Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2017
Риск суицида, преднамеренного самоповреждения и психиатрических расстройств после потери близкого родственника: общенациональное когортное исследование №02 2017
Номера страниц в выпуске:190-198
Резюме
Потеря близкого родственника — частое событие, которое еще и ассоциировано с повышенным риском тяжелых психических состояний. До сегодняшнего момента ни одно из крупных исследований не выяснило влияние родства между погибшими и скорбящими с учетом пола и возраста. Мы провели общенациональное датское когортное исследование с четырьмя подкогортами, используя информацию из регистра с 1995 по 2013 года, в которое были включены все люди возрастом ≥18 лет, потерявшие ребенка, супруга, родного брата или сестру или родителя. Мы выявили 1,445,378 скорбящих, к каждому из которых были подобраны по полу, возрасту и семейному статусу пять нескорбящих респондентов. Чтобы оценить абсолютные различия по суициду, преднамеренному самоповреждению и психиатрическим болезням, было рассчитано совокупное отношение заболеваемости. Чтобы рассчитать скорректированные от потенциальных помех отношения рисков, была использована регрессия пропорциональности рисков Кокса. Результаты показали, что риск суицида, преднамеренного самоповреждения и психиатрического заболевания был повышенным в когортах скорбящих в течение как минимум 10 лет после утраты, особенно в течение первого года. В этот год разность рисков достигала 18.9 случаев среди 1,000 человек после потери ребенка (95% CI: 17.6-20.1) и 16.0 случаев среди 1,000 человек после потери супруга (95% CI: 15.4-16.6). Отношения рисков в основном были выше после потери ребенка, среди более молодых лиц и после внезапной утра в следствие суицида, убийства или несчастного случая. Каждый третий человек с ранее выставленным психиатрическим диагнозом переживает суицид, преднамеренное самоповреждение или психиатрическое заболевание в течение первого года после утраты. В заключении, это исследование показывает, что риск суицида, преднамеренного самоповреждения и психиатрических заболевания выше после потери близкого родственника, особенно в восприимчивых подгруппах. Это говорит о потребности в раннем выявлении лиц с высоким риском, у которых проявляются проблемы с адаптацией после утраты близкого члена семьи, для того чтобы снизить риск серьезных последствий для психического здоровья.
Ключевые слова: Утрата, суицид, преднамеренное самоповреждение, психичестрическая госпитализация, утрата ребенка, внезапная утрата.
Потеря близкого родственника — частое событие, которое еще и ассоциировано с повышенным риском тяжелых психических состояний. До сегодняшнего момента ни одно из крупных исследований не выяснило влияние родства между погибшими и скорбящими с учетом пола и возраста. Мы провели общенациональное датское когортное исследование с четырьмя подкогортами, используя информацию из регистра с 1995 по 2013 года, в которое были включены все люди возрастом ≥18 лет, потерявшие ребенка, супруга, родного брата или сестру или родителя. Мы выявили 1,445,378 скорбящих, к каждому из которых были подобраны по полу, возрасту и семейному статусу пять нескорбящих респондентов. Чтобы оценить абсолютные различия по суициду, преднамеренному самоповреждению и психиатрическим болезням, было рассчитано совокупное отношение заболеваемости. Чтобы рассчитать скорректированные от потенциальных помех отношения рисков, была использована регрессия пропорциональности рисков Кокса. Результаты показали, что риск суицида, преднамеренного самоповреждения и психиатрического заболевания был повышенным в когортах скорбящих в течение как минимум 10 лет после утраты, особенно в течение первого года. В этот год разность рисков достигала 18.9 случаев среди 1,000 человек после потери ребенка (95% CI: 17.6-20.1) и 16.0 случаев среди 1,000 человек после потери супруга (95% CI: 15.4-16.6). Отношения рисков в основном были выше после потери ребенка, среди более молодых лиц и после внезапной утра в следствие суицида, убийства или несчастного случая. Каждый третий человек с ранее выставленным психиатрическим диагнозом переживает суицид, преднамеренное самоповреждение или психиатрическое заболевание в течение первого года после утраты. В заключении, это исследование показывает, что риск суицида, преднамеренного самоповреждения и психиатрических заболевания выше после потери близкого родственника, особенно в восприимчивых подгруппах. Это говорит о потребности в раннем выявлении лиц с высоким риском, у которых проявляются проблемы с адаптацией после утраты близкого члена семьи, для того чтобы снизить риск серьезных последствий для психического здоровья.
Ключевые слова: Утрата, суицид, преднамеренное самоповреждение, психичестрическая госпитализация, утрата ребенка, внезапная утрата.
Перевод: Красавин Г.А. (Москва)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
Резюме
Потеря близкого родственника — частое событие, которое еще и ассоциировано с повышенным риском тяжелых психических состояний. До сегодняшнего момента ни одно из крупных исследований не выяснило влияние родства между погибшими и скорбящими с учетом пола и возраста. Мы провели общенациональное датское когортное исследование с четырьмя подкогортами, используя информацию из регистра с 1995 по 2013 года, в которое были включены все люди возрастом ≥18 лет, потерявшие ребенка, супруга, родного брата или сестру или родителя. Мы выявили 1,445,378 скорбящих, к каждому из которых были подобраны по полу, возрасту и семейному статусу пять нескорбящих респондентов. Чтобы оценить абсолютные различия по суициду, преднамеренному самоповреждению и психиатрическим болезням, было рассчитано совокупное отношение заболеваемости. Чтобы рассчитать скорректированные от потенциальных помех отношения рисков, была использована регрессия пропорциональности рисков Кокса. Результаты показали, что риск суицида, преднамеренного самоповреждения и психиатрического заболевания был повышенным в когортах скорбящих в течение как минимум 10 лет после утраты, особенно в течение первого года. В этот год разность рисков достигала 18.9 случаев среди 1,000 человек после потери ребенка (95% CI: 17.6-20.1) и 16.0 случаев среди 1,000 человек после потери супруга (95% CI: 15.4-16.6). Отношения рисков в основном были выше после потери ребенка, среди более молодых лиц и после внезапной утра в следствие суицида, убийства или несчастного случая. Каждый третий человек с ранее выставленным психиатрическим диагнозом переживает суицид, преднамеренное самоповреждение или психиатрическое заболевание в течение первого года после утраты. В заключении, это исследование показывает, что риск суицида, преднамеренного самоповреждения и психиатрических заболевания выше после потери близкого родственника, особенно в восприимчивых подгруппах. Это говорит о потребности в раннем выявлении лиц с высоким риском, у которых проявляются проблемы с адаптацией после утраты близкого члена семьи, для того чтобы снизить риск серьезных последствий для психического здоровья.
Ключевые слова: Утрата, суицид, преднамеренное самоповреждение, психичестрическая госпитализация, утрата ребенка, внезапная утрата.
Смерть близкого родственника — частое происшествие во взрослом возрасте. В США было подсчитано, что ежегодно более 40,000 родителей теряют ребенка1, а больше половины населения старше 65 лет — вдовые2. Хотя утрата — естественное событие, за ней часто следуют эмоциональное страдание и сложности в адаптации. Исследования показали связь между утратой любимого человека и рядом психических сложностей, особенно депрессии и посттравматического стрессового расстройства3-9.
Пролонгированные и осложненные реакции горя часто исследовались, а пролонгированная реакция горя была недавно предложена для включения в МКБ-1110-14. Профильная рабочая группа пришла к выводу, что пролонгировнные и осложненные реакции горя cильно связаны с серьезными проблемы психики и здоровья, включая суицидальность, злоупотребление психоактивными веществами и сердечно-сосудистые заболевания11.
