популяции6. Повышая осведомленность о такой способности, можно улучшить вовлеченность пациентов в СПР.
Призыв к снижению стигматизации психически больных пациентов за счет признания их способности к принятию решений связан с более широкой и важной необходимостью изменения культуры оказания медицинских услуг. Чтобы это культурное изменение  произошло в клиническом мире, и начался отход от патернализма, требуется нечто большее, чем просто изменение подходов и нормативов для работников в области здравоохранения. Перемены нужны на всех уровнях от индивидуального до организационного и институционального.
Slade справедливо отмечает, что для решения вопроса об изменении системы оказания психической помощи (как относительно СПР, так и касательно других возможных изменений) может быть полезно «использовать язык и наработки из других областей для информационной поддержки данных преобразований»1. Обсуждая внедрение СПР как в область психического здоровья, так и в другие клинические сферы, мы должны тщательно учитывать  накопленный опыт в области внедрения инноваций для того, чтобы они оказывали влияние на клиническую практику. Для успешного внедрения необходимо опираться на широкий круг фундаментальных наук (например, науку о поведении, коммуникации, психологию, экономику), а социальный маркетинг, при этом, может оказаться лишь одним звеном цепи.
Мы рекомендуем Объединенный План для Исследований в области Внедрения7, для разработки теоретически обоснованной стратегии внедрения. Это подчеркивает потребность в совершенствовании внедрения на различных уровнях (в т.ч. индивидуальном, организационном, законодательном) и говорит о социальном маркетинге как только об одном из ряда других мероприятий (например, образовании, ролевом моделировании, стажировках), направленных на привлечение участников на индивидуальном уровне. Другой конструктивной моделью является Колесо Изменения Поведения8, которое может быть использовано для разработки мероприятий по изменению поведения с целью улучшения процедуры внедрения СПР.
В заключение, мы восхищаемся Slade за его попытку продвинуть программу СПР в область психического здоровья. Мы согласны с его выводами о том, что проблема внедрения является ключевой. Социальный маркетинг и идеи из гостиничного бизнеса уникальны и полезны, но они могут быть объединены с научными данными о внедрении, чтобы с большей эффективностью учитывать мнение психически больных людей при принятии решений с рамках СПР.