Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2017

Перевод: Пикиреня Л.Ю. (Минск), Пикиреня В. (Минск).
Редактура: к.м.н. Потанин С.С. (Москва)

Критерии ультра высокого риска (УВР) были разработаны с целью выявления людей с высоким  и актуальным в данный момент риском развития первого психотического эпизода в молодом возрасте1. Данные критерии широко используются на протяжении последних 20 лет и продемонстрировали свою валидность в отношении прогноза развития психотических расстройств во многих странах и различных условиях оказания помощи. Среди лиц с УВР вероятность развития психотического расстройства составляет 15–30 % на протяжении 12 мес и более 36% после 3-х лет наблюдения2. Эта «вероятность развития заболевания» в несколько сот раз выше, чем в общей популяции. Большинству людей, у которых развивается психический эпизод, устанавливается диагноз шизофрении или какого-либо расстройства шизофренического спектра. Выявление людей с УВР дает возможность предупреждения развития развернутого психотического расстройства, или, по крайней мере, снижения инвалидизации и пролонгации сроков возникновения первого психотического эпизода.
Лечение лиц с УВР преследует 2 цели: каккоррекцию имеющихся симптомов и проблем, так и снижение риска развития психического расстройства1. Интервенционные исследования в большинстве случаев используют в качестве основной оценки эффективности того или иного вмешательства «манифестацию психоза», тогда как имеющиеся симптомы, уровень функционирования и дистресса оценивается в качестве дополнительных критериев. В опубликованном недавно метаанализе была проведена оценка 10 рандомизированных исследований, касающихся влиянияна вероятность развития психозаантипсихотиков в низких дозах, когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), омега-3 жирных кислот и интегративного лечения, включающего семейную терапию, когнитивный тренинг, тренинг социальных навыков и КПТ. Данное исследование  показало, что любая интервенция значимо уменьшает риск развития первого приступа психоза как в течение 12 месяцев, так и на большем протяжении (2–4 года), хотя со временем эффективность уменьшается. Отмеченное снижение эффективности при длительном наблюдении указывает на то, что как минимум часть лиц с УВР остаются в зоне риска, а профилактические интервенции могут только отсрочить, но не предотвратить развитие психоза. Даже если это так, такого рода отсрочка может принести пользу, например, давая время для получения образования и поиска поддержки за пределами родительской семьи. Помимо этого, среди людей, у которых развился первый эпизод психоза после лечения на продромальной стадии, отмечались лучшие исходы терапии в сравнении с теми, кто не подвергался раннему вмешательству 4.
В последнее время несколько новых способов лечения лиц с УВР были изучены в пилотных исследованиях. В них были заложены более определенные критерии эффективности, основанные на предполагаемом механизме действия, а не на более общем уменьшении числа случаев перехода в психоз. К примеру, в небольшом исследовании лития утверждалось, что он обладает нейропротективным эффектом и изучалось время T2 релаксации в гиппокампе и использовалась протонная магнитно-резонансная спектроскопия для оценки гипотезы5. В двух небольших пилотных исследованиях изучалось действие глицина с оценкой исхода вмешательства по изменению симптомов и нейрокогнитивного функционирования6. Исследование биологической  обратной связи оценивало  тревожность и уровень стресса в качестве исхода терапии7, а при проведении исследования тренинга скорости обработки данных оценивалось увеличение скорости обработки и ее связи с социальным функционированием8. При исследовании семейной интервенции в качестве исхода лечения оценивались уровень заботы ухаживающего члена семьи, коммуникация в семье и уровень социального функционирования9. Все исследования продемонстрировали положительный результат или тенденцию к положительному результату, наметив направления для дальнейших исследований.