Репрезентативный популяционный опрос выявил, что женский пол, пожилой возраст и потеря ребенка или супруга являются факторами риска осложнения реакции горя15, в то время как эпидемиологические исследования показали, что мужской пол связан с дополнительным риском суицида и смертности после утраты2. Все еще ни одно исследование не изучило суицидальное поведение или психиатрические заболевания при разных видах утраты и не учитывало историю предшествующих психических и соматических заболеваний у скорбящих лиц15.
Подавляющее большинство людей, перенесших утрату любимого человека, демонстрируют ограниченные во времени нарушения ежедневного функционирования. Обсуждается, что это является сочетанием генетических, личностных и средовых факторов, действующих в качестве факторов защиты или риска16. Тем не менее исследование этого сочетание факторов требует крупномасштабных исследований. До сих пор лишь немногие исследования имели достаточный масштаб, чтобы определить риск возникновения тяжелых психических расстройства в специфических подгруппах после утраты различных близких родственников. Понимание структуры связанных с горем расстройства и тяжелых психических заболеваний важно для планирования здрвоохранения13,16,17.
Мы исследовали абсолютный и относительный риск суицида, преднамеренного самоповреждения и психиатрических заболеваний у людей, перенесших утрату ребенка, супруга, родителя или сестру/брата в когорте, охватывающей всю популяцию. Мы оценили, изменялись ли результаты в зависимости от пола, возраста, урбанизации или предшествующим психическим и соматическим заболеваниям.
Методология
Наличие утраты определялось с помощью идентификации умерших и связыванию их с членами семьи, используя информацию из датской системы гражданского учета19. Суицид, несчастный случай и убийство определялись в датском реестре причин смерти как внезапная и неестественная утрата20. Один человек мог являться перенесшим утрату более чем в одной под-когорте, если он перенес утрату различных родственников в течение периода исследования, но учитывалась только первая утрата внутри каждого из ее вариантов.
На основании пола и возраста (±70 дней) к каждому человеку, потерявшему близкого, было подобрано пять контрольных, не потерявших близких. Мы убедились, чтобы у каждого контрольного человека были родственники аналогичные тем, которых потеряли исследуемые лица. При применении алгоритма подбора смешивались разные социальные слои. Наблюдения за каждым участником проводились до одного из исследуемых исходов, смерти, эмиграции или конца времени исследования: смотря что происходило первым.
Включенными в анализ потенциальными помехами или модификаторами эффекта были пол, возраст, время года, уровень урбанизации, история психиатрических заболеваний, госпитализации в психиатрических стационар в прошлом, преднамеренные самоповреждения в прошлом, текущее использование психотропнымх препаратов и история некоторых соматических заболеваний. Урбанизация классифицировалась в соответствии с переменной DEGURBA24, используемой Европейским Союзом и в датской статистике (плотно, умеренно ≥40000, умеренно <40000, разреженно ≥15000 или разреженно <15000 населения). Психиатрические диагнозы в прошлом были сгруппированы, основываясь на пятилетнем периоде, взятом из центрального реестра психиатрических исследований.
Следующие диагнозы были рассмотрены: тревожные расстройства и расстройства настроения (МКБ-10 коды F30-F48), шизофрения и связанные заболевания (F20-29) и психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (F10-F19). История психиатрических госпитализаций выяснялась по наличию любого психиатрического стационирования по центральному реестру психиатрических исследований в течение пяти лет до даты начала исследования. Преднамеренные самоповреждения в прошлом были также учтены в течение пяти лет до начала исследования на основании ранее определенных критериев. Национальный регистр назначений25 был использован, чтобы получить информацию о покупаемых в течение года лекарствах по кодам анатомо-терапевтическо-химической классификации: антипсихиотики (N05A), анксиолитики (N05B), седативные (N05C) или антидепрессанты (N06A). Данные о соматических болезнях были получены из национального регистра пациентов, на основании диагнозов (коды МКБ-8/МКБ-10) или хронической обструктивной болезни легких (491-492/J41-J44), рака(140-209/C00-C97), болезней спины (728/M40-M54), астма (493/I60-I66), диабет (249-250/E10-E14) и ишемическая болезнь сердца (410-414/I20-I25).
Это исследование было одобрено датским агентством защиты данных (2013-41-1719). Рисунок 2 Скорректированный относительный риск (ОР) и совокупное отношение заболеваемости (СОЗ, %) в течение одного года после утраты ребенка или родителя, согласно демографическим переменным и состоянию здоровья на момент утраты.
Вся обработка и весь статистический анализ были осуществлены с использованием SAS9 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) и Stata 14 (StataCorp LP, College Station, TX, USA).
Отношение риска для тяжелого психического состояния увеличивалось в когорте скорбящих в течение как минимум 10 лет после утраты, особенно в течение первого года (Рисунок 1). В этот первый год разница в риске относительно не скорбящих людей была 18.9 событий на 1,000 человек (95% CI: 17.6-20.1) после утраты ребенка, 16.0 событий на 1,000 человек (95% CI: 15.4-16.6) после утраты супруга, 4.3 события на 1,000 людей (95% CI: 4.0-4.6) после утраты родителя и 12.8 событий на 1,000 человек (95% CI: 11.8-13.9) после утраты сестры/брата (Таблица 1). Психическое заболевание было самым частым исходом.
При сравнении скорбящих и нескорбящих лиц общее скорректированное отношение рисков в течение одного года после потери было 2.53 (95% CI: 2.39-2.67) для людей, потерявших ребенка, 2.14 (95% CI: 2.08-2.19) для людей, потерявших супруга, 1.27 (95% CI: 1.23-1.30) для людей, потерявших родителя и 1.85 (95% CI: 1.74-1.97) для людей, потерявших сестру/брата (Рисунки 2 и 3).
Отношение шансов для развития тяжелого психического состояния в основном было самым высоким у 18-39-летних после потери супруга (5.78; 95% CI: 4.70-7.10) и у 40-49-летних после потери ребенка (6.13; 95% CI: 5.21-7.20). Общий риск был равным для мужчин и женщин, за исключением потери ребенка, когда риск для женщин был выше (отношение шансов: 2.68; 95% CI: 2.51-2.87), чем для мужчин (отношение шансов: 2.29; 95% CI: 2.06-2.49).
Совокупное отношение заболеваемости было значительно выше у людей с психиатрическим диагнозом в прошлом. В целом, почти у одной трети таких людей наблюдались тяжелые психические состояния при потере близкого (например, у 37% людей с ранее диагностированной зависимостью от алкоголя или других психоактивных веществ, перенесших утрату, у 44% людей с ранее диагностированной шизофренией, потерявших родителя). Промежуточный анализ выявил, что внезапная или неестественная смерть приводила к значительно более высокому риску развития тяжелых психических состояний в течение первого года после утраты (для всех ее типов) по сравнению с другими смертями (Рисунок 4).
Обнаруженный нами повышенный риск суицида и психических заболеваний после потери близкого родственника согласуется с более ранними исследованиями, которые также показывают, что этот риск особенно высок в течение первого года после утраты3-6,26-29. Насколько нам известно, это первое крупномасштабное исследование, целью которого является выяснить значение родства скорбящего и умершего человека с учетом пола и возраста. Многие годы смерть супруга ранжировалась по шкале социального приспособления30 как событие, требующее больше всего сил для адаптации, но недавние исследования, в которые были также включены данные о людях более молодого возраста, показали, что потеря ребенка тоже связана с глубоким и длительным гореванием2,31, психическими заболеваниями и суицидом6. В нашим исследовании самый высокий риск возникновения тяжелого психического состояния наблюдался у людей, потерявших ребенка.
