Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2017

Перевод: Шишорин Р.М. (Москва), Красавин Г.А. (Москва)
Редактура: к.м.н. Потанин С.С. (Москва)

Статья M. Slade1 предоставляет собой наиболее точный, выверенный и современный обзор о принципах совместного принятия решений врачом и пациентом в психиатрии, доступный на текущий момент. Так как его обзор касается сугубо ситуации в Великобритании, я бы хотел уделить внимание некоторым аспектам этого вопроса в США.
Система здравоохранения США (а точнее бессистемность здравоохранения США) продолжает оставаться чрезвычайно дорогой и неэффективной. Здравоохранение в США было создано финансово  заинтересованными группами: частными больницами, фармацевтическими компаниями, страховыми агентствами, производителями оборудования, профессиональными сообществами, компаниями специализированной помощи, огромными концернами в области здравоохранения, коммерческими домами для престарелых и так далее. Все эти организации в США2 процветают, предоставляя услуги, которые в большей степени приносят выгоду, чем помогают пациентам.
Хотяпациент-ориентированная помощь широко рекламируется как принцип здравоохранения США, в реальностион чаще нарушается, чем соблюдается. В психиатрии инициирование пациент-ориентированной помощи и принципа совместного принятия решения вряд ли способносдвинуть акцент медицинской помощив сторону отбольниц, дорогих лекарств, специалистов, психиатрической реабилитации в стационаре и других приносящих высокий доход услуг, несмотря данные  исследований о том, что пациенты предпочли бы такие услуги какбезопасное проживание, трудоустройство, группы поддержки и общую помощь в  функционировании3,4. Люди, страдающие психическими заболеваниями, осознают необходимость уделить внимание социальным проблемам, вызывающим и ухудшающим течение психических расстройств. Но принцип совместного принятия решения может и не включить в себя услуги, которые они хотят или которые им нужны.
Медицинские решения социальных проблем слишком дороги и неэффективны. Между тем социальные факторы  часто предопределяют обострения психических заболеваний и приводят к избыточному, необязательному лечению. Следует принять во вниманиетекущие тренды на увеличение количества психиатрических коек и ограничение свободы людей с психическими заболеваниями. Уменьшение количества доступного жилья и отсутствие возможностей по трудоустройству в большей степени, чем реальное увеличение распространенности или тяжести психических заболеваний лежат в основе этихневерных инициатив. 
В действительности, больницы и тюрьмы зачастую вредят психически больным людям понижением их самооценки и ограничением их возможностей, вредят обществу, увеличивая стигматизацию и сегрегацию, и вредят правительству расточительным расходованием бюджетных средств.
Основной проблемой в США является то, что система органов социальной защиты и профилактики, хоть и предпочитаетсялюдьми, страдающими психическими заболеваниями, не приносят прибыли. Эффективные мероприятия для первичной, вторичной и третичной профилактики в психиатрии существуют, но в США выделяется минимум средств на их реализацию. Северо- Европейские страны, напротив, в меньшей степени спонсируют здравоохранение, но в большей – систему социальной защиты: пренатальную помощь, уход за новорожденными, декретный отпуск, поддержку семей, ранее развитие, питание, ранние вмешательства в случаях поведенческих расстройств, надежное обеспечение жильеми психосоциальную поддержкуинвалидов5.
Рассмотрим примеры таких услуг как поддержка в области жилья6, занятости7 и медикаментозного лечения8. Эти мероприятия высоко эффективны, точно соответствуют потребностям пациентов с психическими заболеваниями и, несомненно, способствуют реабилитации. Но они малодоступны, так как социальные услуги не рассматриваются в качественеобходимого компонента медицинскойпомощи. Программа совместного принятия решений не можеткасаться недоступных услуг.
В связи с тем, что рост затрат на здравоохранение в США стал неконтролируемым, политики и лидеры здравоохранения утвердили в качестве критериев экономической эффективности снижение количества госпитализаций и использования службы неотложной помощи вместо увеличения обращаемости и удовлетворенности медицинской помощью. Системы помощи в принятии решений и совместное принятие решений врачом и пациентом были в основном  проигнорированы. Вместо этого, законодатели в области медицины продолжают попытки коррекции стандартов и  рисков в системе здравоохранения, чтобы уменьшить затраты. На сегодняшний день, управляемая медицинская помощь, система по уходу за пациентами, плата за качество оказания услуг, поведенческая интеграция помощи и другие популярные возможности для реформирования системы медицинского обслуживания не используются – так как изменениестандартов  и другие коррекции изначально неправильны! Но что если решение находится вне  рамок традиционной системы здравоохранения? Что если они не приносят доходаиндустрии медицинской помощи? Что если они включают в себя необходимость прислушиваться к мнению пациентов, а не финансово заинтересованных групп9? Большее количество денег, клинических испытаний и профессионализации возможно не способны  решить проблемы, относящиеся ксоциальному, образовательному, экономическому и медицинскому неравенству10.
Таким образом, для того, чтобы совместное принятие решений привело к существенным изменениям в США, необходимо выйти за рамки традиционных медицинских вмешательств. Люди с психическими расстройствами испытывают потребность  и желание жить в безопасных районах, иметь приличное жилье и возможности для обучения, трудоустройства и социальной интеграции. В настоящее же время они получают все больше лекарств, принудительных форм лечения, стационарной помощи и специалистов в области психиатрии. Так как неравенство, предрассудки и различия в доступе к медицинской помощи процветают в США, мы должны прислушиваться к людям в более широком смысле – мы должны давать им возможность выбирать услуги и конечные результаты лечения, которые для них важны. Люди с психическими расстройствами заслуживают иметь доступ к жилью, школам, трудоустройству, поддержке семей и безопасности11. Но будет ли им позволено влиять на эти решения?