Вышеописанные подходы направлены на разработку интервенций, которые были бы больше привязаны к патофизиологии, лежащей в основе расстройств. Принимая во внимание неоднородность групп людей с УВР и наше понимание того, что неблагоприятные исходы болезни связаны, в том числе, с развитием или наличием устойчивых непсихотических расстройств и хронической социальной дисфункции, такое направление развития в этой области должно приветствоваться. Проблемой является то, что мы в недостаточной степени знаем какие именно факторы влияют на различие в исходах состояния, включая и лежащие в их основе биологических механизмы. Это означает, что мы не можем индивидуализировать процесс лечения. Таким образом, некоторые лица, находящиеся в зоне риска, получают не нужное им лечение, а другие подвергаются бесполезной для них интервенции, что приводит к задержке начала эффективного лечения. Поэтому существует необходимость изучения факторов, позволяющих предсказывать различные варианты развития и исходы. Целью является разделение людей с УВР на подгруппы в зависимости от лежащих в основе проблемы патологических процессов, и в соответствии с этим подбирать подходящее лечение.
Очевидно, что нам понадобится  также лучше разобраться с механизмом действия различного рода интервенций. В качестве примера можно привести выделение подгруппы лиц с УВР, имеющих высокий уровень оксидативного стресса с назначением им препарата, механизм действия которого заключается в снижении уровня оксидативного стресса. Например, N-ацетилцистеин (NAC) является антиоксидантом и может назначаться таким людям. В исследованиях необходимо будет  проанализировать как уменьшение уровня оксидативного стресса, так и его корреляцию с улучшением симптоматики и функционирования. Нам потребуется выяснить, действует ли NAC в группе людей с УВР путем снижения уровня оксидативного стресса, или же каким-либо  иным путем (например, оказывая противовоспалительное действие или через влияние на нейротрансмиттеры). Подобным образом, для некоторых лиц с УВР характерно наличие дисфункциональных метакогнитивных убеждений, что ведет к ошибочному восприятию событий, а также к сложностям при стрессовых ситуациях. Таким людям может помочь метакогнитивная терапия. Снижение уровня дисфункциональных метакогнитивных убеждений следует рассматривать в качестве оценки результата лечения, наряду с симптомами и дистрессом10. Для обоих представленных вариантов процент пациентов, у которых развился психотический эпизод, также остается релевантной оценкой исхода интервенции.
В настоящее время актуален вопрос о том, нужны ли для терапии лиц с УВР специализированные лечебные подразделения и, если это так, то где они должны находиться. Недавно в Англии была проведена масштабная реформа службы раннего вмешательства при психозе. Теперь все эти службы должны выявлять лиц с УВР (используется термин «состояние повышенного ментального риска») и обеспечивать их соответствующей помощью. Для пациентов, которые были выявлены таким образом, скорее всего, характерен высокий уровень проявления симптоматики, так как изначально они были обследованы на предмет уже текущего первого психотического эпизода. Они, возможно, будут в значительной степени схожи с пациентами, которые были выявлены таким же способом и собраны в первоначальную группу более двадцати лет назад1. Из этого вероятно следует, что частота перехода в психоз среди этой группы будет выше, чем в группах, собранных в результате обследования пациентов в менее специализированных уровнях медицинской помощи, таких как система подростковой медицинской помощи. В связи с этим, возможно, следует рекомендовать интеграцию системы помощи при УВР и службы раннего вмешательства при психозе, что может способствовать своевременному лечению.
С другой стороны, нам в настоящее время известно, что молодые люди с депрессивными или тревожными расстройствами часто испытывают симптомы, сходные с психотическими, и могут соответствовать критериям УВР. Для этих молодых людей, которым, скорее всего, будет оказана медицинская помощь в рамках общей практики или подростковой службы, лучшим выходом может быть оказание помощи в рамках специализированных отделений этих служб, таких, например, как Headspace в Австралии. В идеале нам следует стремиться узнать больше о различных подтипах индивидов с УВР и заботиться о них в зависимости от их потребностей, с учетом профиля риска и лежащей в основе патофизиологии.