Абсолютный и относительный риск тяжелого психического состояния повышался по мере уменьшения возраста на момент утраты, за исключением утраты ребенка, при которой пик риска наблюдался в возрасте 40–49 лет. Более ранние выводы были противоречивы. В некоторых исследованиях говорилось о том, что более молодые супруги имеют более высокий риск негативных последствий для здоровья27,28, в том время как в других — что люди старше 60 лет имеют самый высокий риск, особенно риск пролонгированной и осложненной реакций горя и суицила3,13,26,32. Доля внезапных и неестественных утрат была выше в более молодых возрастных группах, в то время как утраты в более позднем возрасте чаще были ожидаемы и связаны с болезнями, что может объяснять более тяжелую острую реакцию горя у первых. Также объяснением могут служить. Характерные для каждого возраста уязвимости: молодые люди часто имеют меньше опыта приспособления к утрате и эмоциональному страданию, и, возможно, это приводит к развитию у них психических болезней.
Риск тяжелых психических состояний был равным для мужчин и женщин, но женщины все же имели более высокий риск при утрате ребенка. У мужчин был доказан повышенный риск смертности после утраты супруга26,27,33-35, в то время как у женщин после утраты была особенно повышена заболеваемость2,15,36. Разница в уровнях риска объяснялась разницей в моделях привязанности, социального взаимодействия и копинговых стратегий2,6,33,36: мужчины были менее склонны к поиску помощи и чаще страдали от недолеченной зависимости от психоактивных веществ, а также вели себя более импульсивно, что повышало риск преднамеренного самоповреждения и суицида33. Женщины были склонны к размышлениям и реагировали с помощью эмоциональных копинговых стратегий, что делало их более чувствительным к тревоге, депрессии и постравматическому стрессу, что может отягощать реакцию горя.
Наше исследование также показало, что история психических заболеваний связана с существенным повышением риска внезапной смерти от суицида, несчастных случаев или убийства. Предыдущие исследования установили, что после тяжелой утраты возникает коморбидность между психической болезнью, злоупотреблением психоактивными веществами и пролонгированной и осложненной реакцией горя13,37-39, а также между суицидом и семейным анамнезом суицидального поведения40,41, и между насильственными смертями и повышенным риском пролонгированной и осложненной реакцией горя, психического заболевания или суицида13,42,43. Тем не менее в нашем исследовании каждый третий скорбящий с психическим заболеванием в анамнезе после утраты переживал тяжелые психические состояния; данный факт никогда не устанавливался, тем более при условии корректировки по полу и возрасту. Ещё наши результаты указывают на роль личной уязвимости при адаптации после утраты.
По размеру выборки это исследование отличается от других исследований, изучавших риск утраты для здоровья, и дает оценку с высокой статистической точностью за счет контролирования нескольких возмущающих факторов, таких как информация о психических и соматических заболеваниях, которые могли бы быть общими для семьи умершего и влияли бы на здоровье скорбящего лица.
Общая валидность и полнота записей о смерти в системах учета Дании близка к 100%, что гарантирует точность определения людей, перенесших утрату. Мы исследовали населении Дании целиком в течение периода до 19 лет без единого выбытия; таким образом, предвзятость выборки не могла повлиять на наши результаты. Впрочем, информация о причинах контакта с амбулаторными психиатрическими клиниками или скорой психиатрической помощью не была включена. Хотя тяжесть проблем с психическим здоровьем может меняться от обращения к обращению, эти неблагоприятные обстоятельства могли быть преувеличены. Несмотря на это, были зарегистрированы только контакты с психиатрическим отделением, хотя информация о людях, которых лечили от психических расстройств в первичном звене не была включена.
Хотя мы делали поправки на некоторые потенциальные возмущающие факторы, невозможно исключить остаточные помехи от невыявленных факторов. К сожалению данные о социо-экономических факторах, уровне образования и факторах образа жизни не были доступны. Однако изменения образа жизни, вызванные утратой, такие как употребление алкоголя, диета или режим сна, считаются промежуточными звеньями причино-следственного связи и не нуждаются в корректировке. Более того, для нашего исследования, созданного с использованием записей в реестре, не было информации о потенциальных модифицирующих факторах, например о генетических переменных, шаблонах семейной привязанности, социальных взаимодействиях и дистрессах.
Обобщаемость наших выводов может быть ограничена некоторыми близкими западными странами с похожим поведением в отношении здоровья и схожими факторами риска. Все же данные в этом исследовании оценки содержат важную информацию о долгосрочных последствия потери члена семьи.
Тяжелые психические состояния и суицид после утраты близкого родственника потенциально предотвратимы13,44. Раннее уменьшение риска может иметь множество полезных эффектов, особенно для различных групп высокого риска. Суицид и психические болезни после утраты можно предотвратить за счет ранней идентификации тяжести симптомов и проблем адаптации. Стратегии здравоохранения в будущем должны принимать во внимание стратегии внедрения знаний о группах высокого риска наряду с улучшением профессиональной компетентности в оценке тяжести симптомов. Следовательно, нужно больше исследований на тему методов оценки и ранней идентификации проблем адаптации.
В заключение наше общенациональное исследование впервые дает комплексную оценку распространенности тяжелых психических состояний после утраты близкого родственника. Мы показали значительное возрастание риска суицида, преднамеренного самоповреждения и психиатрических заболеваний в течение первого года после утраты. Гибель ребенка или супруга приводит к более высокому риску, а молодой возраст, психиатрические заболевания в прошлом и внезапные утраты оказались специфическими факторами риска. Это исследование показывает: чтобы уменьшить дистресс и снизить риск тяжелых психических состояний после потери близкого члена семьи, нужна ранняя идентификация лиц с высоким риском, демонстрирующим проблемы адаптации.
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)
Резюме
Потеря близкого родственника — частое событие, которое еще и ассоциировано с повышенным риском тяжелых психических состояний. До сегодняшнего момента ни одно из крупных исследований не выяснило влияние родства между погибшими и скорбящими с учетом пола и возраста. Мы провели общенациональное датское когортное исследование с четырьмя подкогортами, используя информацию из регистра с 1995 по 2013 года, в которое были включены все люди возрастом ≥18 лет, потерявшие ребенка, супруга, родного брата или сестру или родителя. Мы выявили 1,445,378 скорбящих, к каждому из которых были подобраны по полу, возрасту и семейному статусу пять нескорбящих респондентов. Чтобы оценить абсолютные различия по суициду, преднамеренному самоповреждению и психиатрическим болезням, было рассчитано совокупное отношение заболеваемости. Чтобы рассчитать скорректированные от потенциальных помех отношения рисков, была использована регрессия пропорциональности рисков Кокса. Результаты показали, что риск суицида, преднамеренного самоповреждения и психиатрического заболевания был повышенным в когортах скорбящих в течение как минимум 10 лет после утраты, особенно в течение первого года. В этот год разность рисков достигала 18.9 случаев среди 1,000 человек после потери ребенка (95% CI: 17.6-20.1) и 16.0 случаев среди 1,000 человек после потери супруга (95% CI: 15.4-16.6). Отношения рисков в основном были выше после потери ребенка, среди более молодых лиц и после внезапной утра в следствие суицида, убийства или несчастного случая. Каждый третий человек с ранее выставленным психиатрическим диагнозом переживает суицид, преднамеренное самоповреждение или психиатрическое заболевание в течение первого года после утраты. В заключении, это исследование показывает, что риск суицида, преднамеренного самоповреждения и психиатрических заболевания выше после потери близкого родственника, особенно в восприимчивых подгруппах. Это говорит о потребности в раннем выявлении лиц с высоким риском, у которых проявляются проблемы с адаптацией после утраты близкого члена семьи, для того чтобы снизить риск серьезных последствий для психического здоровья.
