Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2017

Перевод: Пикиреня Л.Ю. (Минск), Пикиреня В. (Минск)
Редактура: к.м.н. Федотов И.А. (Рязань)

Мы считаем, что лечение бреда преследования может быть более эффективным. Существующие сегодня психологические и фармакологические стандарты лечения такими не являются1,2. Имеет место немалое количество серьезных проблем, связанных с паранойей, однако, ее лечение оказывается хуже, чем, например, лечение тревожных расстройств. Изоляция, чувства безысходности и утраченных возможностей, которые испытывают пациенты с параноидным бредом, диктуют необходимость кардинального изменения результатов лечения.
Это клиническое направление начинает получать больше внимания. Появились новые подходы в понимании и лечении3-5. Ключевыми пунктами нашей стратегии для улучшения методов лечения бреда преследования являются три взаимосвязанных элемента: постоянное внимание на «нестыковках» бредовой теории; разработка четкой теоретической модели причинно-следственных операций, необходимых для вмешательства; а также методы и содержание лечебных процедур, вытекающие из нашего понимания контекста данного бреда. Целью было получение более высоких результатов в лечении пациентов с бредом преследования.
Наша стратегия в построении нового лечения заключается в целенаправленном воздействии каждой лечебной процедуры на отдельные, выделенные в нашей теоретической модели ключевые этиологические факторы, далее в демонстрации того, что каждая процедура является действенной в устранении бреда, и затем, в рассмотрении каждого индивидуального компонента для объединения их в целостную картину и создания программы под названием Feeling Safe (Чувство Защищенности) – которая может быть адаптирована для каждого пациента.
Бред преследования представляют собой состояние убежденности пациента в угрозе собственной безопасности, которое развивается с участием генетических и внешних факторов, поддерживается через некоторые психологические состояния, включая чрезмерную тревожность, неуверенность в себе, неустойчивость к тревожному аффекту (и другим внутренним несвойственным переживаниям), построение ложных умозаключений, и применение защитных стратегий6. Таким образом, основные клинические мероприятия направлены на следующие аспекты: во-первых, последовательное ограничение действия выше описанных факторов, далее – помощь пациентам в преодолении пугающих их ситуаций для того, чтобы те научились чувствовать себя в безопасности. Обучение чувству безопасности нейтрализует паранойю. Основным принципом научения является то, что путем преодоления своих страхов уменьшить степень тревожности можно эффективнее, чем при борьбе с внешней угрозой.
Характер, методы и содержание программы Feeling Safe, состоящей из 20 сеансов, основаны на теоретическом понимании, отзывах пациентов и нашем клиническом опыте7. Основные стартовые задачи лечения (которые были согласованы с пациентами) просты: чувствовать себя более защищённо, счастливо и вернуться к тому, чем всегда хотелось заниматься. Эти положительно сформулированные задачи лечения очень популярны среди пациентов. Они помогают улучшить сотрудничество и запускают механизм изменений, способствуя развитию чувства защищенности с самого начала. Сформулированные цели определяют последующие мероприятия. Мы уверенно заявляем, что на прошлое пациента не тратится много времени, если только решение о возвращении не принимает он сам.
Во-вторых, по нашему мнению, существует множество причинно-следственных связей, основываясь на которых разрабатываются последующие модели лечения, с учетом индивидуализации и интересов пациента. Краткая оценка сочетает в себе результаты клинических бесед и опросов, а также позволяет распознать среди пациентов причины, вызывающие у них появление проблем, и представить разработанную в связи с этим схему лечения. Далее пациенты сами выбирают варианты и последовательность лечебных мероприятий. Это дает возможность пациентам контролировать процесс лечения с самого начала.
В-третьих, выделение факторов влияния и рассмотрение каждого из них по отдельности, способствует разработке метода лечения, позволяющего справляться с затруднениями (чаще всего это связано с ощущениями безнадежности). Мы осознаем наличие сложностей с пациентами, и справиться с этим возможно путем рассмотрения одной конкретной проблемы, далее перехода к следующей, начиная с тех, что лучше поддаются решению. Это помогает уменьшить влияние поддерживающих факторов, а также повысить способность и уверенность пациентов при научении чувству безопасности в естественных условиях.
В-четвертых, на протяжении всей программы мы контролируем этиологический механизм, на который нацелен данный модуль, а также выполнение трех базовых задач лечения. Это дает возможность проследить и показать изменения у пациентов. При постоянном и частом наблюдении используются количественные показатели, и это является важным для быстрого распознавания случаев, нуждающихся в наибольшем обсуждении.
В-пятых, лечебные процедуры, вытекающие из этого систематического пошагового подхода, схожи с интервальной тренировкой: имеются «вспышки» активности и интенсивности, за которыми следуют периоды рефлексии и интеграции. Конечно же, в рамках данного подхода основная роль при лечении отводится нуждам и интересам пациента. Для внедрения данных стратегий в повседневную жизнь пациенту необходимо время. Между недельными сеансами предполагается наличие дополнительных контактов с доктором (например, телефонные звонки). Это работа с высокой интенсивностью.
В итоге, ясность модели, а также прочная доказательная база для каждого из пунктов программы делает процесс лечения оптимистичным, вселяя в пациентов надежду во время их «борьбы» (например, многие пациенты изначально не верят в выздоровление). Открытость, позволяющая получить точные ответы на все вопросы, подкрепленная экспертным мнением (которое является безошибочным), в совокупности с мониторированием прогресса и методикой сотрудничества и помогает вселить этот оптимизм в пациентов. Все написанные документы доступны и лечащему врачу и пациенту. Не существует дословных руководств для доктора. Терапевтические буклеты содержат основные инструкции и ключевые моменты лечебных процедур, но не являются полностью регламентированными. Креативность как доктора, так и пациента поощряется, способствуя включению в процесс лечения индивидуальных аспектов и эффективных стратегий, ведущих к переменам.
В настоящее время мы тестируем программу в рандомизированных контролируемых исследованиях8. Здесь следует оговориться, что данный подход не является эффективным для всех пациентов: наша цель на данном этапе восстановление хотя бы половины пациентов с бредом. Если это удастся, тогда будет решаться проблема с общей доступностью. Наша программа носит крайне персонализированный характер и направлена на расширение диапазона действия, однако, технологичность в данном процессе также может оказаться важной. Например, мы обнаружили, что при помощи погружения в виртуальную реальность можно также научить чувству безопасности. Мобильные приложения и интернет-программы также предлагают альтернативные взаимодействия9.
Новые методы лечения паранойи должны подвергнуться эмпирической проверке путем серьезных научных исследований. Различные методики лечения не следует рассматривать как отдельный класс, которому присущи свои собственные цели, способы проведения процедур и последующие результаты. Мы надеемся на то, что при оценке и разработке новых лечебных методик будет учитываться концепция специфичности, характерная для нашего подхода. В таком случае, путь к улучшению пациентов с хроническим бредом не будет казаться таким неопределенным.