Психиатрия Всемирная психиатрия
№02 2017

Перевод: Пальчикова Е.И. (Санкт-Петербург)                                                                                                                                                                                  
Редактура: к.м.н. Захарова Н.В. (Москва)

Использование критериев ультравысокого риска (КУВР) в определенной выборке обращавшихся за помощью – единственная возможность клинически повлиять на курс психоза, предотвращая его начало. Парадигма КУВР также может уменьшить длительность нелеченного психоза1 и представляет преимущества для пациентов с первым психотическим эпизодом2.
Ввиду таких возможностей, крайне интересно было бы использовать КУВР вне клинических испытаний, а для населения в целом.  Первое эпидемиологическое исследование, определяющее значимость КУВР среди не обращавшегося за помощью населения от 8 до 40 лет было опубликовано в этом журнале3. На основании структурированного интервью было определено, что только 1,3% населения удовлетворяют КУВР по SIPS (синдромы риска психоза)3. Лонгитюдные результаты у обследованных людей4, 143-х в группе с КУВР и 131 в контрольной, в среднем, за 2,5 года наблюдений показали 3 перехода в психоз в группе с КУВР (риск психоза = 2,09%) и ни одного в контрольной. 
Эти результаты очень интересны, поскольку они подкрепляют эпидемиологическую обоснованность парадигмы КУВР, хотя они, вероятно, недостаточно мощны (учитывая 0,001% риск в группе контроля – поправка на непрерывность и альфа = 0,05 итоговая правомочность составит всего 38%). Вне этих ограничений, обнаружение 2,09% риска психоза (за 2,5 года) у людей с КУВР  имеет решающее значение. Это разительно ниже, чем  пересчитанный на год двухгодичный 20% (95% CI: 17–25%)5 риск перехода в психоз в выборке с КУВР среди обращающихся за помощью, в которой часто были коморбидны аффективные расстройства и функциональные нарушения6. 
Такие находки говорят о том, что прогностическая точность КУВР напрямую зависит от выборки, к которой они применяются. Действительно, клинические случаи среди обращающихся за помощью людей, подвергавшихся оценке по КУВР характеризовались существенным предварительным риском психоза7 (до 15% за 38 месяцев8). Как продемонстрировано в предыдущем выпуске этого журнала9, использование оценки по КУВР связано с маленьким отношением правдоподобности положительного результата исследования - 1.82 в 38 месяцев и со скромной способностью регулировать психоз9. Поэтому, чтобы достигнуть некоторой прогностической точности клинической полезности среди людей с КУВР, необходимо применить их к выборке со значительным предварительным риском психоза. Например, недавнее исследование, опубликованное в этом журнале10, показало, что в основе синдрома делеции 22q11.2, соответствующего критериям КУВР, лежит существенный предварительный риск психоза, составляющий 27.3% вероятность психоза в течение 32 месяцев.
Эти соображения явно ограничивают практическую полезность КУВР за пределами клинических исследований, что недавно было признано Европейской Психиатрической Ассоциацией в рекомендации номер 4, где сказано, что оценка по КУВР должна применяться в случаях, если у пациентов уже есть проблемы с психическим здоровьем и они обращаются за помощью.
В то же время, потенциальные преимущества, которые дает парадигма КУВР говорят о том, что нужно продолжать исследовать возможности более широкого применения КУВР. Первым прагматическим подходом к оценке прогностической точности КУВР в нескольких сценариях могла бы быть метааналитическая номограмма Fagan, которую мы представили в предыдущем выпуске этого журнала9. Номограмма основана на внутренних свойствах оценки КУВР (таких как отношения правдоподобности положительного и отрицательного результата исследования7) и может быть применена к различным группам населения с имеющимся предтестовым риском психоза для послетестовой оценки риска психоза за 38 месяцев.
Важно, что наша номограмма теперь внешне ратифицирована. На деле, с помощью этой номограммы мы выявили невысокий послетестовый риск психоза (менее 5% за 38 месяцев) для населения в целом, что схоже с данными эпидемиологического исследования, приведенного выше4. Также мы обнаружили 26% риск психоза у пациентов имеющих делецию 22q11.29, который тоже соответствует реальным цифрам, приведенным в этом журнале10.
Таким образом, наша номограмма может обеспечить надежную оценку (95% CI) послетестового риска психоза у людей с КУВР с имеющимся предтестовым риском. Используя номограмму, исследователи могут моделировать ожидаемую прогностическую точность и оценить необходимый объем выборки для проверки их гипотезы.
Так как использование оценки по КУВР вне клинических исследований, вероятно, будет связано с низкой способностью прогнозирования, важно вычислить конкретную мощность этой оценки. Для этого второй прагматический подход мог бы влючать в себя последовательные методы тестирования11, например, при помощи SIPS у пациентов с предварительным риском психоза, как уже было продемонстрировано в журнале12. Последовательное тестирование традиционно используется в медицие для формирования выборки с риском, чтобы проводить на ней диагностические и прогностические тестирования.
Третий практический подход мог бы быть направлен на исследование факторов, которые модулируют предварительный риск психоза у выборки, которой предстоит оценка по КУВР. Недавно мы показали, что можно стратифицировать всех обращающихся за помощью, у кого оцениваются КУВР, используя простые социо-демографические и клинические переменные. Модель прогнозирования была внешне ратифицирована и может быть использована для того, чтобы оставить информацию о возможностях улучшения прогностической точности предикции психоза будущим исследованиям в этой области.