Ключевые слова: Утрата, суицид, преднамеренное самоповреждение, психичестрическая госпитализация, утрата ребенка, внезапная утрата.
Смерть близкого родственника — частое происшествие во взрослом возрасте. В США было подсчитано, что ежегодно более 40,000 родителей теряют ребенка1, а больше половины населения старше 65 лет — вдовые2. Хотя утрата — естественное событие, за ней часто следуют эмоциональное страдание и сложности в адаптации. Исследования показали связь между утратой любимого человека и рядом психических сложностей, особенно депрессии и посттравматического стрессового расстройства3-9.
Пролонгированные и осложненные реакции горя часто исследовались, а пролонгированная реакция горя была недавно предложена для включения в МКБ-1110-14. Профильная рабочая группа пришла к выводу, что пролонгировнные и осложненные реакции горя cильно связаны с серьезными проблемы психики и здоровья, включая суицидальность, злоупотребление психоактивными веществами и сердечно-сосудистые заболевания11.
Репрезентативный популяционный опрос выявил, что женский пол, пожилой возраст и потеря ребенка или супруга являются факторами риска осложнения реакции горя15, в то время как эпидемиологические исследования показали, что мужской пол связан с дополнительным риском суицида и смертности после утраты2. Все еще ни одно исследование не изучило суицидальное поведение или психиатрические заболевания при разных видах утраты и не учитывало историю предшествующих психических и соматических заболеваний у скорбящих лиц15.
Подавляющее большинство людей, перенесших утрату любимого человека, демонстрируют ограниченные во времени нарушения ежедневного функционирования. Обсуждается, что это является сочетанием генетических, личностных и средовых факторов, действующих в качестве факторов защиты или риска16. Тем не менее исследование этого сочетание факторов требует крупномасштабных исследований. До сих пор лишь немногие исследования имели достаточный масштаб, чтобы определить риск возникновения тяжелых психических расстройства в специфических подгруппах после утраты различных близких родственников. Понимание структуры связанных с горем расстройства и тяжелых психических заболеваний важно для планирования здрвоохранения13,16,17.
Мы исследовали абсолютный и относительный риск суицида, преднамеренного самоповреждения и психиатрических заболеваний у людей, перенесших утрату ребенка, супруга, родителя или сестру/брата в когорте, охватывающей всю популяцию. Мы оценили, изменялись ли результаты в зависимости от пола, возраста, урбанизации или предшествующим психическим и соматическим заболеваниям.
Методология
Дизайн исследования и популяция
Популяционная когорта была собрана, используя уникальные личные идентификационные номера из датского общенационального регистра18. Исследуемая когорта состояла из четырех под-когорт лиц возрастом 18 лет или старше и проживающих в Дании в течении периода с 1 января 1995 по 31 декабря 2012 (N=1,445,378). Каждая под-когорта включала в себя всех людей, перенесших утрату или ребенка, или супруга/зарегистрированного партнера, или родителя, или сестры/брата.Наличие утраты определялось с помощью идентификации умерших и связыванию их с членами семьи, используя информацию из датской системы гражданского учета19. Суицид, несчастный случай и убийство определялись в датском реестре причин смерти как внезапная и неестественная утрата20. Один человек мог являться перенесшим утрату более чем в одной под-когорте, если он перенес утрату различных родственников в течение периода исследования, но учитывалась только первая утрата внутри каждого из ее вариантов.
На основании пола и возраста (±70 дней) к каждому человеку, потерявшему близкого, было подобрано пять контрольных, не потерявших близких. Мы убедились, чтобы у каждого контрольного человека были родственники аналогичные тем, которых потеряли исследуемые лица. При применении алгоритма подбора смешивались разные социальные слои. Наблюдения за каждым участником проводились до одного из исследуемых исходов, смерти, эмиграции или конца времени исследования: смотря что происходило первым.
Итоговые переменные и источники данных
Основными исходами были тяжелые психические состояния, определяемые как суицид, преднамеренное самоповреждение и психиатрические заболевания. Три этих события изучались по-отдельности или как комбинированный исход для всех четырех видов утраты. Суицид определялся с помощью МКБ-10 (коды X60-X84) по данным, полученным из датского реестра причин смерти20. Психиатрическое заболевание определялось как любое амбулаторное или стационарное лечение или зарегистрированное в датском центральном реестре психиатрических исследований обращение в комнату неотложной психиатрической помощи21. Преднамеренное самоповреждение определялось в соответствии с критериями датского национального реестра пациентов22 или центрального регистра психиатрических исследований, который раньше был использован в датском реестре исследований23.Включенными в анализ потенциальными помехами или модификаторами эффекта были пол, возраст, время года, уровень урбанизации, история психиатрических заболеваний, госпитализации в психиатрических стационар в прошлом, преднамеренные самоповреждения в прошлом, текущее использование психотропнымх препаратов и история некоторых соматических заболеваний. Урбанизация классифицировалась в соответствии с переменной DEGURBA24, используемой Европейским Союзом и в датской статистике (плотно, умеренно ≥40000, умеренно <40000, разреженно ≥15000 или разреженно <15000 населения). Психиатрические диагнозы в прошлом были сгруппированы, основываясь на пятилетнем периоде, взятом из центрального реестра психиатрических исследований.
Следующие диагнозы были рассмотрены: тревожные расстройства и расстройства настроения (МКБ-10 коды F30-F48), шизофрения и связанные заболевания (F20-29) и психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (F10-F19). История психиатрических госпитализаций выяснялась по наличию любого психиатрического стационирования по центральному реестру психиатрических исследований в течение пяти лет до даты начала исследования. Преднамеренные самоповреждения в прошлом были также учтены в течение пяти лет до начала исследования на основании ранее определенных критериев. Национальный регистр назначений25 был использован, чтобы получить информацию о покупаемых в течение года лекарствах по кодам анатомо-терапевтическо-химической классификации: антипсихиотики (N05A), анксиолитики (N05B), седативные (N05C) или антидепрессанты (N06A). Данные о соматических болезнях были получены из национального регистра пациентов, на основании диагнозов (коды МКБ-8/МКБ-10) или хронической обструктивной болезни легких (491-492/J41-J44), рака(140-209/C00-C97), болезней спины (728/M40-M54), астма (493/I60-I66), диабет (249-250/E10-E14) и ишемическая болезнь сердца (410-414/I20-I25).
Это исследование было одобрено датским агентством защиты данных (2013-41-1719). Рисунок 2 Скорректированный относительный риск (ОР) и совокупное отношение заболеваемости (СОЗ, %) в течение одного года после утраты ребенка или родителя, согласно демографическим переменным и состоянию здоровья на момент утраты.
Статистический анализ
Чтобы оценить абсолютный риск тяжелых психических состояний, мы рассчитали совокупное отношение заболеваемости для когорт скорбящих и не скорбящих, учитывая конкуренцию различных типов смертей. Отношения рисков для суицида, преднамеренного самоповреждения и психиатрического заболевания при сравнении скорбящих и контрольных людей было рассчитано стратифицированной регрессией пропорциональности рисков Кокса, где, чтобы обеспечить разделение базовых рисков в каждой сравниваемой группе (одна исследуемая и пять контрольных), основной шкалой являлось время с момента утраты, . Это отношения рисков было скорректировано по уровню урбанизации, психиатрическим диагнозам в прошлом, психиатрическим госпитализациям в прошлом, преднамеренным самоповреждениям в прошлом, использованию психотропных препаратов на момент наблюдения и истории соматических заболеваний. В промежуточном анализе отношения рисков были рассчитаны на основании как внезапной и неестественных утрат, так и связанных с болезнями.Вся обработка и весь статистический анализ были осуществлены с использованием SAS9 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) и Stata 14 (StataCorp LP, College Station, TX, USA).
Результаты
В пределах исследуемого периода 83,659 человек утратили ребенка, 373,744 — супруга, 885,379 — родителя и 102,596 — сестру/брата. Контрольные когорты были в пять раз больше (N=418,295, 1,868,720, 4,426,895 и 512,980 соответственно). В ходе 72,621,128 человеко-лет наблюдения (диапазон = 0-19 лет) мы выделили 128,120 (8.9%) скорбящих людей и 530,026 (7.3%) контрольных (p<0.0001), которые подверглись одному из трех событий: суицид (0.1% против 0.06%, p<0.0001), преднамеренное самоповреждение (3.5% против 2.8%, p<0.0001) или психиатрическая болезнь (5.3% против 4.5%, p<0.0001).Отношение риска для тяжелого психического состояния увеличивалось в когорте скорбящих в течение как минимум 10 лет после утраты, особенно в течение первого года (Рисунок 1). В этот первый год разница в риске относительно не скорбящих людей была 18.9 событий на 1,000 человек (95% CI: 17.6-20.1) после утраты ребенка, 16.0 событий на 1,000 человек (95% CI: 15.4-16.6) после утраты супруга, 4.3 события на 1,000 людей (95% CI: 4.0-4.6) после утраты родителя и 12.8 событий на 1,000 человек (95% CI: 11.8-13.9) после утраты сестры/брата (Таблица 1). Психическое заболевание было самым частым исходом.
При сравнении скорбящих и нескорбящих лиц общее скорректированное отношение рисков в течение одного года после потери было 2.53 (95% CI: 2.39-2.67) для людей, потерявших ребенка, 2.14 (95% CI: 2.08-2.19) для людей, потерявших супруга, 1.27 (95% CI: 1.23-1.30) для людей, потерявших родителя и 1.85 (95% CI: 1.74-1.97) для людей, потерявших сестру/брата (Рисунки 2 и 3).
Отношение шансов для развития тяжелого психического состояния в основном было самым высоким у 18-39-летних после потери супруга (5.78; 95% CI: 4.70-7.10) и у 40-49-летних после потери ребенка (6.13; 95% CI: 5.21-7.20). Общий риск был равным для мужчин и женщин, за исключением потери ребенка, когда риск для женщин был выше (отношение шансов: 2.68; 95% CI: 2.51-2.87), чем для мужчин (отношение шансов: 2.29; 95% CI: 2.06-2.49).
Совокупное отношение заболеваемости было значительно выше у людей с психиатрическим диагнозом в прошлом. В целом, почти у одной трети таких людей наблюдались тяжелые психические состояния при потере близкого (например, у 37% людей с ранее диагностированной зависимостью от алкоголя или других психоактивных веществ, перенесших утрату, у 44% людей с ранее диагностированной шизофренией, потерявших родителя). Промежуточный анализ выявил, что внезапная или неестественная смерть приводила к значительно более высокому риску развития тяжелых психических состояний в течение первого года после утраты (для всех ее типов) по сравнению с другими смертями (Рисунок 4).
Обсуждение
В этом общенациональном когортном исследовании утрата близкого родственника была связана с более высоким риском суицида, преднамеренного самоповреждения и психиатрического заболевания в течение до десяти лет после утраты, особенно в первый год. Уровни риска изменялись в зависимости от родства скорбящих и умерших лиц, возраста, пола, истории психических заболеваний и причины смерти. В целом, мы обнаружили, что у людей, потерявших ребенка или супруга риск выше, при этом разница в риске: 18.9 на 1,000 человек после потери ребенка и 16.0 на 1,000 человек после потери супруга.Обнаруженный нами повышенный риск суицида и психических заболеваний после потери близкого родственника согласуется с более ранними исследованиями, которые также показывают, что этот риск особенно высок в течение первого года после утраты3-6,26-29. Насколько нам известно, это первое крупномасштабное исследование, целью которого является выяснить значение родства скорбящего и умершего человека с учетом пола и возраста. Многие годы смерть супруга ранжировалась по шкале социального приспособления30 как событие, требующее больше всего сил для адаптации, но недавние исследования, в которые были также включены данные о людях более молодого возраста, показали, что потеря ребенка тоже связана с глубоким и длительным гореванием2,31, психическими заболеваниями и суицидом6. В нашим исследовании самый высокий риск возникновения тяжелого психического состояния наблюдался у людей, потерявших ребенка.
Абсолютный и относительный риск тяжелого психического состояния повышался по мере уменьшения возраста на момент утраты, за исключением утраты ребенка, при которой пик риска наблюдался в возрасте 40–49 лет. Более ранние выводы были противоречивы. В некоторых исследованиях говорилось о том, что более молодые супруги имеют более высокий риск негативных последствий для здоровья27,28, в том время как в других — что люди старше 60 лет имеют самый высокий риск, особенно риск пролонгированной и осложненной реакций горя и суицила3,13,26,32. Доля внезапных и неестественных утрат была выше в более молодых возрастных группах, в то время как утраты в более позднем возрасте чаще были ожидаемы и связаны с болезнями, что может объяснять более тяжелую острую реакцию горя у первых. Также объяснением могут служить. Характерные для каждого возраста уязвимости: молодые люди часто имеют меньше опыта приспособления к утрате и эмоциональному страданию, и, возможно, это приводит к развитию у них психических болезней.
Риск тяжелых психических состояний был равным для мужчин и женщин, но женщины все же имели более высокий риск при утрате ребенка. У мужчин был доказан повышенный риск смертности после утраты супруга26,27,33-35, в то время как у женщин после утраты была особенно повышена заболеваемость2,15,36. Разница в уровнях риска объяснялась разницей в моделях привязанности, социального взаимодействия и копинговых стратегий2,6,33,36: мужчины были менее склонны к поиску помощи и чаще страдали от недолеченной зависимости от психоактивных веществ, а также вели себя более импульсивно, что повышало риск преднамеренного самоповреждения и суицида33. Женщины были склонны к размышлениям и реагировали с помощью эмоциональных копинговых стратегий, что делало их более чувствительным к тревоге, депрессии и постравматическому стрессу, что может отягощать реакцию горя.
Наше исследование также показало, что история психических заболеваний связана с существенным повышением риска внезапной смерти от суицида, несчастных случаев или убийства. Предыдущие исследования установили, что после тяжелой утраты возникает коморбидность между психической болезнью, злоупотреблением психоактивными веществами и пролонгированной и осложненной реакцией горя13,37-39, а также между суицидом и семейным анамнезом суицидального поведения40,41, и между насильственными смертями и повышенным риском пролонгированной и осложненной реакцией горя, психического заболевания или суицида13,42,43. Тем не менее в нашем исследовании каждый третий скорбящий с психическим заболеванием в анамнезе после утраты переживал тяжелые психические состояния; данный факт никогда не устанавливался, тем более при условии корректировки по полу и возрасту. Ещё наши результаты указывают на роль личной уязвимости при адаптации после утраты.
По размеру выборки это исследование отличается от других исследований, изучавших риск утраты для здоровья, и дает оценку с высокой статистической точностью за счет контролирования нескольких возмущающих факторов, таких как информация о психических и соматических заболеваниях, которые могли бы быть общими для семьи умершего и влияли бы на здоровье скорбящего лица.
Общая валидность и полнота записей о смерти в системах учета Дании близка к 100%, что гарантирует точность определения людей, перенесших утрату. Мы исследовали населении Дании целиком в течение периода до 19 лет без единого выбытия; таким образом, предвзятость выборки не могла повлиять на наши результаты. Впрочем, информация о причинах контакта с амбулаторными психиатрическими клиниками или скорой психиатрической помощью не была включена. Хотя тяжесть проблем с психическим здоровьем может меняться от обращения к обращению, эти неблагоприятные обстоятельства могли быть преувеличены. Несмотря на это, были зарегистрированы только контакты с психиатрическим отделением, хотя информация о людях, которых лечили от психических расстройств в первичном звене не была включена.
Хотя мы делали поправки на некоторые потенциальные возмущающие факторы, невозможно исключить остаточные помехи от невыявленных факторов. К сожалению данные о социо-экономических факторах, уровне образования и факторах образа жизни не были доступны. Однако изменения образа жизни, вызванные утратой, такие как употребление алкоголя, диета или режим сна, считаются промежуточными звеньями причино-следственного связи и не нуждаются в корректировке. Более того, для нашего исследования, созданного с использованием записей в реестре, не было информации о потенциальных модифицирующих факторах, например о генетических переменных, шаблонах семейной привязанности, социальных взаимодействиях и дистрессах.
Обобщаемость наших выводов может быть ограничена некоторыми близкими западными странами с похожим поведением в отношении здоровья и схожими факторами риска. Все же данные в этом исследовании оценки содержат важную информацию о долгосрочных последствия потери члена семьи.
Тяжелые психические состояния и суицид после утраты близкого родственника потенциально предотвратимы13,44. Раннее уменьшение риска может иметь множество полезных эффектов, особенно для различных групп высокого риска. Суицид и психические болезни после утраты можно предотвратить за счет ранней идентификации тяжести симптомов и проблем адаптации. Стратегии здравоохранения в будущем должны принимать во внимание стратегии внедрения знаний о группах высокого риска наряду с улучшением профессиональной компетентности в оценке тяжести симптомов. Следовательно, нужно больше исследований на тему методов оценки и ранней идентификации проблем адаптации.
В заключение наше общенациональное исследование впервые дает комплексную оценку распространенности тяжелых психических состояний после утраты близкого родственника. Мы показали значительное возрастание риска суицида, преднамеренного самоповреждения и психиатрических заболеваний в течение первого года после утраты. Гибель ребенка или супруга приводит к более высокому риску, а молодой возраст, психиатрические заболевания в прошлом и внезапные утраты оказались специфическими факторами риска. Это исследование показывает: чтобы уменьшить дистресс и снизить риск тяжелых психических состояний после потери близкого члена семьи, нужна ранняя идентификация лиц с высоким риском, демонстрирующим проблемы адаптации.
Благодарности
Это исследование было поддержано неограниченным грантом от Lundbeck Foundation (no. R155-2012-11280), TrygFonden и Danish Cancer Society. J. Li поддерживали European Research Council (ERC-2010-StG 2010-260242-ProgEuro), Danish Council for Independent Research (project no. 6110-00019A) и Nordic Cancer Union (2015-176673). Спонсоры не принимали участие в разработке дизайна исследования, сборе данных, анализе, решении о публикации и подготовке этой рукописи.Список исп. литературыСкрыть список1. United Nations Refugee Agency. Global trends report: world at war. Geneva: United Nations High Commissioner for Refugees, 2016.
2. Silove D. The best immediate therapy for acute stress is social. Bull World Health Org 2005;83:75-6.
3. Sharma M, Fine S, Brennan R et al. Coping and mental health outcomes among Sierra Leonean war-affected youth: results from a longitudinal study. Dev Psychopathol 2017;29:11-23.
4. Tol WA, Stavrou V, Greene MC et al. Mental health and psychosocial support interventions for survivors of sexual and gender-based violence during armed conflict: a systematic review. World Psychiatry 2013;12:179-80.
5. Betancourt TS, Williams T. Building an evidence base on mental health interventions for children affected by armed conflict. Intervention 2008;6:39-56.
6. Slone M, Mann S. Effects of war, terrorism and armed conflict on young children: a systematic review. Child Psychiatry Hum Dev 2016;47:950-65.
7. Vostanis P. New approaches to interventions for refugee children. World Psychiatry 2016;15:75-7.
8. United High Commissioner for Refugees. Forced displacement 2015. Geneva: United High Commissioner for Refugees, 2016.
9. Rees S, Silove DM, Tay K et al. Human rights trauma and the mental health of West Papuan refugees resettled in Australia. Med J Aust 2013;199:280-3.
10. Tay AK, Rees S, Chan J et al. Examining the broader psychosocial effects of mass conflict on PTSD symptoms and functional impairment amongst West Papuan refugees resettled in Papua New Guinea (PNG). Soc Sci Med 2015;132:70-8.
11. Chantavanich S, Kamonpetch A. Refugee and return: protracted conflict and displacement in Myanmar. London: Springer, 2017.
12. Riley A, Varner A, Ventevogel P et al. Daily stressors, trauma exposure and mental health among stateless Rohingya refugees in Bangladesh. Transcult Psychiatry (in press).
13. Martin C. Designing homes to welcome refugees. Lancet 2016;388: 1150.
14. Belloso ML, Hidalgo EG. The role of European institutions in the defense of human rights in the Western Sahara. Estud Deusto 2016;64:329-60.
15. Pandya K. The 1951 Refugee Convention is Janus-faced: it asserts as well as undermines state sovereignty. https://ssrn.com/abstract= 2763095.
16. Ghosh PS. Migrants, refugees and the stateless in South Asia. New Delhi: SAGE Publications India, 2016.
17. Joly D. Heaven or hell?: asylum policies and refugees in Europe. London: Springer, 2016.
18. Morales K. Australia’s Guantanamo Bay: how Australian migration laws violate the United Nations Convention against torture. Am Univ Int Law Rev 2016;31:327.
19. Fleay C, Cokley J, Dodd A et al. Missing the boat: Australia and asylum seeker deterrence messaging. Int Migr 2016;54:60-73.
20. Canetti D, Snider KL, Pedersen A et al. Threatened or threatening? How ideology shapes asylum seekers’ immigration policy attitudes in Israel and Australia. J Refug Stud 2016:29:583-606.
21. Silove DM, Rees S, Steel Z. Descent into the dark ages: torture and its perceived legitimacy in contemporary times. In: Dudley M, Silove D, Gale F(eds). Mental health and human rights: vision, praxis, and courage. Oxford: Oxford University Press, 2012:255-63.
22. Silove DM, Rees SJ. Interrogating the role of mental health professionals in assessing torture. BMJ 2010;340:c124.
23. Esses VM, Hamilton LK, Gaucher D. The global refugee crisis: empirical evidence and policy implications for improving public attitudes and facilitating refugee resettlement. Soc Issues Policy Rev 2017;11:78-123.
24. Kotisova J. Cynicism ex machina: the emotionality of reporting the ‘refugee crisis’ and Paris terrorist attacks in Czech television. Eur J Commun (in press).
25. Garcia-Zamor J-C. The global wave of refugees and migrants: complex challenges for European policy makers. Publ Org Rev (in press).
26. Mollica RF, McInnes K, Poole C et al. Dose-effect relationships of trauma to symptoms of depression and post-traumatic stress disorder among Cambodian survivors of mass violence. Br J Psychiatry 1998;173:482-8.
27. Mollica RF, Donelan K, Tor S et al. The effect of trauma and confinement on functional health and mental health status of Cambodians living in Thailand-Cambodia border camps. JAMA 1993;270:581-6.
28. Beiser M. The health of immigrants and refugees in Canada. Can J Publ Health 2005;96(Suppl. 2):S30-44.
29. Steel Z, Chey T, Silove D et al. Association of torture and other potentially traumatic events with mental health outcomes among populations exposed to mass conflict and displacement. JAMA 2009;302:537-49.
30. de Jong JT, Komproe IH, van Ommeren M et al. Lifetime events and posttraumatic stress disorder in 4 postconflict settings. JAMA 2001;286:555-62.
31. Porter M, Haslam N. Predisplacement and postdisplacement factors associated with mental health of refugees and internally displaced persons: a meta-analysis. JAMA 2005;294:602-12.
32. Fazel M, Wheeler J, Danesh J. Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: a systematic review. Lancet 2005;365:1309-14.
33. Priebe S, Giacco D, El-Nagib R. Public health aspects of mental health among migrants and refugees: a review of the evidence on mental health care for refugees, asylum seekers and irregular migrants in the WHO European region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2016.
34. Karam EG, Friedman MJ, Hill ED et al. Cumulative traumas and risk thresholds: 12-month PTSD in the World Mental Health (WMH) surveys. Depress Anxiety 2014;31:130-42.
35. Steel Z, Silove D, Bird K et al. Pathways from war trauma to posttraumatic stress symptoms among Tamil asylum seekers, refugees, and immigrants. J Trauma Stress 1999;12:421-35.
36. Silove D, Steel Z, Watters C. Policies of deterrence and the mental health of asylum seekers. JAMA 2000;284:604-11.
37. Steel Z, Silove D, Phan T et al. Long-term effect of psychological trauma on the mental health of Vietnamese refugees resettled in Australia: a population-based study. Lancet 2002;360:1056-62.
38. Momartin S, Silove D, Manicavasagar V et al. Dimensions of trauma associated with posttraumatic stress disorder (PTSD) caseness, severity and functional impairment: a study of Bosnian refugees resettled in Australia. Soc Sci Med 2003;57:775-81.
39. Steel Z, Silove D, Brooks R et al. Impact of immigration detention and temporary protection on the mental health of refugees. Br J Psychiatry 2006;188:58-64.
40. Schweitzer R, Melville F, Steel Z et al. Trauma, post-migration living difficulties, and social support as predictors of psychological adjustment in resettled Sudanese refugees. Aust N Z J Psychiatry 2006;40:179-88.
41. Laban CJ, Gernaat HB, Komproe IH et al. Impact of a long asylum procedure on the prevalence of psychiatric disorders in Iraqi asylum seekers in The Netherlands. J Nerv Ment Dis 2004;192:843-51.
42. Robjant K, Hassan R, Katona C. Mental health implications of detaining asylum seekers: systematic review. Br J Psychiatry 2004;1994:306-12. 43. Cleveland J, Rousseau C. Psychiatric symptoms associated with brief detention of adult asylumseekers in Canada. Can J Psychiatry 2013;58:409-16. World Psychiatry 16:2 - June 2017 137
44. Rees S. Refuge or retrauma? The impact of asylum seeker status on the wellbeing of East Timorese women asylum seekers residing in the Australian community. Australas Psychiatry 2003;11:S96-101.
45. Li SS, Liddell BJ, Nickerson A. The relationship between post-migration stress and psychological disorders in refugees and asylum seekers. Curr Psychiatry Rep 2016;18:82.
46. Momartin S, Steel Z, Coello M et al. A comparison of the mental health of refugees with temporary versus permanent protection visas. Med J Aust 2006;185:357.
47. Fazel M, Silove D. Detention of refugees: Australia has given up mandatory detention because it damages detainees’ mental health. BMJ 2006;332:251.
48. Bosworth M. Mental health in immigration detention: a literature review. London: Her Majesty’s Stationery Office, 2016.
49. Brooker S, Albert S, Young P et al. Challenges to providing mental health care in immigration detention. Geneva: Global Detention Project, 2016.
50. Rodin D, van Ommeren M. Commentary: explaining enormous variations in rates of disorder in trauma-focused psychiatric epidemiology after major emergencies. Int J Epidemiol 2009;38:1045-8.
51. Ventevogel P. Borderlands ofmental health: explorations in medical anthropology, psychiatric epidemiology and health systems research in Afghanistan and Burundi. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 2016.
52. Steel Z, Marnane C, Iranpour C et al. The global prevalence of common mental disorders: a systematic review and meta-analysis 1980-2013. Int J Epidemiol 2014;43:476-93.
53. Steel Z, Silove D, Chey T et al. Mental disorders, disability and health service use amongst Vietnamese refugees and the host Australian population. Acta Psychiatr Scand 2005;111:300-9.
54. Ventevogel P, De Vries G, Scholte WF et al. Properties of the Hopkins Symptom Checklist-25 (HSCL-25) and the Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20) as screening instruments used in primary care in Afghanistan. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2007;42:328-35.
55. Tol WA, Rees SJ, Silove DM. Broadening the scope of epidemiology in conflict-affected settings: opportunities for mental health prevention and promotion. Epidemiol Psychiatr Sci 2013;22:197-203.
56. Mollica RF, Sarajlic´ N, Chernoff M et al. Longitudinal study of psychiatric symptoms, disability, mortality, and emigration among Bosnian refugees. JAMA 2001;286:546-54.
57. Hauff E, Vaglum P. Organised violence and the stress of exile. Predictors of mental health in a community cohort of Vietnamese refugees three years after resettlement. Br J Psychiatry 1995;166:360-7.
58. Lie B. A 3-year follow-up study of psychosocial functioning and general symptoms in settled refugees. Acta Psychiatr Scand 2002;106:415-25.
59. Steel Z, Momartin S, Silove D et al. Two year psychosocial and mental health outcomes for refugees subjected to restrictive or supportive immigration policies. Soc Sci Med 2011;72:1149-56.
60. Beiser M, Hou F. Language acquisition, unemployment and depressive disorder among Southeast Asian refugees: a 10-year study. Soc Sci Med 2001;53:1321-34.
61. Silove D, Liddell B, Rees S et al. Effects of recurrent violence on posttraumatic stress disorder and severe distress in conflict-affected Timor-Leste: a 6-year longitudinal study. Lancet Glob Health 2014;2:e293-300.
62. Charlson FJ, Diminic S, Lund C et al. Mental and substance use disorders in Sub-Saharan Africa: predictions of epidemiological changes and mental health workforce requirements for the next 40 years. PLoS One 2014;9:e110208.
63. Momartin S, Silove D, Manicavasagar V et al. Complicated grief in Bosnian refugees: associations with posttraumatic stress disorder and depression. Compr Psychiatry 2004;45:475-82.
64. First MB, Reed GM, Hyman SE et al. The development of the ICD-11 clinical descriptions and diagnostic guidelines for mental and behavioural disorders. World Psychiatry 2015;14:82-90.
65. Tay AK, Rees S, Chen J et al. The coherence and correlates of intermittent explosive disorder amongst West Papuan refugees displaced to Papua New Guinea. J Affect Disord 2015;177:86-94.
66. Ayazi T, Swartz L, Eide AH et al. Psychotic-like experiences in a conflictaffected population: a cross-sectional study in South Sudan. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2016;51:971-9.
67. Nygaard M, Sonne C, Carlsson J. Secondary psychotic features in refugees diagnosed with post-traumatic stress disorder: a retrospective cohort study. BMC Psychiatry 2017;17:5.
68. Rees S, Silove D. Sakit Hati: a state of chronic mental distress related to resentment and anger amongst West Papuan refugees exposed to persecution. Soc Sci Med 2011;73:103-10.
69. Rees S, Thorpe R, Tol W et al. Testing a cycle of family violence model in conflict-affected, low-income countries: a qualitative study from Timor-Leste. Soc Sci Med 2015;130:284-91.
70. Nickerson A, Bryant RA, Brooks R et al. The familial influence of loss and trauma on refugee mental health: a multilevel path analysis. J Trauma Stress 2011;24:25-33.
71. Silove D, Tay A, Steel Z et al. Symptoms of post-traumatic stress disorder, severe psychological distress, explosive anger and grief amongst partners of survivors of high levels of trauma in post-conflict Timor-Leste. Psychol Med 2017;47:149-59.
72. Summerfield D. A critique of seven assumptions behind psychological trauma programmes in war-affected areas. Soc Sci Med 1999;48:1449-62. 73. Bronfenbrenner U. Ecological systems theory. London: Jessica Kingsley, 1992.
74. Hobfoll SE. Conservation of resources. A new attempt at conceptualizing stress. Am Psychol 1989;44:513-24.
75. Miller KE, Rasmussen A. War exposure, daily stressors, and mental health in conflict and post-conflict settings: bridging the divide between trauma-focused and psychosocial frameworks. Soc Sci Med 2010;70:7-16.
76. Miller K, Rasmussen A. The mental health of civilians displaced by armed conflict: an ecological model of refugee distress. Epidemiol Psychiatr Sci 2017;26:129-38.
77. Miller KE, Omidian P, Rasmussen A et al. Daily stressors, war experiences, and mental health in Afghanistan. Transcult Psychiatry 2008;45:611-38.
78. Silove D. The psychosocial effects of torture, mass human rights violations, and refugee trauma: toward an integrated conceptual framework. J Nerv Ment Dis 1999;187:200-7.
79. Quosh C. Mental health, forced displacement and recovery: integrated mental health and psychosocial support for urban refugees in Syria. Intervention 2013;11:295-320.
80. Tay AK, Rees S, Chen J et al. The structure of post-traumatic stress disorder and complex post-traumatic stress disorder amongst West Papuan refugees. BMC Psychiatry 2013;15:111.
81. Hollander A-C, Dal H, Lewis G et al. Refugee migration and risk of schizophrenia and other non-affective psychoses: cohort study of 1.3 million people in Sweden. BMJ 2016;352:i1030.
82. Jones L, Asare JB, El Masri M et al. Severe mental disorders in complex emergencies. Lancet 2009;374:654-61.
83. Nickerson A, Bryant RA, Silove D et al. A critical review of psychological treatments of posttraumatic stress disorder in refugees. Clin Psychol Rev 2011;31:399-417.
84. Hinton DE, Pich V, Hofmann SG et al. Acceptance and mindfulness techniques as applied to refugee and ethnic minority populations with PTSD: examples from culturally adapted CBT. Cogn Behav Pract 2013;20:33-46.
85. Neuner F, Schauer M, Klaschik C et al. A comparison of narrative exposure therapy, supportive counseling, and psychoeducation for treating posttraumatic stress disorder in an African refugee settlement. J Consult Clin Psychol 2004;72:579.
86. Murray LK, Dorsey S, Haroz E et al. A common elements treatment approach for adult mental health problems in low-and middle-income countries. Cogn Behav Pract 2014;21:111-23.
87. Dawson KS, Bryant RA, Harper M et al. Problem Management Plus (PM1): a WHO transdiagnostic psychological intervention for common mental health problems. World Psychiatry 2015;14:354-7.
88. Buhmann CB, Nordentoft M, Ekstroem M et al. The effect of flexible cognitive-behavioural therapy and medical treatment, including antidepressants on post-traumatic stress disorder and depression in traumatised refugees: pragmatic randomised controlled clinical trial. Br J Psychiatry 2016;208:252-9.
89. World Health Organization. Mental health gap action programme (mhGAP): close the gap, dare to care. Geneva:World Health Organization, 2002.
90. Rees S, Tol W, Mohammad M et al. A high-risk group of pregnant women with elevated levels of conflict-related trauma, intimate partner violence, symptoms of depression and other forms of mental distress in postconflict Timor-Leste. Transl Psychiatry 2016;6:e725.
91. United Nations High Commissioner for Refugees. Community-based protection and mental health & psychosocial support. Geneva: United Nations High Commissioner for Refugees (in press).
92. Mirghani Z. Healing through sharing: an outreach project with Iraqi refugee volunteers in Syria. Intervention 2013;11:321-9.
93. Ager A, Metzler J, Vojta M et al. Child friendly spaces: a systematic review of the current evidence base on outcomes and impact. Intervention 2013; 11:133-47. 138 World Psychiatry 16:2 - June 2017
94. Richters A, Dekker C, Scholte WC. Community based sociotherapy in Byumba, Rwanda. Intervention 2008;6:100-16.
95. Duhumurizanye Iwacu Rwanda. Community Based Sociotherapy Pilot project Kiziba-Nyabiheke refugee camps. Kigali: Duhumurizanye Iwacu Rwanda, 2015.
96. Scholte WF, Verduin F, Kamperman AM et al. The effect on mental health of a large scale psychosocial intervention for survivors of mass violence: a quasi-experimental study in Rwanda. PLoS One 2011;6:e21819.
97. Verduin F, Smid GE, Wind TR et al. In search of links between social capital, mental health and sociotherapy: a longitudinal study in Rwanda. Soc Sci Med 2014;121:1-9.
98. Van Ee E, Mooren T, Kleber R. Broken mirrors: shattered relationships within refugee families. In: Pat-Horenzcyk R, Brom D, Vogel JM (eds). Helping children cope with trauma, individual, family and community perspectives. New York: Routledge, 2014:146-62.
99. Weine S, Kulauzovic Y, Klebic A et al. Evaluating a multiple-family group access intervention for refugees with PTSD. J Marital Fam Ther 2008;34:149-64.
100. Batniji R, van Ommeren M, Saraceno B. Mental and social health in disasters: relating qualitative social science research and the Sphere standard. Soc Sci Med 2006;62:1853-64.
101. Inter-Agency Standing Committee. IASC guidelines on mental health and psychosocial support in emergency settings. Geneva: Inter-Agency Standing Committee, 2007.
102. World Health Organization, United Nations High Commissioner for Refugees. mhGAP Humanitarian Intervention Guide (mhGAP-HIG): clinical management of mental, neurological and substance use conditions in humanitarian emergencies. Geneva: World Health Organization, 2015.
103. World Health Organization, United Nations High Commissioner for Refugees. Assessment and management of conditions specifically related to stress. mhGAP Intervention GuideModule. Geneva: World Health Organization, 2013.
104. United Nations High Commissioner for Refugees. Operational guidance. Mental health & psychosocial support programming for refugee operations. Geneva: United Nations High Commissioner for Refugees, 2013.
105. Tol W, Barbui C, Galappatti A et al. Mental health and psychosocial support in humanitarian settings: linking practice and research. Lancet 2011; 378:1581-91.
106. Betancourt TS, Chambers DA. Optimizing an era of global mental health implementation science. JAMA Psychiatry 2016;73:99-100.
107. Murray L, Jordans M. Rethinking the service delivery system of psychological interventions in low and middle income countries. BMC Psychiatry 2016;16:234.